Comportamiento del tratamiento con antibióticos parenterales

Pensamiento

"La selección de un antibiótico no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica"

Joan-Ramón Laporte

Resumen

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, con el diseño de un estudio de utilización de medicamento cualitativo, del tipo prescripción – indicación. Con el propósito de caracterizar el tratamiento con antibióticos parenterales, en el Centro Médico de Diagnóstico Integral (CMDI) Mijagua, del Área de Salud Integral (ASIC) Corazón de Jesús del estado Barinas en el período comprendido Julio-Diciembre  del año 2008. Se revisaron todas las historias clínicas de los pacientes ingresados en la sala de observación y terapia que se les prescribieron antibióticos. El grupo de edades de 60 años y más aportó el 38.1%, y el sexo femenino ubicó el 58.3% de los enfermos. El 67.8% eran supuestamente sanos y las enfermedades de base asociadas fueron hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. Las IRA tuvieron mayor incidencia: neumonía comunitaria (29.8%), faringoamigdalitis agudas (19%) y bronconeumonía (14.3%). Por grupos terapéuticos se prescribieron en mayor cantidad las cefalosporinas y de ellas la ceftriaxona (43.1%). La calidad de la prescripción fue adecuada en cefazolina, amikacina, gentamicina, ciprofloxacino y penicilinas estando estas últimas subutilizadas, siendo inadecuado en ceftriaxona y cefotaxime. El intervalo de dosificación estuvo adecuado; excepto en ceftriaxona y ciprofloxacino, utilizados en varias ocasiones cada 8 horas y predominó la estadía menor de 5 días. Se utilizaron medidas de resumen para variables cualitativas (números absolutos y porcentajes). Se construyeron tablas de distribución de frecuencia de simple y doble entrada, en Excel  2007, que facilitaron el análisis y la interpretación de los datos.

Introducción

Las enfermedades infecciosas han causado la muerte de millones de seres humanos a lo largo de la historia de la humanidad. Con el descubrimiento de los antibióticos, esta realidad comenzó a ser modificada y en los años ochenta del siglo XX, podía hablarse de una victoria prácticamente total frente a las infecciones por microorganismos.
El origen de la palabra antibiótico proviene del griego anti que significa contra, y bios, vida. Los antibacterianos son sustancias naturales, sintéticas o semisintéticas, que a concentraciones bajas inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias; pero popularmente se les conoce a todos como antibióticos, aunque en realidad, estos son únicamente las sustancias producidas de forma natural por algunos microorganismos.1
La historia de los antibióticos comienza en 1928, cuando, Alexander Fleming, científico británico, descubre accidentalmente la penicilina, en el curso de sus investigaciones sobre la gripe. Fleming notó que un moho que contaminaba una de sus placas de cultivo había destruido la bacteria cultivada en ella. No obstante, transcurrieron diez años hasta que pudo ser concentrada y estudiada, gracias al trabajo de otros dos británicos el bioquímico Ernst Boris Chain y del patólogo Howard Walter Florey (barón Florey), así como de otros científicos.
Sin embargo, la utilización de compuestos orgánicos para el tratamiento de enfermedades infecciosas es conocida desde la antigüedad. El hombre utilizó indistintamente extractos de plantas, productos de la colmena y aún el hongo de algunos quesos en el tratamiento tópico de ciertas infecciones, entre otras sustancias naturales pero desconocía la base científica del beneficio de tal proceder. En el siglo XIX, el prestigioso científico francés Louis Pasteur descubrió que algunas bacterias saprófitas podían destruir gérmenes del ántrax. Justo al finalizar el siglo, en 1900, el bacteriólogo alemán Rudolf Von Emmerich aisló una sustancia que podía destruir los gérmenes del cólera y la difteria en un tubo de ensayo, pero fue incapaz de hacerlo en el tratamiento de las enfermedades.
Paul Erlich, físico y químico alemán, ensayó en los primeros años del siglo XX la síntesis de unos compuestos capaces de atacar de manera selectiva a los microorganismos infecciosos sin lesionar a los tejidos del huésped. Sus experiencias permitieron la creación del salvartán, en 1909, único tratamiento selectivo contra la sífilis hasta la popularización de la penicilina, años más tarde 2,3, además fue el primero en formular los principios de la toxicidad selectiva y en reconocer las relaciones químicas específicas entre los parásitos y los medicamentos, el desarrollo de la resistencia a los medicamentos en los parásitos y el papel de la terapéutica combinada para combatir dicho desarrollo.4

En 1939, el bacteriólogo norteamericano René Bubos aisló la tirotricina, el primer antibiótico utilizado en enfermedades humanas. Su uso fue exclusivamente tópico, debido a su toxicidad. En 1940, Florey y Chain utilizan por primera vez la penicilina en humanos. En 1944, Selmam Waksman, biólogo norteamericano, descubre junto a sus colaboradores, la eritromicina.
El comienzo real del tratamiento eficaz de infecciones por gérmenes gram negativos, por medio de los aminoglucósidos, fue la introducción de la kanamicina en 1957. Esa fecha también señaló el comienzo de la antibiótico terapia por "combinación" y las mezclas de aminoglucósidos con otros agentes resultaron tener un espectro amplio y potente para controlar infecciones en individuos inmunodeprimidos, con problemas infecciosos graves. También a finales del decenio de 1950 fue sintetizado en los laboratorios de investigación Rhône-Poulenc, de Francia, un grupo de compuestos nitroimidazólicos entre los que se destacó posteriormente el metronidazol.
A principios de 1970, durante el estudio sistemático de gran número de organismos de la tierra, en busca de inhibidores de la síntesis de peptidoglucano, se descubre el imipenem, primer miembro de una nueva clase de antibióticos de amplio espectro, los carbapenémicos. En 1978, Albert-Schonberg y colaboradores fueron los primeros en descubrir la estructura de la tienamicina. Con el decursar de los años y el posterior desarrollo de la ciencia se describieron las diferentes habilidades desarrolladas por cada uno de estos medicamentos para combatir las infecciones.
La acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes mecanismos de acción:

• Inhibición de la síntesis de la pared celular
  
• Inhibición de la síntesis de proteínas
  
• Inhibición del metabolismo bacteriano
  
• Inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico
  
• Alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular
  

Con cualquiera de estas acciones o con una combinación de ellas, el germen es incapaz de sobrevivir.2, 3
En el inicio de la antibioterapia, fueron las resistencias a microorganismos comunes lo que condicionó la investigación y el desarrollo de nuevos antimicrobianos, buscando una mayor actividad y espectro. Posteriormente, otros factores que influyeron en el desarrollo de nuevos antibióticos fueron la necesidad de ampliar el espectro por la emergencia de nuevos patógenos y la disminución de la toxicidad. Actualmente la introducción de nuevos antimicrobianos se basa también en propiedades farmacocinéticas más ventajosas y mejores.5
Desde entonces se han descubierto, comercializado y empleado una gran cantidad de principios activos dentro del grupo terapéutico de los antimicrobianos, y estos se consideran uno de los avances más relevantes que la investigación farmacológica ha aportado para mejorar la salud de la población6. Esta situación facilita el empleo de terapéutica anti infecciosa pero a su vez tiene consecuencias negativas como: la manifestación de confusión en el prescriptor, aparición y diseminación de microorganismos cada vez más resistentes; lo cual ha determinado muchos fracasos terapéuticos y la necesidad de utilizar drogas más tóxicas y costosas, capaces de producir graves consecuencias para la salud humana.7
Creemos que el grupo de los antibióticos debe ser objeto de un control especial, ya que es uno de los más importantes del arsenal terapéutico disponible. Desde los años setenta en EEUU, se comenzaron a realizar estudios de utilización de medicamentos (EUM) con antibióticos, encaminados a evaluar el consumo real de este grupo de fármacos. Los resultados de entonces mostraron que alrededor de un 20-25% de los pacientes ingresados recibían tratamiento antibiótico.8
En España se calcula que aproximadamente un 30% de los pacientes ingresados en un hospital son tratados con antibióticos y no siempre de forma correcta. Desde el punto de vista económico este grupo representa alrededor de una cuarta parte del gasto global de medicamentos de un hospital. Por otro lado su utilización inadecuada provoca un incremento en las resistencias bacterianas, de la que deriva una problemática específica que tiene importantes repercusiones clínicas y económicas.9De los países de la Unión Europea, España es el segundo con mayor consumo, detrás de Francia y muy alejada de otros países como Holanda o Dinamarca, que consumen una cuarta parte de lo que consume España 10.
En el Perú, los pocos estudios prospectivos realizados para evaluar las características de la prescripción hospitalaria de antimicrobianos indican, en la mayoría de los casos, que la prevalencia de prescripción de antimicrobianos en la población hospitalaria supera el 50%. 11
Los antibióticos constituyen un grupo denominado "problema", no sólo por los riesgos inherentes asociados a su uso, sino por el modo en que son prescritos y usados. Datos de Canadá, Suecia, Estados Unidos, Alemania y otros países, demuestran el uso irracional al que son sometidos estos fármacos. Sin embargo, estos fármacos deben ser objeto de vigilancia ya que su prescripción, en ocasiones, no es adecuada ni racional.12
Un tercio de las muertes que ocurren hoy en el mundo se debe a enfermedades infecciosas. La tuberculosis, el VIH/SIDA, la malaria, el cólera, la filariosis linfática, el dengue y el parasitismo intestinal se encuentran entre los principales flagelos que afectan a la humanidad en términos de morbilidad y mortalidad. De forma general, constituyen la primera causa de muerte en el mundo, tanto en adultos como en niños. En el año 2001, por ejemplo, cobraron 5,7 millones de vidas, la mayor parte de ellas en países en desarrollo y actualmente son responsables de 14,9 millones de muertes al año, con una tasa a nivel mundial de 221 x 100 000 habitantes. La mitad de estas muertes ocurren en el tercer mundo, donde se estima que 1 500 personas mueren por una enfermedad infecciosa solo en una hora, y de ellas, más de 700 son niños menores de 5 años de edad. Representan el 45 % de las muertes en los países pobres, y a nivel mundial, el 63 % de las muertes de niños entre 0 y 4 años de edad, así como el 48 % de las muertes prematuras (entre 0 y 44 años).13
La aparición de resistencias bacterianas es un proceso biológico evolutivo, natural e inevitable, según la teoría darviniana. En efecto, el incremento de las resistencias bacterianas, tanto de naturaleza intrínseca como adquirida, mediadas por diversos mecanismos (enzimáticos, modificación de dianas, alteraciones en la permeabilidad de la pared y bombas de flujo) es un hecho palpable en la actualidad. Se detectan fundamentalmente en el ámbito hospitalario, aunque cada vez son más habituales en la comunidad. La estrecha interrelación entre ambos medios permite la transmisión del uno al otro, pero en los últimos años se están describiendo microorganismos resistentes en la comunidad que parecen tener una codificación genética diferente a las observadas en el hospital. Dos buenos ejemplos son la resistencia a la meticilina de Staphylococcus aureus (SARM) y la producción de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA) por Escherichia coli, que no se ha detectado con otros microorganismos.
Las causas y epidemiología de las resistencias bacterianas no se conocen en profundidad. Independientemente de la facilidad que cada microorganismo tiene para disminuir su sensibilidad a los antibióticos, se han descrito numerosos factores influyentes, pero la evidencia científica indica que el consumo de antibióticos histórico y actual es el principal factor de riesgo para que los microorganismos desarrollen resistencias. De tal forma que el uso del cualquier antibiótico nuevo va a generar resistencias a sí mismo, aunque el impacto de cada familia de antimicrobianos no parece ser el mismo.14
En un estudio realizado en más de 400 unidades de cuidados intensivos en Norteamérica, las tasas de resistencia de Klebsiella spp. a las cefalosporinas de tercera generación se habían incrementado en más de seis veces en tres años, llegando a ser del 41 %; esto es incluso más altas que la del Enterobacter que llegaba al 40 %. La mayor parte de estas resistencias son debidas a la producción de b-lactamasas tipo I, las cuales están claramente relacionadas con la sobreutilización en la medicina primaria de cefalosporinas orales de tercera generación. En algunas ciudades americanas, la mayor incidencia de estas cepas multirresistentes se produce en las residencias geriátricas, donde es patente la sobreutilización de antibióticos orales.15
El uso indiscriminado de los medicamentos puede producir efectos desfavorables ocasionando consecuencias graves para los pacientes expuestos, además de determinar un incremento de los costos de salud. Un uso inadecuado puede plantear graves repercusiones sobre la modulación de la flora microbiana en el hospital, con un aumento de las resistencias microbianas y la aparición de sobreinfecciones. Por este motivo, las estrategias que permitan incidir sobre la calidad de la prescripción de este grupo de fármacos tienen un gran potencial terapéutico, y en definitiva, pueden aportar grandes beneficios al paciente.16
En Cuba no existen antecedentes de estudios multicéntricos de uso de antimicrobianos en hospitales, aspecto que fue incluido en un estudio de Prevalencia Nacional de Infecciones Nosocomiales en marzo de 2004, donde se evaluaron 4240 pacientes de los cuales 1746 recibieron antibióticoterapia, para una tasa de prevalencia de 41.2%. Donde las cefalosporinas fue el grupo de antimicrobianos más indicado en general, aunque en los servicios clínicos de adultos y maternidades, las penicilinas fueron los más prescritos. En este estudio se demostró que la frecuencia de uso de antimicrobianos en pacientes hospitalizados se encuentra en valores ligeramente superiores a los demostrados en hospitales españoles (36%) y turcos (30.6%) e inferiores a reportes de Grecia (51.4%), Brasil (55.4%) y China (77.8%).17
En Venezuela existen pocos estudios sobre este tema, aunque se ha encontrado que entre el 25 al 40% de los pacientes hospitalizados reciben antimicrobianos en algún momento, aumentando este porcentaje hasta un 80% en los pacientes graves ingresados en unidades de cuidados intensivos. Cerca del 50 % de los presupuestos de los hospitales se gasta en antimicrobianos y la prescripción de antibióticos es inadecuada en un alto porcentaje de los casos.18 Otro estudio incluye una alta prescripción de antibióticos, destacándose el uso de Ampicilina, Ampicilina-Sulbactán, Trimetropín, Sulfametoxazol, Cefazolina y Ciprofloxacino.19
En nuestro Estado Barinas en la bibliografía revisada no existen estudios precedentes que evalúen la prescripción de este grupo farmacológico, mucho menos en nuestra misión; sin embargo, en nuestras ASIC y principalmente en nuestros Centros Médicos de Diagnóstico Integral (CMDI) las enfermedades infecciosas ocupan estadísticamente un lugar importante ocasionando un gran número de ingresos en estos centros, lo que conlleva a un aumento del uso de antimicrobianos; lo cual, unido a la hipótesis de que en muchos casos la terapéutica antimicrobiana empírica no se realiza en correspondencia con las políticas terapéuticas establecidas, nos motivó a la realización de este estudio para evaluar el comportamiento de la prescripción de antimicrobianos en el CMDI de Mijagua I, identificar de estos los prescriptos con mayor frecuencia, así como determinar los diagnósticos que con mayor frecuencia la motivaron.

Marco teórico

Los Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM), son aquellos que forman parte de una disciplina de la Farmacología conocida como Farmacoepidemiología.16 Son estudios epidemiológicos descriptivos con los que se pretende determinar cuáles son los patrones, perfiles y otras características de la oferta, la prescripción, la dispensación, el consumo, el cumplimiento terapéutico y cualquier otra faceta relacionada con los medicamentos en una población determinada, con el objetivo de conseguir, mediante el análisis de los mismos, su uso racional.15
La OMS los definió como el estudio de la comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial en las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes. Aunque El grupo de expertos del Drug Utilization Rechearh Group (DURG) propone una definición menos general: "los trabajos de investigación sobre los aspectos cuantitativos y cualitativos de los determinantes del uso de medicamentos y de sus efectos, en pacientes específicos o en la población general". La utilización de medicamentos se considera un indicador sociosanitario, siendo los EUM la herramienta que nos permite su evaluación y posterior diseño de estrategias de intervención.
La realización de los EUM se hace mediante alguno de los diseños y tipos de estudios que utiliza la epidemiología. Los primeros EUM realizados fueron de tipo cuantitativo, generaron la necesidad de estandarizar la metodología con objeto de hacer estudios comparativos entre profesionales, áreas, regiones o países. Esto obligó a definir la forma de denominar e identificar los fármacos, utilizar una clasificación común y proponer unidades susceptibles de comparación. Así, los expertos del DURG de la OMS adoptaron la DCI (Denominación Común Internacional), la clasificación ATC (Anatomical Therapeutic Chemical- Anatómica Terapéutica Química) y la DDD (Defined Daily Dose-Dosis Diaria Definida) en los EUM ; WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology se encarga de la revisión, actualización y publicación a nivel internacional de la clasificación ATC y de las DDD. Para comparaciones internas dentro de un país y cuando se trata de medicamentos con DDD no establecida se han utilizado otras unidades.
El proceso de evaluación de cualquier medicamento incluye tres pasos complementarios:
1.-La evaluación de los beneficios de los medicamentos, por ejemplo la evaluación cuantitativa y cualitativa de su eficacia.
2.- El estudio del riesgo de los medicamentos, tanto en estudios controlados como en condiciones normales de cuidado, y
3.- La evaluación del impacto de los tratamientos en la historia natural de la enfermedad y en la sociedad. 20
Cuando se va a seleccionar un antibiótico, han de tenerse en cuenta diferentes factores que tendrán una influencia directa en su capacidad para ser eficaz.
Criterios para la elección de un antibiótico: al escoger un antibiótico que se ha de utilizar en un régimen terapéutico determinado, han de tenerse en cuenta la edad del enfermo, el cuadro clínico que presenta, el sitio de la infección, su estado inmunitario, entre otros factores y la prevalencia de resistencia local.

• Una persona anciana puede presentar una disminución de la función renal, que haría necesaria la prohibición de algunos medicamentos y el cálculo adecuado de la dosis a utilizar de otros, especialmente aquellos que tienen una excreción principalmente renal. Lo mismo sucederá en pacientes de cualquier edad portadores de una insuficiencia renal crónica.
  
• Debido a su toxicidad en las primeras edades de la vida, las dosis de los antibióticos han de ser cuidadosamente calculadas teniendo en cuenta el peso del niño.
  
• El cuadro clínico específico que presente el enfermo es clave para la selección del antibiótico, pues la experiencia indica la mejor selección según el germen que con más frecuencia produce dicho cuadro.
  
• El sitio de la infección es importante porque el antibiótico escogido debe de llegar a él para poder actuar.
  
• El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar y vencer la infección que una persona sana bien nutrida. El déficit inmunitario es frecuente en los ancianos, en los bebedores, en los que utilizan asiduamente drogas, esteroides. Es clave en los portadores y enfermos de SIDA. En todos ellos se requieren dosis mayores y con frecuencia, la utilización de combinaciones de antibióticos.
  

Factores que influyen en el uso irracional de los antibióticos:

• Escasos medios diagnósticos.
  
• Poco acceso a información médica o información médica inadecuada.
  
• Calidad de dispensación.
  
• Dificultades en el abastecimiento.
  
• Pacientes ya tratados.
  
• Información al paciente.
  
• Supersticiones y preferencias.
  
• Insuficiente formación terapéutica en pre y post grado.
  
• Divulgación e información farmacológica de laboratorios fabricantes.
  

Medidas simples para combatir el uso irracional:

• Formación inicial adecuada y reciclaje sistemático
  
• Mejoramiento de la oferta de antibióticos
  
• Mejoramiento del suministro y distribución
  
• Uso del mapa microbiológico
  
• Confección de protocolos de trabajo.2, 3
  

Como respuesta al uso irracional de los medicamentos los profesionales de la salud incrementan su vigilancia realizando estudios en función de esta problemática.
En general, los Estudios de Utilización de Medicamentos pueden clasificarse en función del tipo de pregunta a la que responden. A grandes rasgos, hay EUM cuantitativos (analizan aspectos numéricos en relación con la utilización de los medicamentos y EUM cualitativos (analizan aspectos relacionados con la calidad de esta utilización); sin embargo, muchos EUM contemplan aspectos cuantitativos y cualitativos a la vez.
En función de la manera cómo se aborda el problema del medicamento, se distinguen:

• Estudios de la oferta y del consumo: Describen los medicamentos que se utilizan y en qué cantidad.
  
• Estudios prescripción-indicación: Describen las indicaciones en las que se utiliza un determinado fármaco o grupo de fármacos.
  
• Estudios indicación-prescripción: Describen los fármacos utilizados en una determinada indicación o grupo de indicaciones.
  
• Estudios sobre la pauta terapéutica (o esquema terapéutico): Describen las características de utilización práctica de los medicamentos (dosis, duración del tratamiento, cumplimiento de la pauta, monitorización del tratamiento, etc.
  
• Estudios de factores que condicionan los hábitos de utilización (prescripción, dispensación, automedicación, etc: Describen características de los prescriptores, de los dispensadores, de los pacientes o de otros elementos vinculados con los medicamentos y su relación con los hábitos de utilización de los mismos.
  
• Estudios de consecuencias prácticas de la utilización: Describen beneficios, efectos indeseados o costos reales del tratamiento farmacológico; también pueden describir su relación con las características de la utilización de los medicamentos.21, 22, 23
  

 Definición del uso racional de medicamentos: Los pacientes reciben la medicación ajustada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad". (OMS, 1985).
El problema del uso irracional o no racional es la utilización de medicamentos de un modo no acorde con la definición anterior de uso racional. En todo el mundo, más del 50 % de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o se venden de forma inadecuada. Al mismo tiempo, alrededor de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales y el 50 % de los pacientes los toman de forma incorrecta.
Los siguientes son algunos tipos frecuentes de uso irracional de medicamentos:

• Uso de demasiadas medicinas por paciente (polifarmacia).
  
• Uso inadecuado de medicamentos antimicrobianos, a menudo en dosis incorrectas para infecciones no bacterianas.
  
• Uso excesivo de inyecciones en casos en los que serían más adecuadas formulaciones orales.
  
• Recetado no acorde con las directrices clínicas.
  
• Automedicación inadecuada, a menudo con medicinas que requieren receta médica.24
  

Los antimicrobianos son un grupo de fármacos de amplia utilización en el medio hospitalario y generan un coste elevado. La prevalencia de la prescripción alcanza el 34,64%. Por otro lado, se estima que el coste de este grupo puede llegar a superar el 30% del coste total de medicamentos en el medio hospitalario.
Esto unido a las repercusiones que puede plantear un uso inadecuado sobre la modulación de la flora microbiana en el hospital, con un aumento de las resistencias microbianas, y la generación de sobreinfecciones entre otros efectos, justifica sobradamente el interés de seleccionar este grupo de fármacos para la realización de estudios de utilización de medicamentos.25
A continuación haremos referencia de algunos aspectos relacionados con los antibióticos que serán objeto de este estudio.

• CEFALOSPORINAS.
  

Formas de presentación: disponibles en nuestro cuadro básico Cefalexina: Cápsulas de 500 mg. Suspensión oral 125 mg/5ml. Cefazolina: Bulbo de 1g Cefotaxima: Bulbo de 1g. Ceftriaxona: Bulbo de 1g. Constituyen un numeroso grupo de antibióticos que pertenecen a la familia de los betalactámicos, los que reúnen ciertas características que los destacan: ser altamente activos, con amplio espectro de acción, de fácil administración y escasa toxicidad, se clasifican clásicamente en "generaciones", en base al espectro de actividad para gérmenes grampositivos y gramnegativos.

Las de primera generación son para administración oral y parenteral. Las orales son llamadas fenilglicinas o derivados hidroxifenilglicinas que incluyen la cefalexina, cefadroxilo y cefradina; entre las parenterales se cuenta con la cefalotina, cefazolina, cefradina (administración oral también) y cefapirina. Este grupo de antibacterianos incluye sustitutos de la penicilina G que son resistentes a las penicilinasas de los Staphylococcus, por tanto tienen una buena actividad contra bacterias aerobias gram-positivas (con excepción de Enterococos, Staphylococcus resistentes a la meticilina, Staphylococcus epidermidis y pneumococos resistentes a penicilina), y algunos organismos gram-negativos adquiridos en la comunidad (P. mirabilis, E. coli, Klebsiella pneumoniae y Moraxella catarrhalis).
Las de segunda generación ofrecen una cobertura mayor frente a los bacilos gramnegativos que las de primera generación. Todas estas cefalosporinas tienen actividad contra la mayoría de los microorganismos destruidos por agentes de la primera generación, pero su cobertura es más extensa ya que incrementan su actividad contra microorganismos gram-negativos, pero al no contar con las parenterales en nuestro cuadro básico, no nos referiremos a las mismas.
Las de tercera generación suelen resultar más eficaces in vitro frente a los bacilos gramnegativos y frente a los cocos grampositivos (excepto S. Aureus) que los fármacos de primera y segunda generaciones. Las cefalosporinas de tercera generación son el tratamiento de elección en la meningitis por bacilos gramnegativos y se utilizan también para combatir otras infecciones por bacilos gramnegativos. Todo este grupo de tercera generación son extremadamente activas contra la mayoría de las bacterias gram negativas (excepto Enterobacter y Citrobacter) incluyendo las mencionadas anteriormente, es decir, las Enterobacteriaceae y otros organismos entéricos y Serratia marcescens, y también contra bacterias productoras de Beta-lactamasas. La ceftazidime y el cefoperazone son activas contra Pseudomonas aeruginosa, pero son menos activas que otros agentes de tercera generación contra cocos gram positivos. Estos antibióticos no están indicados en la profilaxis quirúrgica de rutina. Al igual que en los grupos anteriores hay parenterales y orales. Cefixime, cefdinir, cefpodoxima proxetil y ceftibuten son las orales y cefoperazone, ceftazidime, moxalactam, cefotaxime, ceftizoxime, cefmenoxime y ceftriaxone son parenterales. Las últimas cinco son aminotiazolil-iminometoxi-cefalosporinas.
Las de cuarta generación de incluyen el cefepime y el cefpirone ambas de administración parenteral tienen un extenso espectro de acción comparadas con las de tercera generación y tienen una gran estabilidad contra Beta-lactamasas, pero igualmente que las de segunda no contamos con ella por tanto no nos referiremos a las mismas.
Farmacocinética: En cuanto a las vías de administración, la absorción por vía digestiva, la vida media y pasaje por la barrera meníngea, hay grandes diferencias entre las distintas cefalosporinas. Las de administración oral son rápidamente absorbidas en el tracto gastrointestinal.
Difunden y penetran bien en los tejidos y fluidos corporales, aunque ninguna de las cefalosporinas de 1ª generación o de uso oral alcanzan niveles terapéuticos en LCR. De las de 2ª generación sólo cefuroxime llega a esos niveles, aunque es menos eficaz que ceftriaxona o cefotaxime para el tratamiento de meningitis. Ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidima y ceftizoxima penetran bien las meninges inflamadas, alcanzando niveles terapéuticos.
La mayoría de cefalosporinas tienen una corta vida media por lo que deben ser administradas cada 6 u 8 horas. Cefazolina tiene una vida media mayor. Ceftriaxona es la cefalosporina de mayor vida media por lo que puede ser administrada en dosis diaria única.
La mayoría de las cefalosporinas se excretan incambiadas por vía urinaria, aunque 15 a 20% lo hacen bajo forma metabolizada e inactiva. No así ceftriaxona y cefotaxime. Ceftriaxona tiene una doble vía de eliminación: 60% renal y 40% hepática. Cefotaxime y cefapirin, a diferencia de otras cefalosporinas, son metabolizadas por desacetilación hepática dando origen a metabolitos activos e inactivos. Como los metabolitos activos de cefotaxime tienen una vida media alargada, este antibiótico puede administrarse con menor frecuencia que lo sugerido en relación a su vida media (dos veces diarias en infecciones mediana o moderadamente severas).
Las dosis de ceftazidima, cefotaxima y ceftizoxima deben ser ajustadas en casos de insuficiencia renal moderada o severa. En cambio ceftriaxona y cefoperazone requieren modificaciones de las dosis en casos de falla renal y hepática asociadas.
Indicaciones: Meningoencefalitis aguda supurada causada por (S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae) Ceftriaxona 2 g. i.v. c/12 h, o Cefotaxima 2 g. i.v. c/6h, durante 7 a 12 dias.
Endocarditis infecciosa, si se sospecha S. viridans, S. bovis o Enterococcus faecalis, el plan empírico de elección es penicilina G cristalina + gentamicina. Ceftriaxona o cefotaxime son antibióticos de alternativa para las 2 primeras etiologías. Si la sospecha es de gérmenes del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardobacterium, Eikennella, Kingella) la elección es ceftriaxona 2g. i.v. c/24 h.
Neumonía aguda comunitaria (NAC): Según guías internacionales del American Thoracic Society (ATS):
a) NAC leve a moderada, con sospecha de ser bacteriana, sin criterios de internación, en fumador o no, sin comorbilidad o comorbilidad leve y estable. De elección penicilinas oral o parenteral, pero las cefalosporinas de 1a generación son muy útiles, excepto en infecciones severas por Haemophilus Influenzae y Klebsiella Pneumoniae; aunque esta última es sensible in vitro es preferible usar cefalosporinas de generaciones más recientes, debido a que tienen una actividad superior frente a ellas.
b) Si el paciente procede de Casa de Salud, es alcoholista, diabético, fumador o si la NAC tiene criterio de internación por su severidad, aumenta el riesgo de que la infección sea por bacilos gram negativos aerobios. Entre los planes opcionales hay que considerar una cefalosporina de 2ª o de 3ª generación no antipseudomonas. c) NAC con criterio de gravedad o neumopatías intrahospitalarias (NAH). Una de las opciones terapéuticas incluye una cefalosporina de 3a generación con actividad antipseudomona, especialmente el ceftazidime.
Infecciones respiratorias altas: Fallas en el tratamiento con penicilina o recurrencias de faringitis estreptocócicas, sinusitis, otitis media aguda, bronquitis aguda bacteriana o exacerbación de bronquitis crónica. Cefalosporina de 2ª generación o de 3ª generación en EPOC grave o si se aísla germen gram negativo de mayor resistencia.
Infección urinaria por gérmenes sensibles. Cefazolina es sumamente eficaz en el tratamiento de la sepsis urinaria al inhibir a la Escherichia Coli; Proteus Mirabilis y Klebsiella Pneumoniae. Especialmente indicada en la embarazada la que no puede recibir quinolonas y los aminoglucósidos son tóxicos para el feto.
Infecciones abdomino-pélvicas. Cefalosporinas de 3ª generación + metronidazol, es una de las opciones terapéuticas empíricas.
Enfermedades de transmisión sexual: Gonococia. Ceftriaxona 125 a 250 mg. i.m. en dosis única.
Infecciones de piel y partes blandas, en impétigo, ántrax, celulitis médica no grave, casos seleccionados de foliculitis o forúnculo, las cefalosporinas de 1ª generación son de elección por los gérmenes más frecuentemente involucrados ( S. aureus comunitario meticilinosensible y Streptococcus pyogenes). En el caso de celulitis grave con necrosis, que requiere tratamiento médico-quirúrgico, puede indicarse una cefalosporina de 3ª generación, asociada a otros antibióticos (metronidazol, aminoglucósidos, fluoroquinolona).
Profilaxis quirúrgica, cefazolina y otras cefalosporinas de 1ª generación son recomendadas para profilaxis en la mayoría de cirugías: ginecológica, ortopédica, cardiotorácica, gastrointestinal.26, 27, 28, 29

• AMINOCLUCÓSIDOS
  

Formas de presentación: disponibles en nuestro cuadro básico
Amikacina Sulfato: Bulbo 500 mg
Gentamicina Sulfato: Ampolletas 10 y 40 mg/ml
Los aminoglucósidos son muy activos frente a bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y algunos otros no fermentadores nosocomiales. Gentamicina, y Amikacina generalmente tienen una actividad similar frente a enterobacterias y Pseudomonas; gentamicina es más activa contra algunas especies de Serratia.
Su actividad es menor frente a bacterias grampositivas como algunas cepas de Staphylococcus. Habiendo otros antibióticos más activos y menos tóxicos no está indicado usar aminoglucósidos en monoterapia contra este germen, pero sí asociado por su actividad sinérgica. Staphylococcus spp. resistentes a meticilina también lo es a los aminoglucósidos. S. pneumoniae y S. pyogenes son resistentes. La asociación de penicilina o ampicilina + gentamicina tiene efecto sinérgico y es útil en infecciones por Enterococcus. Lo mismo puede decirse de la asociación ampicilina + gentamicina frente a Listeria monocytogenes. No tienen actividad frente a anaerobios. Amikacina es activa frente a Mycobacterium tuberculosis, además es activa frente a micobacterias atípicas.
Farmacocinética: Amikacina: La absorción por vía intramuscular es completa y rápida.  La vida media del fármaco es de alrededor de dos horas. Se encuentran altas concentraciones en corteza renal, perilinfa y endolinfa pudiendo ser esto la causa de los efectos indeseables en riñón y oído.  Las cifras en el líquido cefalorraquídeo de infantes corresponden al 10% de las del suero y llegan al 50% cuando las meninges se inflaman.  La unión a proteínas plasmáticas va de 0% a 15%, y la filtración glomerular constituye el principal mecanismo de eliminación, siendo importante ajustar las dosis en pacientes con alteraciones de la función renal. El 91% del fármaco administrado por vía intramuscular se encuentran en la orina luego de ocho horas y el 84% de la dosis intravenosa en el transcurso de las primeras nueve horas.
Gentamicina: La absorción por vía gastrointestinal es pobre y se elimina en su totalidad por las heces, luego de su administración intramuscular se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas, en 30 a 90 minutos.  Cuando se administra por vía IV, después de un corto período, alcanza concentraciones plasmáticas similares a las obtenidas después de la administración IM. En LCR llega al 20% de la concentración plasmática, únicamente cuando las meninges están inflamadas. En las secreciones, la concentración es moderada, mientras que en el líquido pleural y sinovial logra concentraciones del 50% al 90%, la eliminación se realiza por los riñones y la vida media de es de dos a tres horas pero puede llegar a 24 o 48 horas, en pacientes con alteraciones renales.
Indicaciones: Amikacina: Infecciones serias de aparato respiratorio, sistema nervioso central (meningitis), aparato osteomuscular, piel, tracto urinario, intra abdominales (peritonitis) y pacientes con quemaduras e infecciones post operatorias (cirugía vascular) causadas por: especies de Proteus indol positivo y negativo, Escherichia coli, especies de Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter (Mima-Herellea).
Septicemia incluyendo sepsis neonatal
Terapia inicial ante el conocimiento o sospecha de infección por estafilococo o bacterias Gram negativas.
En las infecciones mixtas causadas por estafilococos sensibles y bacterias Gram negativas.
En infecciones por especies susceptibles de Staphylococcus en pacientes alérgicos a antibacterianos menos tóxicos.
Gentamicina: Infecciones intrahospitalarias severas causadas por enterobacterias o P. aeruginosa, en instituciones donde el nivel de resistencia es bajo, Infección de las vías urinarias, neumonías, meningitis, peritonitis, infecciones por organismos Gram positivos, sepsis, infecciones focalizadas. Asociada a betalactámicos o glucopéptidos se indican para tratar las endocarditis infecciosas por S. viridans o Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp.
Para tratar la brucelosis se le asocia a tetraciclinas. Para infecciones por Lysteria monocitogenes se asocia a ampicilina.29, 30, 31, 32

• CIPROFLOXACINO
  

Formas de presentación: Tableta 250 mg, Bulbo 200 mg x 100 mL.

Farmacocinética: Alrededor del 70 % es absorbida después de la administración oral. Alimentos retardan la tasa de absorción, pero no la magnitud. Los niveles pico en sangre/suero ocurren dentro de 1 a 2 horas después de la dosis oral. Unión a proteínas plasmáticas: 20 a 40 %. Los niveles en el líquido cefalorraquídeo son alrededor del 10 % de los niveles en plasma. El metabolismo es probablemente hepático. Las excreciones principalmente renales, el tiempo de vida media es alrededor de 4 horas en adultos con función renal normal.33
Indicaciones: Alternativa en las infecciones moderadas por bacterias gramnegativas susceptibles, principalmente adquiridas en el hospital, resistentes a otros antimicrobianos. Infecciones urinarias por E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Providencia, Serratia, Citrobacter, Estafilococo saprofítico y Enterococcus fecalis. Prostatitis por E. Coli y Proteus mirabilis. Infecciones respiratorias altas o bajas ocasionadas por Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarralis. Infecciones intraabdominales complicadas por E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroide fragilis. Infecciones de piel y osteomioarticulares por gérmenes sensibles. Infecciones gastrointestinales por E. coli enterotoxigénica, Shigella, Campylobacter jejuni. Fiebre tifoidea multirresistente. Gonorrea no complicada. Chancroide. Profilaxis de la meningitis por meningococo. No posee una actividad confiable contra cocos grampositivos (estreptococo, incluyendo enterococo y cepas de estafilococo), Chlamydia y Mycoplasma, es nula contra anaerobios y Treponema pallidum.34

• PENICILINAS
  

Formas de presentación: Disponibles en nuestro cuadro básico
Naturales: Penicilina G sódica (cristalina): Bulbo 1 000 000 U, Penicilina G procaínica (rapilenta): Bulbo 1000 000 U (200 000 U de cristalina y 800 000 de procaínica)
Semisintéticas: Amoxicilina: Cápsula 500 mg, Suspención oral 125 mg/5 ml (aminopenicilina), Oxacilina: Cápsula 250 mg (p. isoxazólica)
Son antibióticos betalactámicos, las naturales son sensibles a cocos gram positivos y negativos. S. pyógenes, S. millerii, la mayor parte de S. pneumonieae. Frente a enterococos es bacteriostático. Los estafilococos son resistentes >90%. Son sensibles los clostridios, B. anthracis, L. monocitogenes, Actinomyces propionibacterium, N. meningitidis, N gonorrhoeae, las espiroquetas (T. pallidum, leptospiras y Borrellias). P. multocida, B. pertussis. Son resistentes las enterobacterias, B. frágilis, Rickettsia, micoplasma y nocardias.
Aminopenicilinas e Isoxazólica: No son objetivo de nuestro estudio.
Farmacocinética: Es muy variada, ya que las modificaciones moleculares les confieren ciertas particularidades dependientes de su grupo; más a modo general tienen escaso volumen de distribución, su eliminación es predominantemente renal asociada a un parcial metabolismo hepático. Las naturales se caracterizan por su gran inestabilidad al medio ácido por lo que no se recomiendan por vía oral. La sódica tienen una biodisponibilidad de un 20%, vida media de 30 minutos, fijación protéica del 60%; mientras que la procaínica tiene menor biodisponibilidad, igual fijación protéica pero mayor vida media de hasta 6 horas.
Indicaciones: Las penicilinas naturales mantienen hasta la actualidad su indicación en infecciones causadas por estafilococos sensibles a penicilina, estreptococo beta hemolítico, neumococos, neiserias y anaerobios sensibles. Gangrena gaseosa, endocarditis, neumonía necrosante y de la comunidad, tétanos, ántrax, difteria, leptospirosis, actinomicosis, botulismo y sífilis del SNC. Además de faringitis y erisipela.35

• Tratamiento de la amigdalitis aguda.

Penicilina: han sido el grupo de elección prioritario, manteniéndose este criterio invariable a lo largo de años y todavía sigue siendo el más utilizado. Pero en el momento actual este criterio ha cambiado, desarrollándose una tendencia preocupante hacia su falta de eficacia.
El resurgimiento de las complicaciones graves de la infección estreptocócica plantea la necesidad de conseguir una erradicación bacteriológica. Tras el tratamiento con penicilina, el índice de fracasos microbiológicos, es decir, pacientes que tras el tratamiento son portadores sintomáticos, ha ido aumentando, cifrándose con respecto al Estreptococo beta-hemolítico en hasta un 25-30 %, esto aún habiendo utilizado dosis y tiempos de tratamiento correctos. Este índice de fracasos se eleva, al valorar la curación clínica, hasta casi el 60 %. Esta falta de eficacia es además responsable de la aparición de un mayor número de recidivas infecciosas en los pacientes tratados con penicilina que en los tratados con otros antibióticos.
Por todo esto, en áreas donde las tasas de resistencia son elevadas  (España y Francia) y en pacientes propensos a infecciones recidivantes, deben de considerarse otras alternativas antibióticas a la penicilina.
Se han apuntado diversas causas del fracaso microbiológico de la penicilina frente a estreptococo pyogenes:
-    Insuficientes concentraciones de penicilina en el foco de infección, que puede deberse a incumplimiento terapéutico, déficit de absorción intestinal y poca penetración en el tejido amigdalar.
-    Acción de las betalactamasas, degradan la penicilina en el foco infeccioso impidiendo que ésta haga su efecto. Estas enzimas son producidas por diversos gérmenes de la flora orofaríngea autóctona, denominados patógenos indirectos, como la P melanogénica, S. Aureus, H. Influenzae o N. Catarrhalis, y que protegen así a otros gérmenes como el Estreptococo beta-hemolítico A, de la acción de la penicilina. El uso de penicilina incrementa las especies productoras de betalactamasas, las cuales son responsables de recaídas tempranas y facilitan las recurrencias de las infecciones contribuyendo así a que cada día sean más frecuentes los fracasos terapéuticos con penicilina.
-    La administración repetida de penicilinas u otros betalactámicos, produce una selección de cepas productoras de betalactamasas y una destrucción de parte de la flora protectora normal de la faringe. Así se ha comprobado que la penicilina tiene una gran capacidad de destruir cepas de estreptococos alfa-hemolíticos que son protectores frente a la invasión de beta-hemolíticos.
-    Existencia de cepas de Estreptococos tolerantes a la penicilina.
-    Tratamiento con penicilina de fiebre reumática producidas por otros gérmenes distintos del estreptococo y a los que ella no es sensible, o bien existencia de cepas estreptocócicas muy virulentas.
-    Tratamiento en pacientes con déficit inmunológicos.  
Dosis a utilizar:
_ Oral: es preferible a la intramuscular por no ser dolorosa y conllevar menor riesgo de anafilaxias, mientras que la eficacia clínica y bacteriológica es similar para ambas vías.
Penicilina V oral: 95% de efectividad con respecto a la intramuscular. 125 mg = 200.000 U.I. Se ha de administrar durante 10 días. 100.000U.I./Kg/ día en niños y    3.000.000 U.I./ día en adultos.  
_ Inyectable: Penicilina G, 400.000 a 1.000.000 U.I. diarias durante 10 días, poniendo luego un inyectable de penicilina benzatinica, cuando se quiera hacer profilaxis de fiebre reumática a dosis de: 600.000 U.I. en niños con menos de 30 Kg. y 1.200.000 U.I. en niños con más de 30 Kg. y adultos.
La ventaja que presenta la vía intramuscular es que asegura mejor que la oral el cumplimiento del tratamiento.  
Amoxicillina: ofrece algunas ventajas sobre la penicilina ya que tiene mejor biodisponibilidad siendo más apropiada para el uso oral, alcanza mayor concentración sérica por unirse en menor proporción a  las proteínas plasmáticas y su vida media es más prolongada.
Dosis: 15 mg/ Kg/ cada 8 horas durante siete días, y hasta diez días en casos recurrentes.  
Amoxicilina + clavulánico + sulbactán: con la asociación de uno de estos dos fármacos a la amoxicilina se consigue soslayar el problema de las resistencias planteado por las betalactamasas, presentando además un espectro de acción que engloba a la gran mayoría de los microorganismos integrantes de la flora faríngea aerobia y anaerobia. La relación eficacia/precio es muy buena. Se aconseja su uso cuando se pretende erradicar el estado de portador faríngeo de estreptococo y evitar la recidiva de la infección.  
Cefalosporinas: Constituye el grupo con mayor eficacia, tanto clínica como bacteriológica, y que mejor se ajusta a las condiciones exigidas por presentar una gran biodisponibilidad frente a betalactamasas o cefalosporinasas y una buena tolerancia.
No estarían indicadas las de primera ni las de tercera generación. Las de primera al poder ser inhibidas por betalactamasas y las de tercera deben de reservarse para otras situaciones, por el impacto negativo que tienen sobre la flora entérica y por su excesivo espectro con el consiguiente peligro de resistencias. En algunos casos poseen baja actividad sobre grampositivos, como es el caso de la cefixima. La cefuroxime axetilo ha presentado buenos resultados terapéuticos en diversos ensayos.
Dosis: cefuroxime axetilo, 250 mg/ 12 h. (20 mg/ kg), durante 10 días.
Como el restos de los betalactámicos han de administrarse durante 10 días, pues sólo así se consigue una erradicación bacteriana satisfactoria, si se administran durante menos días las posibilidades de erradicación bacteriana son menores, pudiendo dejar el estado de portador sano.  
Macrólidos: Existe la costumbre de utilizarlos sólo cuando el paciente es alérgico a betalactámicos, si bien cumplen con muchos de los criterios exigidos. En los pacientes alérgicos a penicilina también se han utilizado sulfamidas y tetraciclinas.
Se caracterizan por:
-    Presentar un definido tropismo por el tejido respiratorio y linfoide, consiguiendo mayor concentración antibiótica en el tejido que en el suero. Cuando se trata de combatir microorganismos intrabacterianos su administración adquiere más interés.
-    Son resistentes a betalactamasas, pudiéndoles reprochar su resistencia a algunas cepas de H influenzae y S. Pyógenes en diversas partes del mundo.
-    Los gérmenes grampositivos producen una enzima que cataliza la metilación de los residuos de adenosamina en sus ribosomas. Este mecanismo es el responsable de la aparición de resistencias de este grupo bacteriano frente a macrólidos, ya que estos son incapaces de inhibir los ribosomas metilazos. La duración del tratamiento con algunos macrólidos ha de ser igualmente de 10 días si se quiere ser efectivo en la prevención de las estreptococias.
-    Macrólidos propiamente dichos: Eritromicina y lincomicina han dejado de estar indicado en estos procesos pues en los últimos años han aumentado sus fracasos en la erradicación del S Pyogenes, pudiendo llegar hasta el 60 %.
-    Josamicina.
-    Claritromicina.
-    Midecamicina: dosis de 35 mg/Kg/ día.
-    Claritromicina.
-    Roxitromicina: tiene una buena absorción por vía oral, una distribución intratisular e intracelular aceptables, una prolongada vida media de eliminación y perfiles de baja acumulación e interacción. Dosis: 125 mg/ 12 horas.
-    Azalidos: Azitromicina.
-    Clindamicina (Lincosaminas): por su gran eficacia frente a grampositivos y anaerobios se ha de tener en cuenta como una posible elección cuando otros antibióticos no resuelven la situación clínica en casos particularmente resistentes, recidivas o complicaciones. No es inhibida por las betalactamasas.
-    Cetólidos: La Telitromicina es una buena alternativa a los betalactámicos para erradicación del estreptococo beta hemolítico A. Activo frente a aerobios grampositivos y negativos.36

• Infección del tracto urinario (ITU).
  

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son responsables de más de siete millones de consultas  médicas por año y alrededor del 5 % de todas las visitas a los médicos de atención primaria. Aproximadamente el 40 % de las mujeres y el 12 % de los hombres experimentarán al menos una infección sintomática del tracto urinario en el transcurso de su vida.37
En la etiología de las ITU más del 95 % de los casos tiene un único microorganismo como responsable. El agente etiológico más frecuente en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75 % a 80 % de casos; el 20 % a 25 % restante incluye microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa.38  
Durante el embarazo los agentes causantes de ITU son los mismos en frecuencia que los hallados en las mujeres no embarazadas; sin embargo, es posible detectar en menor medida Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum.39
En el caso de la ITU complicada y nosocomial, la E. coli sigue siendo el principal agente causante, pero la presencia de Klebsiella sp, Citrobacter y Pseudomonas aeruginosa y de gérmenes grampositivos como Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente y Enterococcus sp. está aumentada.
Tratamiento de las ITU: En el caso de las pielonefritis no complicadas, la terapia oral debería ser considerada en los pacientes con síntomas leves a moderados, que no tienen condiciones mórbidas concomitantes y que pueden tolerar la vía oral. Debido a que la E. coli viene mostrando una resistencia cada vez más creciente a la ampicilina, amoxicilina y a las cefalosporinas de primera y segunda generaciones, estos agentes no deberían ser usados para el tratamiento empírico de la pielonefritis. En estos casos, el tratamiento empírico con fluoroquinolonas es de elección porque son útiles tanto en la ITU complicada como en la no complicada; las más usadas son la ciprofloxacina y la norfloxacina. Sin embargo, el uso de fluoroquinolonas como terapia de primera línea para el tratamiento de la ITU baja no complicada debería ser desalentado, a excepción de los pacientes que no pueden tolerar sulfonamidas o trimetoprim, los que tienen una frecuencia alta de resistencia antibiótica debido a un tratamiento antibiótico reciente o los que residen en un área donde la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol es significativa.38
Otros autores recomiendan otros esquemas en las ITU no complicadas como el que se muestra en la siguiente tabla.

 Esquemas de tratamiento farmacológico para infección de tracto urinario:´

* En pacientes con infecciones recurrentes (tres o más episodios en un año) 40

• Infecciones Respiratorias Agudas (IRA). Neumonía y Bronconeumonía.

Las IRA son la segunda causa para la cual los antibióticos son utilizados cada año, y constituyen el 10 % de los medicamentos indicados anualmente en los servicios ambulatorios, a pesar de las sólidas evidencias sobre el inapropiado uso de los mismos. Esta conducta persiste como un serio problema en el mundo entero.
El número de organismos resistentes ha aumentado en los últimos años debido al sobre uso de los antibióticos en la agricultura y en la medicina, tanto humana como veterinaria, en cambio, la mayoría de las prescripciones de antibióticos son a causa de IRA, particularmente por sinusitis, faringitis, bronquitis e infecciones no específicas, con inclusión del resfriado común. La urgencia para limitar el uso de antibióticos, especialmente en la práctica ambulatoria, ha sido detonada por el incremento epidémico del Estreptococo pneumoniae resistente, que es la bacteria que con más frecuencia causa neumonías extrahospitalarias, sinusitis y otitis media en la comunidad. Esta resistencia tiene como factor más importante el uso previo de antibióticos en estos pacientes.41
El enfoque del tratamiento de un paciente con una neumonía adquirida en el medio extrahospitalario se realiza en la mayoría de las oportunidades de forma empírica, sobre todo por las dificultades diagnósticas desde el punto de vista microbiológico. Empirismo en medicina no quiere decir desconocimiento, por el contrario cuando nos referimos a ello es basado en la experiencia clínica, teniendo en cuenta fundamentalmente, evaluar los siguientes aspectos en la enfermedad que nos ocupa:

• Prevalencia de patógenos en la comunidad.
  
• Grupo etáreo.
  
• Enfermedades subyacentes o predisponentes.
  

Los pacientes con neumonía comunitaria se han agrupado en cuatro categorías de riesgo:

• Grupo 1: pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio (EPOC, diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, desnutrición, enfermedades neoplásicas)
  
• Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
  
• Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.
  
• Grupo 4: pacientes con neumonía comunitaria grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.
  

Hoy día se prefiere:

• No ingresar.
  
• Ingresos cortos. Comenzar tratamiento parenteral los 2 ó 3 primeros días y cuando se observe mejoría clínica, egresar y continuar tratamiento por vía oral.
  

Tratamiento:
1. Paciente con enfermedad subyacente no significativa.
Las drogas de elección, con un espectro limitado, pero adecuado, son:

• Penicilina G sódica 1000 000- 5 000 000 U c/6 u 8h luego procaínica 600 000- 1 200 000 U c/12-24h
  
• Ampicillín 500 mg c/8h por 7-10 días
  

Si existe alergia a las penicilinas puede utilizarse eritromicina o doxiciclina. Si se desea ampliar el espectro puede utilizarse la combinación de ampicillín con sulbactán o cefuroxime acetil. Si el cuadro se presenta de una forma atípica, se recomienda comenzar con macrólidos de nueva generación como la claritromicina o la azitromicina.
2. Paciente con enfermedad subyacente severa o mayor de 60 años.

• Ampicillín con Sulbactán 500 mg c/8 h por 7-10 días
  
• Amoxicillina con ácido clavulánico 500 mg c/8h por 7-10 días
  

Si hay alergia a las penicilinas: Claritromicina, Azitromicina, Cefuroxime y Ceftriaxona. Se incluyen aquí, como alternativa, el uso de las quinolonas (fluoroquinolonas), que aunque pueden ser una alternativa de los betalactámicos, se prefiere utilizar otros antibacterianos pues el agente causal más frecuente es Streptococcus pneumoniae, el cual in vitro ha mostrado cierta resistencia. De igual forma no se justifica su uso si se sospecha aspiración pues no tienen efecto antianaeróbico.
3. Paciente con neumonía severa o rápidamente progresiva
En este grupo se comienza el tratamiento sin consideraciones respecto al grupo etáreo. Se sugiere comenzar el tratamiento con cefalosporinas de segunda o tercera generación (cefuroxime, cefotaxime 1g i.v c/8h, ceftriaxona 1-2g/día i.v) o penicilinas con inhibidores de betalactamasas (ticarcilina + ácido clavulánico) y a una de las 2 opciones anteriores añadir eritromicina 1 g i.v c/6 h. Esta asociación se justifica por la posibilidad de cuadro atípico, ya sea por Legionella pneuomóphila o Mycoplasma pneumoniae.42, 43

• Linfangitis Agudas
  

La linfangitis afecta generalmente a la población adulta confirmada por estudios realizados en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía vascular en Cuba en los que se reporta que el 6.5 % de la población mayor de 15 años había presentado una o más crisis de linfangitis, así como que el 17.5% de los pacientes que acuden al cuerpo de guardia lo hacen por presentar un episodio de linfangitis, en el 61.04 % de los cuales es recidivante.
Esta constituye una entidad de diagnóstico clínico, apoyado en el reconocimiento de la puerta de entrada además del cuadro toxiinfeccioso, que da paso al establecimiento de un proceso inflamatorio agudo en la extremidad, con variaciones específicas que han permitido clasificarlo en las siguientes formas clínicas: Reticular (erisipela), Flictenular, Necrotizante, Troncular y Adénica Profunda. Su frecuencia es variable, considerándose la Reticular como responsable de este proceso inflamatorio agudo en un 75% del total.
Son causadas frecuentemente por Streptococcus pyogenes (estreptococos b-hemolíticos del grupo A), Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa).44
Tratamiento: Penicilina G procaínica (Rapilenta): 1 000 000 U c/12 horas por 7 días, de ser alérgico a la penicilina, puede usarse sulfas, eritromicina ó antibióticos de amplio espectro. En caso de crónica recidivante usar penicilina benzatínica.45, 46

• Endocarditis infecciosa.

La endocarditis infecciosa es una infección microbiana que se localiza sobre las válvulas cardíacas o sobre el endocardio mural. A pesar que la mayoría de estas infecciones son causadas por bacterias, se considera más apropiado denominarla en forma global como endocarditis infecciosa debido a que también puede ser producida por hongos, rickettsias o clamidias. El microorganismo más frecuentemente responsable es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, bacilos gramnegativos y hongos.
Tratamiento empírico: Penicilina G 2 000 000 U IV c/4 horas más oxacilina 12g/día más gentamicina 3 mg/kg/día.

• Staphylococcus aureus: Oxacilina 12 g/día intravenosamente o vancomicina 1 g cada 12 horas IV por cuatro semanas.
  
• Staphylococcus epidermis : Vancomicina 1g IV cada 12 horas por cuatro semanas más rifampicina 600 mg/día por vía oral por cuatro semanas.
  
• Bacilos gram-negativos: La combinación de un betalactámico (ceftriaxona) más un aminoglucósido es lo ideal.
  
• Streptococo viridans: Penicilina G sódica cristalina (10 a 20 millones de unidades/día) solo o en combinación con un aminoglucósido el cual se utiliza durante las dos primeras semanas. En caso de alergia a la penicilina se utiliza ceftriaxona 2 g/día o vancomicina 15 mg/kg IV sin exceder 1 g cada 12 horas.
  
• Enterococos: Penicilina G sódica cristalina (10 a 20 millones de unidades/día o ampicilina 8 g/día) IV o vancomicina 1g cada 12 horas más gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas.
  
• Hongos: Anfoterericina B, 0,5 mg/kg/día más recambio valvular en todos los casos.47, 48
  

Objetivos

Objetivo General:
Caracterizar el tratamiento con antibióticos parenterales que forman parte del cuadro básico de la Misión Médica Cubana en Venezuela en el tratamiento de las enfermedades infecciosas en el Centro Médico de Diagnóstico Integral Mijagua. Julio-Diciembre 2008.
Objetivos Específicos:

•      Determinar la distribución por edad y sexo de los pacientes que fueron tratados con medicamentos antibióticos.
  
•      Determinar las patologías infecciosas de mayor prescripción con antibióticos.
  
•    Definir la calidad de la prescripción de los antibióticos según los diagnósticos más frecuentes.
  

Material y método

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, con el diseño de un estudio de utilización de medicamento (EUM) cualitativo, del tipo prescripción – indicación. Con el propósito de caracterizar el tratamiento con antibióticos parenterales y definir la calidad de la prescripción, en el Centro Médico de Diagnóstico Integral (CMDI) Mijagua, del Área de Salud Integral (ASIC) Corazón de Jesús del estado Barinas en el período comprendido Julio-Diciembre  del año 2008.
El universo y muestra estuvo constituido por la totalidad de pacientes que ingresaron en las salas de observación y terapia (84 pacientes) con enfermedades infecciosas a los que se les prescribió medicamentos antibióticos de uso parenteral en su tratamiento (Cefazolina bulbo, Cefotaxima bulbo, Ceftriaxona bulbo, Amikacina bulbo, Gentamicina ámpula, Ciprofloxacino bulbo, Penicilina Cristalina bulbo y Penicilina Rapilenta bulbo), los mismos se encuentran en el listado básico de Medicamentos de Cuba 29 y establecidos en Venezuela para el uso en los CMDI de Barrio Adentro, además están incluidos en la Anatomical Therapeutical Chemical  Classification Index (ATC) del grupo J01CE (Penicilina Rapilenta y Cristalina bulbo), J01DB04(Cefazolina bulbo), J01DD01(Cefotaxima bulbo), J01DD04(Ceftriaxona bulbo), J01GB06(Amikacina bulbo), J01GB03(Gentamicina ámpula), J01MA02(Ciprofloxacino bulbo)49, no analizándose por tanto los otros antiinfecciosos  distintos a estos  productos.
Para la recolección de la información se revisaron el 100 % de las historias clínicas de los pacientes ingresados en este período, donde recolectamos los datos de los fármacos clasificados según los grupos seleccionados, la edad, el sexo y todas las prescripciones que se realizaron de los medicamentos antes mencionados como principales variables.
La prescripción se evaluó mediante un patrón de referencia a partir de revisiones bibliográficas que reflejaban diversas pautas o normas de tratamiento para estas infecciones las cuales se diagnosticaron  mediante el método empírico atendiendo a la anamnesis, examen físico y complementarios disponibles en el centro médico de diagnóstico integral  que no incluyen examen microbiológico.
Operacionalización de las variables

Edad: Cuantitativa ordinal. Según grupo de edad:

< 20 20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59 - 60 y más

• Sexo: Cuantitativa ordinal, dicotómica. Según sexo biológico.
  
• Tipo de diagnósticos: Cualitativa, nominal, politómica. Todos los diagnósticos para los que se prescribieron los fármacos referidos en las historias clínicas.
  
• Calidad de  la prescripción con relación a la impresión diagnóstica. Empleando las categorías de:
  
• Adecuada: si el tratamiento es alguno de los mencionados, según la bibliografía revisada, de acuerdo a la patología presentada por el paciente.
  
• No Adecuada: si el caso cumple al menos una de las siguientes categorías: Dosificación excesiva, Dosificación escasa, Duración excesivamente prolongada, Duración excesivamente corta, Administración de antibiótico en casos no indicados ( Infecciones de origen viral, abscesos superficiales que pueden ser drenados, diarrea con ausencia de sangre, etc)
  

Se considera correctamente prescrito teniendo en cuenta que en los servicios de observación y terapia no tenemos acceso al examen microbiológico hay que tomar la decisión del antibiótico a prescribir de forma empírica:

• Valorando la sensibilidad del presunto germen infectante.
  
• La localización de la infección.
  
• Que el fármaco seleccionado alcance y mantenga concentraciones efectivas en el sitio afectado.
  

Es importante señalar que para definir la calidad de la prescripción médica otros autores recomiendan valorar edad del enfermo, el cuadro clínico que presenta, el sitio de la infección, su estado inmunitario,  la prevalencia de resistencia local, la dosificación utilizada, el intervalo y duración del tratamiento, entre otros factores.2 Estos elementos son válidos para estudios realizados a nivel hospitalario o en países donde la atención primaria está digitalizada y tienen acceso a exámenes microbiológico. En nuestro medio no disponemos de todos los recursos necesarios para recoger los elementos que necesitamos para realizar este tipo de evaluación, pero sí, adecuamos los criterios para definir la calidad de la prescripción con previa consulta y aprobación del comité científico del estado.  
La fuente primaria y definitiva de la información la constituyó las historias clínicas de los pacientes ingresados durante el período de estudio analizado. Se utilizaron medidas de resumen para variables cualitativas (números absolutos y porcentajes) y fueron elaborados en una PC Intel Dual Core, con ambiente de Windows XP, los textos se procesaron en Word 2007. Se construyeron tablas de distribución de frecuencia de simple y doble entrada, en Excel  2007, que facilitaron el análisis y la interpretación de los datos.

Análisis y discusión de los resultados

La introducción de los antibióticos en 1940 representó uno de los mayores avances médicos de todos los tiempos, sin embargo las enfermedades infecciosas siguen siendo la causa más frecuente de consulta en la atención primaria donde se realiza el 92% de la prescripción de los antibióticos.16
Tabla 1: Distribución de los pacientes según grupo de edad y sexo. Mijagua. Julio-Diciembre 2008

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.

En la tabla 1 donde mostramos la distribución de los pacientes ingresados en la sala de observación y terapia del CMDI Mijagua I según grupo de edad y sexo, podemos apreciar que el mayor número de casos los aportó la edad de 60 y más con 32 casos para un 38.1%.
Este aspecto guarda relación con la alta morbilidad del anciano, muy ligadas a enfermedades infecciosas de tipo respiratoria baja. Cuando analizamos estudios de prevalencia europeos, vemos que también son los ancianos los que predominan.50, 51, 52 Coincidiendo el nuestro con otros estudios realizados donde las infecciones se presentan con mayor frecuencia en ambos extremos de la vida, etapas en las que el individuo está más expuesto ya que las condiciones del sistema inmunológico ya sea por inmadurez o por deterioro así lo condicionan lo cual ha sido ampliamente demostrado por muchos autores en diversas latitudes.53
Por otra parte vemos que predominó el sexo femenino con el mayor número de pacientes ingresados (49 casos) representando el 58.3% del total, coincidiendo nuestra incidencia con otros estudios reportados.54, 55, 56, 57 Además es necesario destacar que existe un número mayor de enfermedades infecciosas que por diversos factores afectan con mayor frecuencia al sexo femenino como son: las infecciones del aparato genitourinario urinario, las infecciones posparto, las enfermedades de transmisión sexual, etc.; factores que condicionan este comportamiento.58, 59
Es posible que entre los adultos, el menor porcentaje de varones puede reflejar un porcentaje menor de hombres que consultaron al médico que de mujeres, debido a problemas laborables o socioculturales, además de una menor incidencia real de la infección. Las mujeres también sufren más infecciones debido a que son los niños los que en mayor proporción transmiten los agentes infecciosos en el hogar.60

Tabla 2. Distribución de pacientes según antecedentes patológicos personales. Mijagua. Julio-Diciembre 2008

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.

En la tabla 2 donde relacionamos los antecedentes patológicos personales observaremos que del total, 27 pacientes tenían asociada al menos una patología crónica, siendo la HTA su máximo exponente; aunque el mayor número de ingresos los aportaron los pacientes supuestamente sanos (57 casos) para un 67.8% aunque el no tener una patología crónica no los eximió de haber presentado factores de riesgo que facilitaron la aparición de una infección bacteriana.
La presencia o no de enfermedad de base es de gran importancia en la valoración inicial de un paciente. Así diabetes mellitus, hepatopatías, asma bronquial, enfermedades cardíacas, abuso de alcohol, neoplasias, etc; constituyen factores de riesgo y una mayor predisposición para padecer enfermedades infecciosas, pues el sistema inmunitario se encuentra comprometido en estos pacientes, máxime si existe una descompensación de la enfermedad subyacente. Aunque otros factores higiénicos, nutricionales, metabólicos y genéticos pueden influir en el tipo de infección y su evolución. Por tanto la elección apropiada y la instauración precoz del tratamiento antibiótico es la base fundamental para una mayor eficacia y mejor evolución de estos pacientes.
Tabla 3. Distribución de enfermedades infecciosas donde se prescribieron antibióticos parenterales. Mijagua. Julio-Diciembre 2008

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.

Al analizar la tabla 3 donde vemos la distribución de las enfermedades infecciosas tratadas con antibióticos en este período, podemos observar ocupando los primeros lugares las IRA tanto alta como baja, siendo la Neumonía comunitaria y Faringoamigdalitis aguda sus máximas exponentes aportando 25 y 16 casos para un 29.8% y 19%, respectivamente.
Las enfermedades del sistema respiratorio, representan una de las primeras causas de atención médica en todo el mundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la internación, además se encuentran entre las primeras causas de mortalidad en los menores de 5 años y 65 años y más, principalmente por neumonías, bronquitis e influenza, aparte de otras infecciones como faringitis y otitis, que representa las primeras causas de consulta.61 Siendo estos hallazgos similares a los encontrados en nuestro estudio.
Del Mar Martín afirma en su investigación que aunque no existen datos fidedignos se podría afirmar que de cada tres visitas en la medicina ambulatoria, al menos una de ellas es debida a esta patología, encontrando un 14.25% de incidencia de las IRA, siendo las faringitis y las neumonías las más frecuentes60, coincidiendo esto con nuestros resultados.
En Cuba la morbilidad por estas enfermedades muestra un índice promedio anual de 406.6 atenciones médicas por 1 000 habitantes desde 1990, con la mayor incidencia en el año 1996 donde se observaron 84 brotes epidémicos. Por otra parte la mortalidad por neumonía en nuestro país se ha mantenido dentro de las 10 primeras causas de muerte, aunque ha sido desplazada por enfermedades del corazón, tumores malignos, enfermedad cerebrovascular y accidentes. No obstante se aprecia un incremento de las muertes por estas enfermedades, sobre todo en los últimos dos años y dado básicamente por el aumento de la mortalidad en los mayores de 60 años, con un promedio de 283 fallecidos al año por cada 100 000 personas de esa edad.62
Tabla 4. Prescripción de antibióticos parenterales según grupo terapéutico. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.

En la tabla 4 exponemos los antibióticos parenterales por grupos terapéuticos que forman parte del cuadro básico de la misión Barrio Adentro para el uso de las salas de Observación y Terapia, los cuales son el objeto principal de nuestro estudio. Del total de 84 pacientes con patologías infecciosas se utilizaron antibióticos parenterales en 89 ocasiones, esto fue debido a que hubo patologías en que fue necesario simultanear dos antibióticos por el posible agente causal o pacientes que por evolución tórpida se le debió cambiar el inicial por otro de mayor espectro.
Dentro de ellos vemos que el grupo de las cefalosporinas ocupan el primer lugar con el 65.2%, siguiéndole en orden decreciente, pero sin diferencias apreciables las penicilinas (12.4%), quinolonas (11.2%) y aminoglucósidos (11.2%).
Encontrando correspondencia con un trabajo realizado en Cuba, en el Hospital General de Ciego de Ávila, donde se demostró una preferencia marcada por las cefalosporinas, seguida de las quinolonas.63
No correspondiéndose con el estudio de Cobos García y colaboradores donde las penicilinas ocupan el primer lugar con el 30% de utilización, seguido de cefalosporinas con 20% 25, sin embargo si se corresponde en tercero y cuarto lugares con quinolonas y aminoglucósidos.
Discrepando igualmente de otros autores donde por grupos terapéuticos, el más consumido fue el de las penicilinas, seguido de los macrólidos, cefalosporinas y quinolonas.10, 21, 51
Aunque las penicilinas ocupan el segundo lugar nos llama la atención la gran diferencia existente al comparar su consumo con el de las cefalosporinas, teniendo en cuenta que el mayor número de infecciones encontradas correspondieron a las IRA: enfermedades que son comunitarias, que generalmente tienen un curso benigno, pocas complicaciones ya que el mayor número de pacientes lo aportaron los supuestamente sanos y que los agentes etiológicos más comunes en estas patologías son sensibles a las penicilinas (estreptococos pyógenes y pneumoniae).
Las IRA son la segunda causa para la cual los antibióticos son utilizados cada año, y constituyen el 10 % de los medicamentos indicados anualmente en los servicios ambulatorios, a pesar de las sólidas evidencias sobre el inapropiado uso de los mismos. Esta conducta persiste como un serio problema en el mundo entero.
Tabla 5. Indicación de las Cefalosporinas según prescripción del Antibiótico Parenteral. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.
En la tabla 5 se relaciona el uso de las cefalosporinas con que contamos, una de 1a generación (Cefazolina) y dos de 3a (Cefotaxima, Ceftriaxona). En orden decreciente fue la más usada Ceftriaxona (43.1%), seguida de Cefazolina y Cefotaxima, las cuales no tuvieron mucha diferencia en las veces que fueron usadas con 17 y 16 ocasiones para un 29.3% y 27.6%, respectivamente.
El 88.3% de las prescripciones de cefazolina bbo estuvieron adecuadas según sus indicaciones, Cefotaxima bbo de 16 prescripciones, 10 fueron inadecuadas para un 62.5% y Ceftriaxona bbo 14 inadecuadas para un 56%.
Las IRA fueron las responsables de la mayor prescripción. La preferencia marcada por la ceftriaxona (43.1%), puede deberse a que dentro de las primeras causas de prescripción se encontró la neumonía y por ser el diagnóstico microbiológico impreciso en un tanto por ciento elevado de los casos la instalación de la terapéutica es empírica. La selección del antibiótico debe basarse, según algunos autores en: Circunstancias en que se adquiere la sepsis así como las enfermedades de base o factores predisponentes que tiene el paciente, edad mayor de 65 años, terapéutica antimicrobiana utilizada previamente (si existió), frecuencia o prevalencia de gérmenes (en la unidad o servicio donde se encuentra el paciente) y sensibilidad de los gérmenes que circulan en ese momento.64 El tratamiento empírico iniciado debe mantenerse por lo menos 72 horas a menos que se identifique antes el germen o haya deterioro clínico que obligue al cambio.65
Streptococcus pneumoniae continúa siendo el agente causal más frecuente de las neumonías, los betalactámicos son los agentes de elección, y dentro de ellos la penicilina G, con un espectro limitado, pero adecuado.10, 21, 42, 51 Una revisión holandesa de las normas de tratamiento de las infecciones pulmonares comunitarias, recomienda el uso de penicilinas en las zonas con baja incidencia de neumococos resistentes.66 Otros protocolos recomiendan el uso de una combinación de betalactámicos (cefalosporina de 3a generación) y macrólidos en el manejo empírico de las IRA bajas adquiridas en la comunidad.51 Actualmente, en el mayor de los casos, se siguen directrices de tratamiento basadas en la clasificación por categorías (I-IV).67 Estas recomendaciones se basan fundamentalmente al aumento en la resistencia a penicilina en cepas de S. pneumoniae, lo que complica la terapéutica de las infecciones severas causadas por esta bacteria, conduciendo a un potencial fracaso el tratamiento de dichas infecciones. Esto llevó a considerar, en la década de los años 80, el uso de cefalosporinas de espectro extendido (ceftriaxona, cefotaxime) como terapia inicial en el tratamiento de infecciones causadas por neumococos con resistencia intermedia o alta resistencia a la penicilina; en esa época los neumococos se comportaban como uniformemente sensibles a las cefalosporinas. Sin embargo, actualmente son muchos los informes a nivel internacional sobre resistencia de los neumococos a las cefalosporinas. En Venezuela se registra una resistencia a la penicilina de 32.4% en un estudio realizado en 35 hospitales en el período Julio 2001-2002, no obstante se debe mencionar la mayor resistencia en hospitales grandes (más de 500 camas), fenómeno generalmente asociado a hospitales universitarios, donde es relevante la frecuencia de contactos de persona a persona. Este último punto explicaría en parte, los menores porcentajes de resistencia en infecciones nosocomiales provenientes de clínicas privadas al compararlos con los porcentajes de resistencia de infecciones nosocomiales proveniente de hospitales grandes.68
Por otra parte muchos autores plantean que las cefalosporinas de 3a generación deben reservarse para las neumonías severas y graves o las adquiridas dentro del hospital, pues con su uso excesivo se corre el riesgo de seleccionar cepas resistentes 43, 51, 65, 69, 70; así como para el tratamiento de infecciones hospitalarias poco habituales en pacientes con inmunodeficiencias.27
Bantar, Sartori, Vesco y colaboradores en su Programa de Intervención Hospitalaria para optimizar la calidad del uso de antibióticos, encontraron que el empleo de cefalosporinas de 3a generación era un predictor adicional de la adquisición de enterococos resistentes.71
La cefazolina está indicada en el tratamiento de infecciones producidas por cocos Gram positivos localizadas en vías respiratorias bajas, piel y tejidos blandos, huesos, articulaciones, y endocardio. En el tratamiento de infecciones producidas por gérmenes Gram negativos aerobios localizados en aparato urinario, vías biliares, vías respiratorias bajas, piel y tejidos blandos 72 por lo que la prescripción de este antibiótico estuvo adecuada según sus indicaciones, en 15 de las 17 ocasiones prescriptas.
En el caso de las amigdalitis agudas, en la fase inicial las penicilinas siguen siendo las recomendadas para el estreptococo betahemolítico, 65, 66, 73 aunque en otros estudios se plantea que las cefalosporinas han demostrado una mayor eficacia comparadas con las penicilinas en la erradicación del Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A y son menos frecuentemente administradas a los pacientes portadores. En infecciones faríngeas por Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A, las cefalosporinas se ha visto que producen una alta tasa de cura bacteriológica, la cual oscila entre el 5-22%; pero sólo después de un tratamiento fallido con penicilina.27
Sin embargo en otro estudio en lo que hace referencia al papel de las cefalosporinas, plantea que no es recomendable el uso de las de 2ª y 3ª generación como primera elección por el riesgo ecológico y microbiológico que esto puede conllevar. Se puede usar cefalosporinas de 1ª generación, pero deberán usarse en pautas de 10 días, por lo que será más caro e igualmente eficaz que los tratamientos con penicilina.36, 74 Por tal motivo consideramos que la prescripción de cefotaxime como antibiótico de primera línea para amigdalitis es inadecuada.
Estos antibióticos difunden bien a la mayor parte de los tejidos y líquidos corporales alcanzando altas concentraciones en líquido pericárdico, por tal motivo es correcto su uso en endocarditis 27, teniendo en cuenta que los gérmenes más frecuentes son el Streptococcus viridans (más del 50% de los casos), Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus y Enterococos, a pesar que algunos autores abogan por el uso de las penicilinas en primera opción.75, 76
Las linfangitis agudas generalmente son causadas por gérmenes Gram positivos (Streptococcus pyogenes y Stafilococcus Aureus), siendo igualmente de elección las penicilinas (linfangitis agudas reticulares) 45, 46 y cefazolina en caso de alergias. Por otra parte se recomienda el uso de cefalosporinas de 1a y 2a generación en las agudas flictenular y de 3a en caso de necrotizante69 o de cuadros graves y las causadas por gérmenes resistentes a las penicilinas.44
Por tanto consideramos como inadecuado el uso de las cefalosporinas de 3a generación en amigdalitis, linfangitis e IRA baja donde no se haya demostrado resistencia a la penicilina y en pacientes sin criterio de gravedad, pues a pesar que estos antibióticos se consideran eficaces en el control de estas patologías, el uso se torna inadecuado si tenemos en cuenta que en nuestro medio propiamente dicho (CMDI), no se han realizado estudios donde se haya demostrado la presencia de cepas de neumococo resistentes, aún no contamos con un protocolo fármacoterapéutico específico y por los resultados encontrados en las bibliografías revisadas.
Tabla 6. Indicación de los Aminoglucósidos según prescripción del Antibiótico Parenteral. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.
En la tabla 6 donde observamos el consumo de los aminoglucósidos, podemos ver que la Amikacina fue la más usada (7 ocasiones) para un 70%, por patología fue la infección del tractus urinario en la que más se usó aminoglucósidos; específicamente la Amikacina en 4 ocasiones, por su parte la gentamicina fue usada en 2 ocasiones (20%) para las linfangitis agudas. Ambas con un 100% adecuado de su uso.

La infección del tracto urinario es la enfermedad urológica más frecuente y una de las infecciones más comunes en el ser humano. En la actualidad E. Coli sigue siendo el microorganismo aislado con más frecuencia como causante de estos procesos, donde el 77.3% de los aislamientos son comunitarios, seguidos de E. faecalis y P. aeruginosa frente a los cuales la actividad microbiana de amikacina y gentamicina varía desde 91-100%, por tanto pueden administrarse en monoterapia para el tratamiento de infecciones urinarias.77
La utilización clínica principal de los aminoglucósidos está dirigida a combatir infecciones graves causadas por bacilos gramnegativos y sepsis por bacilos gramnegativos aerobios patógenos resistentes a otros antibióticos. Son químicamente estables y de rápida acción bactericida, aunque se estima que aproximadamente la décima parte o más de pacientes que reciben aminoglucósidos pueden desarrollar algún grado de ototoxicidad o nefrotoxicidad.63
En la neumonía y bronconeumonía se debe evitar el uso de aminoglucósidos en monoterapia porque son producidas generalmente por cocos gram positivos, no alcanzan concentraciones elevadas en el tejido pulmonar, se inactivan en medio ácido y su perfil de efectos adversos es desfavorable, por esta razón habitualmente se usan combinados con betalactámicos por sus efectos sinérgicos.43
También se usan asociados a glucopéptidos en casos de infecciones por enterococos y micobacterias, por sus efectos sinérgicos. Gentamicina asociada a betalactámicos o glucopéptidos, se indican para tratar las endocarditis infecciosas (EI) por S. viridans o Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp.78
En el caso de las IRA fue usada la amikacina en dos ocasiones de forma simultánea con cefalosporinas, puesto que fueron pacientes graves encamados que desarrollaron infección intrahospitalaria.
Por su parte en las linfangitis agudas se utilizaron aminoglucósidos en 3 ocasiones. Reportes de estudios colocan a los cocos gram positivos (estafilococos) como los más frecuentes agentes etiológicos y en segundo lugar, predominan los bacilos gram negativos 44. Su actividad es menor frente a bacterias grampositivas como algunas cepas de Staphylococcus. Habiendo otros antibióticos más activos y menos tóxicos no está indicado usar aminoglucósidos en monoterapia contra este germen, pero sí asociado por su actividad sinérgica, 78 por tal motivo fue usada una combinación sinérgica de ambos medicamentos. Concluyendo así que fue adecuado el uso y prescripción de este grupo.
Tabla 7. Indicación de las Quinolonas según prescripción del Antibiótico Parenteral. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.
Las quinolonas son agentes eficaces contra bacterias gramnegativas y especialmente útiles para el tratamiento de las infecciones de vías urinarias, tubo digestivo y ciertas enfermedades de transmisión sexual e infecciones óseas. Penetran bien en los tejidos y alcanzan concentraciones séricas altas. Son adecuadas como tratamiento empírico cuando se sospecha infección por bacilos gramnegativos o P. aeruginosa.
Estos medicamentos se asocian también con una tasa alta de éxito en cistitis no complicada y algunos estudios han demostrado que una dosis única de quinolonas puede ser suficiente para eliminar la bacteriuria en infecciones simples.79, 80
La tabla 7 nos muestra el uso de ciprofloxacino, que es la única quinolona parenteral con que contamos, la cual fue usada mayormente para infecciones del tractus urinario (70%) y en 3 ocasiones (30%) en EDA, para un 100% adecuado de su prescripción.
En el estudio de Ripoll las quinolonas fue el grupo más usado para las infecciones urinarias y dentro de ellas la más usada ciprofloxacina,10 coincidiendo estos resultados con nuestro estudio.
La ciprofloxacina y la norfloxacina son activas contra patógenos entéricos comunes y por lo general se toleran bien, aunque se han reportado casos raros de colitis pseudomembranosa asociada al uso de quinolonas . Son eficaces para la profilaxis y tratamiento de la diarrea causada por E. coli enterotoxigénica, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas. Se ha demostrado que estos agentes acortan la duración de la diarrea y erradican a las bacterias en la mayoría de los pacientes.79, 80 Son de elección para el tratamiento de la diarrea del viajero.80
Teniendo en cuenta todo lo anterior consideramos correcto el uso de este medicamento.
Tabla 8. Indicación de las Penicilinas según prescripción del Antibiótico Parenteral. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.

En la tabla 8 donde se relaciona el uso de las penicilinas cristalina y rapilenta veremos que solamente fueron usadas en 9 y 2 ocasiones respectivamente, siendo la más usada la cristalina (81.2%). En la patología que más se prescribieron fue en amigdalitis agudas (6 ocasiones), considerando muy baja la prescripción de este antibiótico de manera general, teniendo en cuenta las enfermedades infecciosas registradas y los posibles agentes etiológicos de las mismas.

La penicilina es activa contra la mayor parte de cepas de S. pneumoniae de nuestro medio, por lo que exceptuando las infecciones del SNC, la gran mayoría de las enfermedades neumocócicas pueden ser tratadas con penicilina. Como S. pneumoniae es la causa más frecuente de la neumonía comunitaria típica, la penicilina sigue siendo el antibiótico de elección en ellas. Cuando S. pneumoniae es de sensibilidad intermedia la dosis de penicilina debe ser mayor o administrarse cefotaxime o ceftriaxona. Los factores de riesgo que hacen sospechar sensibilidad disminuida de Streptococcus pneumoniae son: edad mayor de 65 años, inmunodepresión, haber recibido betalactámicos en los 3 últimos meses, vivir en casa de salud, mal medio socioeconómico, abuso de alcohol, etc.65, 66 Sin embargo en nuestro estudio, de 25 neumonías y 12 bronconeumonías ingresadas, solamente una de cada una fue tratada con penicilinas, de lo anterior se desprende la subutilización que tienen las penicilinas en nuestro medio, cuando son el tratamiento de elección para esta patología hasta tanto no se demuestre que el germen causante sea resistente.81

Las amigdalitis (angina) eritematosas y eritematopultáceas son las formas clínicas más frecuentes, representando alrededor del 90% de las faringoamigdalitis que tratamos en la práctica clínica, pueden ser de infección vírica o bien estreptocócica, de forma más frecuente. Dentro de este grupo, podemos hacer tres subgrupos: anginas por estreptococo beta-hemolítico del grupo A, por estreptococo beta-hemolítico del grupo no A, y por otras bacterias no estreptocócicas.74
Las recomendaciones generales de la bibliografía consultada, refieren que no se debe utilizar asociación de aminopenicilina y betalactamasas, fluorquinolonas sistémicas, y cefalosporinas de segunda y tercera generación. En cuanto al tratamiento de elección, la penicilina sigue siendo el tratamiento princeps de la angina aguda, tanto en su forma G (i.m) como V(v.o) y pensar en streptococcus beta hemolítico del grupo A hasta tanto no se demuestre lo contrario por estudios microbiológicos. En pacientes alérgicos a los betalactámicos, el antibiótico de elección son los macrólidos.36, 74, 82, 83, 84
En nuestro estudio, de 16 pacientes que presentaron faringoamigdalitis sólo 6 casos (54.5%) fueron tratados con penicilinas. Coincidiendo con un estudio donde las penicilinas que eran las recomendadas para esta patología fueron poco usadas.85
Al referirnos a las linfangitis agudas vimos anteriormente que generalmente son causadas por gérmenes Gram positivos, siendo igualmente de elección las penicilinas en tratamiento por 10 días 45, 46, 86
No obstante se consideran 100% correctas las prescripciones para las penicilinas, porque aunque subutilizadas, fueron prescritas según sus indicaciones.
Tabla 9. Intervalo de dosificación de los Antibióticos Parenterales. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.
La mayoría de las cefalosporinas tienen una corta vida media por lo que deben ser administradas cada 6 u 8 horas. Cefazolina tiene una vida media mayor. Ceftriaxona es la cefalosporina de mayor vida media por lo que puede ser administrada en dosis diaria única. Como los metabolitos activos de cefotaxime tienen una vida media alargada, este antibiótico puede administrarse con menor frecuencia (cada 6 u 8 horas) en infecciones mediana o moderadamente severas, normalmente la dosis sugerida en adultos y niños mayores de 12 años es 1g cada 12 horas. Las dosis de ceftazidima, cefotaxime y ceftizoxima deben ser ajustadas en casos de insuficiencia renal moderada o severa. En cambio ceftriaxona y cefoperazone requieren modificaciones de las dosis en casos de falla renal y hepática asociadas.26, 35, 87
Cuando analizamos la tabla 9 en la que representamos el intervalo de dosificación de los antibióticos usados nos llama la atención que la ceftriaxona fue usada en 5 ocasiones c/8h, considerando esto incorrecto, ya que en toda la bibliografía revisada se plantea el uso de esta c/12 o 24h, pues su vida media de eliminación oscila en un rango de 12 horas.26, 28, 35, 87, 88 Además, al revisar las historias clínicas individuales estas indicaciones fueron prescritas a pacientes con neumonías comunitarias sin criterios de gravedad, lo que no lo justifica y los casos graves (endocarditis infecciosa y una bronconeumonía hipostática por ACV) que son los casos que pudieran justificar una mayor concentración del medicamento en sangre, sin embargo no tenían comentario en la HC al respecto.
Los aminoglucósidos por vía i.v, pueden administrarse de acuerdo a 2 pautas: en dosis fraccionada o en dosis diaria única. En la forma fraccionada, el intervalo de su administración es cada 8 o 12 horas30, 31, 32 Por tanto es adecuado el intervalo y uso de los aminoglucósidos.
Al referirnos a las quinolonas vemos que el ciprofloxacino fue usado en dos pacientes c/8h con sepsis urinaria, siendo incorrecto pues en la farmacocinética del medicamento después de una dosis intravenosa de 400 mg, las concentraciones plasmáticas se mantienen durante 12 horas por encima de las concentraciones mínimas inhibitorias, aunque en los pacientes con función renal normal la semi-vida de eliminación es de 3-5 horas, puede aumentar a 12 horas en sujetos con insuficiencia renal; por tanto sus indicaciones médicas no deben rebasar el intervalo de 12 horas, pudiéndose usar excepcionalmente c/8h en casos graves y según el tipo de infección.89, 90, 91, 92
Las penicilinas tanto sódica (cristalina) como procaínica (rapilenta) fueron utilizadas correctamente según su farmacocinética.

Tabla 10. Duración del tratamiento según antibióticos parenterales utilizados. Mijagua. Julio-Diciembre 2008.

Fuente: Historias clínicas de pacientes ingresados.
Cuando analizamos los días de tratamiento según los antibióticos utilizados vemos que fueron más frecuente los tratamientos con menos de 5 días (82%), de 5 a 10 días (12.4%) y con más de 10 días (5.6%) que resultaron ser los casos más graves que requirieron mayor tiempo con antibióticoterapia. Esto nos indica que a pesar de la sobreutilización de algunos antibióticos, el mayor por ciento de los tratamientos aplicados resultó ser eficaz, logrando la mejoría de los pacientes con una estadía menor de 5 días. Aunque esto no demuestra su eficacia solamente por ser antibióticos de amplio espectro, pues como observamos, aunque fueron poco utilizadas las penicilinas los pacientes que la usaron tuvieron una estadía menor de 5 días igualmente, con una curación exitosa y sin necesidad de reingreso, que aunque no esté demostrada la resistencia a penicilina en nuestros centros; al menos esto resulta una muestra de buena sensibilidad a estos gérmenes.
Por otra parte sí debemos aclarar que todos los pacientes continuaron con tratamiento médico por vía oral al egreso, falleciendo cuatro pacientes (1 endocarditis infecciosa, 2 insuficiencia cardíaca congestiva por Chagas y 1 accidente cerebrovascular hemorrágico) en los cuales no se pudo establecer relación estadística entre el tratamiento del episodio (vs tratamiento empírico) y la mortalidad.

Conclusiones

• 1. El uso de antibióticos fue más frecuente en el sexo femenino y predominó el grupo de edades de 60 años y más.
  
• 2. Predominaron los pacientes supuestamente sanos y las enfermedades de base más frecuentemente observadas fueron hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca.
  
• 3. Las IRA tanto bajas como altas tuvieron mayor incidencia, dentro de ellas: neumonía comunitaria, faringoamigdalitis agudas y bronconeumonía comunitaria, seguidas de linfangitis agudas.
  
• 4. Por grupos terapéuticos se prescribieron en mayor cantidad las cefalosporinas.
  
• 5. La calidad de la prescripción médica fue adecuada al utilizar la cefazolina, amikacina, gentamicina, ciprofloxacino y penicilinas estando además subutilizadas. Siendo inadecuado el uso de ceftriaxona y cefotaxime.
  
• 6.  El intervalo de dosificación estuvo adecuado, excepto en ceftriaxona y ciprofloxacino utilizados en varias ocasiones cada 8 horas.
  
• 7. Predominó la estadía menor de 5 días en los pacientes ingresados.
  

Recomendaciones

• 1. Implantar métodos informativos mediante los cuales se establezca una retroalimentación y se les comunique a los médicos prescriptores los hallazgos de la monitorización.
  
• 2. Realizar programas de intervención educativa en las ASIC con el objetivo de elevar en nuestros profesionales la calidad en la utilización de antibióticos.
  
• 3. Consideramos conveniente la realización de protocolos farmacoterapéuticos destinado para el mejor abordaje de patologías específicas en nuestros CMDI.
  
• 4. Hacer uso del arsenal terapéutico farmacológico con el que podemos contar en nuestras unidades de manera que estos fármacos representen armas eficientes para el control de los diferentes trastornos y así evitar la aparición de resistencias bacterianas en tan poco tiempo.