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DIURETICOS
Generalmente, el primer medicamento de elección en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es un diurético. Aumenta la eliminación de orina y sal del organismo, lo que sirve para bajar la TA, tanto por el líquido perdido como porque así disminuye la resistencia al flujo sanguíneo de los vasos del organismo. (Sin embargo, las tiazidas pueden aumentar el nivel de colesterol sanguíneo).
Con los diuréticos, se nota que uno orina mucho más frecuentemente y más rápido tras la ingesta de líquidos. Aparte de ello, los efectos colaterales de los diuréticos son pocos, destacando la pérdida de potasio o hipopotasemia, que obliga a seguir los niveles de potasio en sangre mediante análisis y a tomar suplementos de potasio, ya que no suele bastar con la ingesta de frutas ricas en potasio (naranja, plátano) para corregir los déficits de potasio causados por diuréticos. Si se toma poca sal, el diurético será más eficaz y la pérdida de potasio será menor.
CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS DIURÉTICOS
I. INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN DE SODIO
a.- DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
*Hidroclorotiazida
Clortalidona
Indapamida
Bendroflumetiazida (solo asociaciones irracionales)
b.- DIURÉTICOS DE ALTA EFICACIA
*Furosemida
Bumetanida
c.- DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
*Espironolactona
*Amilorida (solo en asociacion)
Triamtirene (solo en asociación)
II. DIURÉTICOS OSMÓTICOS
*Manitol (Manitol 15 - 20 %)
III. DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASA CARBÓNICA
*Acetazolamida
Metazolamida
IV. DIURÉTICOS QUE INCREMENTAN EL
FLUJO SANGUÍNEO RENAL
Teofilina
Cafeína
V. OTROS DIURÉTICOS
Sales Acidificantes: Cloruro de amonio, de
Calcio y nitrato de amonio.
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibidores del cotransporte
Na+Cl+ en la porción cortical de la
rama ascendente gruesa de Henle y
en el túbulo contorneado distal
(TCD).
Sitio de acción en la luz tubular.
Eficacia moderada.
FARMACOCINÉTICA
Administración: oral.
Comienzo de acción: 1 a 2 Hs.
Secretados activamente en TP.
Eliminados por orina.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
ACCIÓN ANTIHIPERTENSIVA
1. Fase I: disminuyen la volemia.
2. Fase II: generan vasodilatación.
RETENCIÓN DE ÁCIDO ÚRICO
1. Aumento de la reabsorción.
2. Competencia por mecanismo de secreción de
ácidos débiles en TP.
HIPERGLUCEMIA
1. Inhibición de la liberación de insulina por las
células beta de los islotes de Langerhans.
2. Incremento de la glucogenólisis.
3. Inhibición de la glucogénesis.
INCREMENTAN LA ELIMINACIÓN DE K+ Y H+
HIPERCALCEMIA/HIPOCALCIURIA
ACCIÓN ANTIDIURÉTICA EN LA DIABETES
INSÍPIDA
INCREMENTAN LA ELIMINACIÓN RENAL DE
YODUROS Y BROMUROS
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
EFECTOS INDESEABLES
Hiponatremia
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
alcalosis metabólica
Hiperglucemia
Hiperuricemia
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
OTROS EFECTOS INDESEABLES
Sexuales
SNC
Gastrointestinal
Hematológicos
Dermatológicos
USOS TERAPÉUTICOS
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardíaca crónica
Síndromes edematosos
Hipercalciuria
Diabetes Insípida
Intoxicación con yoduros o bromuros.
CONTRAINDICACIONES
Hipokalemia
Hipercalcemia
Hiperglucemia
Gota
DIURÉTICOS DE ALTA EFICACIA O DEL ASA
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhiben al cotransportador Na+K+Cl- en
la rama ascendente gruesa de Henle
(medular y cortical).
Sitio de acción en la luz tubular.
Elevada eficacia.
FARMACOCINÉTICA
administración: oral y parenteral.
Comienzo de acción: antes de los 30
minutos. Duración de acción corta.
Alta unión a proteínas plasmáticas.
Metabolismo hepático parcial.
Secretados activamente en TP.
Eliminados por orina.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
EFECTO CARDIOVASCULAR
1. Aumento de la capacitancia venosa.
2. Efecto diurético.
INHIBEN LA REABSORCIÓN DE CA++ Y MG++
RETENCIÓN DE ÁCIDO ÚRICO
1. La disminución de la volemia.
2. Competencia entre el diurético de asa y el
ácido úrico por el mecanismo secretor de
ácidos débiles en el TP.
ESTIMULAN LA LIBERACIÓN DE RENINA
1. Interfieren el transporte de ClNa por la
mácula densa.
2. Activación refleja del simpático y
estimulación de barorreceptores
intrarrenales.
3. Mediación de Pg, sobre todo la
prostaciclina.
INCREMENTAN LA ELIMINACIÓN DE K+ Y H+
DIURÉTICOS DE ALTA EFICACIA
EFECTOS ADVERSOS
Desequilibrio hidroelectrolítico
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Alcalosis metabólica
Hipocalcemia/hipercalciuria
Hiperurisemia
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
OTROS EFECTOS ADVERSOS
Hemorragias digestivas
Hipoplasias medulares
Alergia cutánea
Disfunción hepática
USOS TERAPÉUTICOS
Emergencias hipertensivas (EV) y
urgencias hipertensivas (VO)
Insuficiencia cardíaca
Edema agudo de pulmón
Síndromes edematosos
Insuficiencia renal aguda
Hipercalcemia sintomática
Intoxicación por fármacos
CONTRAINDICACIONES
Anuria (IRC)
Hipopotasemia
Hipocalcemia
ESPIRONOLACTONA
MECANISMO DE ACCIÓN
Antagonista competitivo de la
Aldosterona en TD y TC.
No requieren alcanzar la luz tubular para ejercer su acción.
FARMACOCINÉTICA
Administración: oral.
Alto metabolismo de primer paso por el
hígado. Metabolito activo.
Alta unión a proteínas plasmáticas.
Eliminados por orina.
EFECTOS ADVERSOS
Hiperpotasemia
Acidosis metabólica
Endócrinos
Gastrointestinales
SNC
Dermatológicos
Hematológicos
Oncológicos
USOS TERAPEUTICOS
1. Edemas: cirrosis hepática
2. Hipertensión arterial
3. Pruebas diagnósticas e
hiperaldosteronismo primario
4. Enfermedades metabólicas y renales
que cursan con hipopotasemia
CONTRAINDICACIONES
Úlcera péptica.
Hiperpotasemia
AMILORIDA Y TRIAMTIRENE
MECANISMO DE ACCIÓN
Bloquean los canales de Na+ en la
membrana luminal de los TD y TC.
Sitio de acción en la luz tubular.
Escasa eficacia diurética.
FARMACOCINÉTICA
TRIAMTIRENE
Administración: oral.
Alta unión a proteínas plasmáticas.
Alto metabolismo hepático. Metabolito
activo.
Eliminación renal.
AMILORIDA
Administración: oral.
Escasa unión a proteínas plasmáticas.
No se metaboliza.
Eliminación renal.
EFECTOS ADVERSOS
Hiperpotasemia
Hipercalcemia/hipocalciuria
Reduce la tolerancia a la glucosa
Megaloblastosis
Fotosensibilidad
Nefritis intersticial
Cálculos renales
SNC
Gastrointestinales
Musculoesqueléticos
Dermatológicos
Hematológicos
USOS TERAPÉUTICOS
Hipertensión arterial
Edemas
Diabetes insípida nefrógena generada por Litio
Fibrosis quistica (experimentación)
Síndrome de Liddle (seudoaldosteronismo)
Isabel Hartman Farmacología Medicina
UNNE
DIURÉTICOS OSMOTICOS
MECANISMO DE ACCIÓN
1- A nivel tubular (por su gran poder
osmótico).
2- En el asa de Henle (por reducción
de la tonicidad de la médula renal).
FARMACOCINÉTICA
Administración: ENDOVENOSA.
No se metabolizan.
Filtran por el Glomérulo.
Eliminados por orina.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
INCREMENTAN LA VOLEMIA.
INCREMANTAN LA DIURESIS.
DISMINUYEN LA PRESIÓN
INTRACRANEAL DEBIDO A EDEMA
CEREBRAL.
DISMINUYEN LA PRESIÓN
INTRAOCULAR.
USOS TERAPÉUTICOS
1. Profilaxis de la insuficiencia renal
aguda
2. Intoxicaciones agudas
(barbitúricos, salicilatos, bromuros,
etc.).
3. Cirugías oculares.
EFECTOS ADVERSOS
Aumento de la volemia
Hipersensibilidad
Hiponatremia
Deshidratación
Trombosis y/o dolor
CONTRAINDICACIONES
Anuria.
Hemorragia intracraneal activa.
Hepatopatías.
DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA (AC)
MECANISMO DE ACCIÓN
Se une estrechamente a la AC
inhibiéndola, en el TP.
Tiende a la frormación de una
orina más alcalina y a la
generación de acidosis
metabólica.
FARMACOCINÉTICA
Administración: oral.
No se metaboliza.
Eliminada por orina.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
EFECTO DIURÉTICO: Breve y leve.
DISMINUYE LA SÍNTESIS DEL
HUMOR ACUOSO.
DISMINUYE LA SÍNTESIS DE LCR.
USOS TERAPÉUTICOS
1.Glaucoma agudo primario y
secundario.
2. Diurético.
3. Enfermedad aguda de las montañas.
4. Parálisis periódica familiar.
5. Corrección de la alcalosis metabólica.
EFECTOS ADVERSOS
SNC
Reacciones de hipersensibilidad.
Efectos teratogenicos.
CONTRAINDICACIONES
Embarazo.
FUROSEMIDA
Acciones Farmacológicas:
Aumentan la excreción de NaCl, mientras que la eliminación del agua y por lo tanto el aumento del volumen de orina es secundario a la excreción de electrolitos.
También es: Hipokalemiante. Hiperglucemiante. Hipocalcemiante. Hiperuricemiante.
Mecanismo de Acción:
Diurético del asa o de alto techo derivado de la sulfonamida. Provoca diuresis al inhibir un sistema electroneutro de cotransporte Na+-K+-2Cl- a nivel de la rama ascendente del asa de Henle, disminuyendo la reabsorción activa de sodio y aumentando su excreción (natriuresis). (Ver Figura 1). También produce una cierta disminución de la resistencia vascular periférica lo que complementa la acción antihipertensora.
Farmacocinética:
Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 60-65%. Es absorbido de forma rápida y errática (Tmáx: 1-2 h). El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 0.5-1 h (oral), 5 min (iv) y la duración de la misma es de 6 h (oral), 2 h (iv) h. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 98%, descendiendo en pacientes con insuficiencia renal, hepática o cardiaca. Es eliminado con la orina, mayoritariamente en forma inalterada (50-70% de la dosis iv). Su semivida de eliminación es de 0.5-1.5 h (hasta 14 h en insuficiencia renal).
Efectos Adversos:
Son, en general, infrecuentes aunque moderadamente importantes. Los más característicos son:
Ocasionalmente (1-9%): alteraciones metabólicas: hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, principalmente después de dosis altas o tratamientos prolongados, hipercalciuria, hiperuricemia y ataques de gota.
Raramente (<1%): hiperglucemia, glucosuria, alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea), cefalea, calambres musculares, anorexia, mareos, visión borrosa, hipotensión ortostática, erupciones exantemáticas, fotodermatitis, pancreatitis, ictericia colestática, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y reacciones de hipersensibilidad como nefritis intersticial. Excepcionalmente (<<1%): agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia y anemia aplásica; tinnitus y sordera con dosis altas y rápidas por vía parenteral.
Interacciones:
Con : Antibióticos aminoglucósidos (gentamicina): se ha registrado posible potenciación de la toxicidad del antibiótico (nefrotoxicidad, ototoxicidad), especialmente si se administran dosis elevadas de diurético.
Con: Carbamazepina: se ha registrado posible potenciación de la toxicidad.
Con: Carbón activado: se ha registrado una disminución en la absorción oral del diurético.
Con: Digitálicos (Digoxina): se ha registrado posible potenciación de la toxicidad del digitálico con presencia de arritmias.
Con: Inhibidores de la ECA (captopril, enalapril): se ha registrado posible potenciación de toxicidad con presencia de hipokalemia.
Con: Probenecid: se ha registrado posible aumento de los niveles séricos del diurético.
Contraindicaciones:
En alergia al medicamento, así como en pacientes con insuficiencia renal.
Usos Clínicos:
Edema: edema consecutivo a enfermedad cardiaca o hepática (ascitis). Edema por enfermedad renal (en síndrome nefrótico es prioritario el tratamiento de la enfermedad básica). Edemas subsiguientes a quemaduras. Coadyuvante en edema cerebral).
Hipertensión: hipertensión arterial leve a moderada. (oral).
Insuficiencia cardiaca aguda: especialmente con edema de pulmón, con otras medidas terapéuticas
Oliguria: derivada de complicaciones del embarazo (gestosis) tras compensación de la volemia.
Crisis hipertensivas: junto a otras medidas hipotensoras.
Intoxicaciones: para mantenimiento de la diuresis forzada.
Insuficiencia renal: I. renal aguda (mantenimiento de eliminación de liquido y facilitación de alimentación parenteral, siempre que quede alguna capacidad de filtración); I. renal crónica (en estado predialítico con retención de líquidos e hipertensión) e I. renal terminal (mantenimiento de la capacidad funcional renal).
Síndrome nefrótico: en pacientes en los que no sea suficiente una dosis oral de 120 mg diaria.
Preparados y Vías de Administración:
Tabletas de 40 Mg. para la vía oral. Inyectables de 10 mg/ml/2ml para la vía intramuscular
HIDROCLOROTIACIDA
Acciones Farmacológicas:
Aumentan la excreción de NaCl, mientras que la eliminación del agua y por lo tanto el aumento del volumen de orina es secundario a la excreción de electrolitos.
También es: Hipokalemiante. Hiperglucemiante. Hipercalcemiante. Hiperuricemiante. Acción paradójica antidiurética en la diabetes insípida.
Mecanismo de Acción:
Provoca diuresis al inhibir un sistema electroneutro de cotransporte Na+-Cl- a nivel del túbulo distal, disminuyendo la reabsorción activa de sodio y aumentando su excreción (natriuresis). (ver Figura 1). También produce una cierta disminución de la resistencia vascular periférica lo que complementa la acción antihipertensora.
Farmacocinética:
Vía (Oral): Su biodisponibilidad es del 70%. Es absorbida rápidamente (Tmáx: 1-2 h). El tiempo preciso para que aparezca la acción es de 2 h y la duración de la misma es de 6-12 h. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 40-60%. No es metabolizado, siendo eliminado prácticamente en su totalidad con la orina en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 5-13 h.
Efectos Indeseables:
Los efectos adversos de este medicamento son, en general, infrecuentes aunque moderadamente importantes. Los más característicos son:.
Ocasionalmente (1-9%): alteraciones metabólicas (hiperglucemia, glucosuria, hiperuricemia, ataques de gota, alcalosis hipoclorémica, hiponatremia e hipopotasemia), sequedad de boca, astenia, sedación, somnolencia, dolor y calambres musculares.
Raramente (<1%): hipomagnesemia, hipocalciuria, anorexia, náuseas, vómitos, constipación o diarrea, dispepsia, cefalea, mareos, fotodermatitis, hipotensión ortostática, parestesia, impotencia sexual, erupciones exantemáticas, edema pulmonar, ictericia colestática, pancreatitis, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Excepcionalmente (<<1%): trombocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, anemia hemolítica y anemia aplásica.
Interacciones:
Con: Alopurinol: posible potenciación de la toxicidad de ambos fármacos, con aparición de reacciones alérgicas.
Con: Amantadina: posible potenciación de la toxicidad de la Amantadina, por disminución de su secreción tubular.
Con: Antidiabéticos (glibenclamida, insulina, tolbutamida): posible inhibición del efecto hipoglucemiante por reducción de la liberación pancreática de insulina, debido al efecto hipokalemiante.
Con: Betabloqueantes (Propranolol): posible potenciación de su toxicidad al adicionarse sus efectos hiperglucemiantes.
Con: Carbamazepina: posible potenciación de la toxicidad de ambos, con presencia de hiponatremia.
Con: Carbonato de calcio: posible aparición de hipercalcemia, por reducción de la eliminación de calcio.
Con: Digitálicos (Digoxina): posible potenciación de la toxicidad del digitálico debido a la eliminación de potasio causada por el diurético, con riesgo de aparición de arritmias.
Con: Indometacina: inhibición del efecto diurético debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
Con: Inhibidores de la ECA (captopril, enalapril): posible potenciación de toxicidad con presencia de hipokalemia.
Con: Propantelina: posible incremento en la absorción del diurético.
Con: Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): posible inhibición del efecto diurético debido a una reducción de su absorción oral.
Con: Sales de litio (carbonato de litio): posible potenciación de la acción y/o toxicidad del litio, por acumulación orgánica.
Con: Trimetroprim: posible potenciación de la toxicidad por excesiva eliminación de sodio motivada por ambos principios activos.
Contraindicaciones:
Contraindicado en alergia al medicamento y en general a las Tiazidas y sulfamidas.
Usos Clínicos:
Hipertensión: como monofármaco o asociado a otros antihipertensores (p.ej. Betabloqueantes, vasodilatadores, antagonistas del calcio, IECA, reserpina).
Edemas: debidos a insuficiencia cardíaca, renal y hepática leve o moderada; edemas premenstruales e idiopáticos.
Diabetes insípida renal: cuando no esté indicado el tratamiento con hormona antidiurética.
Hipercalcinuria idiopática: como tratamiento preventivo de concreciones calcáreas urinarias.
Preparados y Vías de Administración:
Tabletas de 25 y 50 Mg. para la vía oral.
TIAZIDAS
En este grupo encontramos a : Hidroclorotiacida, clortalidona, metolazona, clorotiazida, indapamida
Mecanismo de acción: Inhiben al simportador ClNa del tubo contorneado distal. A diferencia de la furosemida no evita la reabsorción del agua por el asa de Henle y por consiguiente su eficacia diurética es menor.
Aumentan la carga de Na en el tubo contorneado distal y parte del catión es intercambiado por potasio e hidrogeno, produciendo hipopotasemia y alcalosis metabólica respectivamente.
Debido a que estas drogas actúan en un lugar posterior a la mácula densa, no alteran la liberación de renina, ni mejoran el flujo renal.
Los efectos sobre la excreción de calcio son variables, pero durante el tratamiento crónico, producen incremento de la reabsorción del calcio.
Las tiazidas se absorven con rapidez en el tubo digestivo para comenzar actuar en la primera hora de administrada, su efecto diurético es mas prolongado que la furosemida y a excepción de la indapamida y la metolazona, tienen una capacidad muy reducida para actuar en la insuficiencia renal (creatinina serica > 2 mg/dl o filtrado glomerular < de 15 a 20 ml/minuto).
En el tubo contornado proximal se secretan por la bomba de uratos, y deben alcanzar la luz tubular distal para actuar. Los antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina pueden embotar la respuesta diurética ya que compiten por el mismo sitio de excreción.
Efectos adversos: Los efectos adversos se relacionan con su capacidad para perder electrolitos como el K+y Mg aumentando el riesgo de arritmias, muerte súbita e intoxicación digitalica. Es necesario suplementar la dieta con estos cationes y monitorear los niveles de potasio en suero frecuentemente.
Las tiazidas aumentan la resistencia a la insulina en pacientes diabéticos no insulino dependientes, e hiperuricemia en gotosos.
Aumentan los niveles de triglicéridos y colesterol con el tratamiento crónico.
En la hipertensión arterial las tiacidas han demostrado reducir los puntos terminales duros, (principalmente accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca) sin embargo no modifican sustancialmente la principal causa de muerte entre los hipertensosque es la cardiopatía isquémica, probablemente esto se asocie con mayor riesgo de hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercolesterolemia y resistencia a la insulina.
Indicaciones: En la insuficiencia cardíaca crónica solos o asociados con otras drogas, las
tiazidas son eficaces para el control del la sobrecarga hídrica. Se asocian con la furosemida para el tratamiento de edemas refractarios, y con espironolacona, IECA, y amiloride para la prevención de la hipopotasemia.
Como reducen la excreción de calcio pueden indicarse en la nefrolitiasis por calcio, o en el tratamiento de la osteoporosis.
Éstas drogas constituyen la base para el tratamiento de la diabetes insípida de causa renal.
Frecuentemente las tiazidas se asocian comercialmente con amiloride. Esta droga bloquea el intercambio Na/K en el tubo contorneado distal, son diuréticos pobres, pero tienen la facultad de ahorrar potasio, en consecuencia la asociación entre éstas drogas potencia el efecto diurético de la amiloride y reduce la hipopotasemia secundaria a las tiazidas.
PROCEDIMIENTO
A los 3 perros , que han sido previamente canulados en la vena safena externa , y es por ahí por donde se mantiene hidratado al animalcon manitol al 5 % a razon de una gota / kg/minuto. Mediante laparotiomia al nivel de la linea media abdominal se aborda los uréteres para cateterizarlos con tubos de polietileno conectado a una bolsa de recoleccion de orina.
RESULTADOS
| BASAL | NaCl | Manitol | Furosemida | Total | |
| 0' | 15' | 30' | 45' | ||
| Volumen urinario | 2 cc | 8 gotas/min 4 cc | 28 got/min. 6 cc | 20 got / min 6 cc | 18 cc |
| Ph | 8 | 7 | 7 | 6 | _____ |
CONCLUCIONES
- Al aplicar furosemida notamos que aumentan la excreción de NaCl, mientras que la eliminación del agua y por lo tanto el aumento del volumen de orina es secundario a la excreción de electrolitos.
- Una vez que hemos administrado el manitol esperamos que aumente la osmolaridad del liquido tubular renal oponiéndose a la reabsorción tubular de agua e indirectamente de Sodio a nivel de la rama descendente del Asa de Henle y en el tubo colector.
- Por la acción de diuréticos osmoticos como el caso del manitol el volumen de orina puede mantenerse incluso en presencia de una menor función glomerular, como ocurre clínicamente en el curso de un Shock hipovolémico, la deshidratación o el trauma.
- Al administrar furosemide debemos de tener siempre presente los efectos colaterales que ocasionalmente se presentan (1-9%) como son :alteraciones metabólicas: hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, principalmente después de dosis altas o tratamientos prolongados, hipercalciuria, hiperuricemia y ataques de gota.
- Al administrar manitol por infusión I.V. rápida podemos tener los siguientes efectos colaterales : Cefalea, escalofríos, dolor torácico, alteraciones del equilibrio ácido-básico y electrolítico. Dosis elevadas pueden producir un síndrome parecido a la intoxicación hídrica, eliminación urinaria de sodio y cloruros, nefrosis osmótica y convulsiones.
EFECTO DE LA HORMONA PARATIROIDEA Y EL CALCITRIOL EN LA
REABSORCIÓN DE Ca++ EN EL RIÑÓN
Autor Julián Esteban Londoño
RESUMEN
El Calcio es un elemento esencial en el cuerpo humano. Aunque más del 99% del calcio total corporal se encuentr en
los huestos, es un catión crítico en los espacios intra y extracelular. Su concentración está sostenida en un rango muy
pequeño en ambos espacios. En suma, a su importante papel en la matriz mineral del hueso, el calcio tiene un papel
vital en la transmisión del impulso nervioso, contracción muscular, coagulación sanguínea, secreción hormonal, y adhesión
intercelular. También es importante como segundo mensajero para procesos tales como la exocitosis, quimiotaxis,
secreción hormonal, actividad enzimática y fertilización. El balance del calcio está estrechamente regulado por la
interacción entre la absorción gastrointestinal, la excreción renal, la resorción del hueso y el sistema vitamin D-parathyroid
hormone (PTH).
Este trabajo es necesario para proporcionar una mirada un poco más amplia con respecto a algunas moléculas que
interaccionan con algunas células para producir un efecto, este caso, la PTH (hormona paratifoidea) y el calcitriol
(metabolito de la vitamina D).
De esta manera, se proporciona una información actualizada con respecto a la forma por las cuales la PTH y el calcitriol
mantienen la homeóstasis del calcio por medio de su acción en el riñón.
OBJETIVOS
- Definir los conceptos de hormona paratifoidea y calcitriol.
- Mostrar su efecto fisiológico a nivel del riñon, y cual es el principal mecanismo por el cual llegan éstos a cumplir su
función.
LA HORMONA PARATIROIDEA (PTH)
Las glándulas paratiroides se originan de la tercera y cuarta bolsa branquial. La hormona paratiroidea (PTH) producida
por las células principales de las glándulas paratiroides es el regulador más importante del metabolismo del calcio y
El Portal de la Salud
http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 27 January, 2012, 17:05fósforo. Su secreción se encuentra bajo control de la concentración de calcio extracelular, que es reconocido por el receptor
sensor de calcio (RSCa), caracterizado como un polipéptido asociado a la membrana plasmática, con siete dominios
transmembranarios. El gen que codifica esta proteína se localiza en el cromosoma 3q13.3-q21. El RSCa se activa en
respuesta a un incremento de la concentración de calcio en el suero, a través de la vía de señalización de proteína G,
incrementa la concentración de calcio intracelular libre, ocasionando una reducción en la transcripción del gen de PTH. Otro
de los reguladores de la secreción de PTH es la vitamina D, su metabolito más activo el 1a,25(OH)2D3, actúa a través
de los receptores de vitamina D, disminuyen el nivel de ARNm de PTH.
El gen que codifica para la PTH humana se localiza en el brazo corto del cromosoma 11, contiene 3 exones y 2 intrones.
El exón 1 contiene una región no codificada. El exón 2 codifica para el péptido señal y parte de la secuencia de la
prohormona. El exón 3 codifica el resto de la secuencia de la prohormona, el péptido de 84 aminoácidos de la PTH y
una región 3' no traducida.
La PTH es sintetizada como un precursor de mayor peso molecular, la pre-proPTH. Este precursor es sometido a dos
clivajes proteolíticos sucesivos para llegar a la PTH 1-84. Primariamente es clivado el péptido señal durante la traducción
liberando la proPTH a la luz del retículo endoplásmico rugoso. La proPTH posteriormente es procesada en el aparato de
Golgi dando lugar a la PTH 1-84.
METABOLISMO DE LA PTH
PTH es luego almacenada dentro de granlos secretors en el citoplasma para su liberación. La PTH es metabolizada por
las células hepaticas Kupffer y células tubulares del riñón. La Transcripcion del gen de la PTH es inhibido por 1,25-
dihydroxy-vitamin D 3 , calcitonin, y la hypercalcemia. Su transcripción es incrementada por hypocalcemia, glucocorticoids, and estrogen. Hypercalcemia tmabién puede incrementar la degradación intracelular de PTH. La liberación de PTH
es incrementada por la hipocalcemia, agonistas adrenérgicos, dopamina, prostaglandina E 2 . Hipomagnesemia
bloquea la secreción de PTH.
El metabolismo de la PTH 1-84 es complejo y produce varios fragmentos de variada actividad biológica y reactividad
inmunológica. Los fragmentos biológicamente activos son la PTH intacta y el fragmento aminoterminal (1-34).
El efecto de PTH sobre el metabolismo mineral se inicia con la unión de la misma al receptor tipo 1 de PTH en la célula
blanco. De esta manera la PTH en el hueso estimula la resorción osteoclástica y en el riñón aumenta la reabsorción
tubular de calcio, disminuye la reabsorción tubular de fósforo y estimula la producción de 1,25a(OH)2D3. Esta última
incrementa la absorción intestinal de calcio y fósforo.
HOMEOSTASIS DE CALCIO NORMAL
El Portal de la Salud
http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 27 January, 2012, 17:05Influencias hormonales La homeostasis del calcio se mantiene mediante dos hormonas, hormona paratiroides (PTH por
sus siglas en ingles) y calcitrol (1,25-dihidroxivitamina D). El PTH regula del calcio ionizado sérico minuto a minuto. La
secreción de PTH es estimulada cuando el calcio ionizado sérico circundante disminuye. La PTH actúa sobre los
receptores de células diana periféricas, incrementando la eficacia de la reabsorción tubular renal de calcio. Además, el
PTH aumenta la resorción de calcio de hueso mineralizado y estimula la conversión de vitamina D a su forma activa,
calcitriol, lo cual posteriormente incrementa la absorción intestinal de calcio y fósforo. Las dosis farmacológicas de
calcitonina actúan como un antagónico al PTH, disminuyendo el calcio sérico y el fósforo, e inhibiendo la reabsorción ósea.
FUNCIÓN RENAL
Los riñones normales y saludables tienen la capacidad de filtrar cantidades grandes de calcio que son posteriormente
recuperadas mediante reabsorción tubular. Los riñones son capaces de aumentar la excreción de calcio casi cinco veces
para mantener las concentraciones homeostáticas de calcio sérico. Sin embargo, la hipercalcemia puede ocurrir
cuando la concentración de calcio presente en el fluido extracelular agobia los mecanismos compensatorios de los
riñones.
Aunque la reabsorción de calcio está conectada con la reabsorción de sodio y fluido en los túbulos renales proximales,
ocurre una regulación clara en los túbulos renales distales principalmente bajo la influencia de PTH.
Los tumores capaces de producir una sustancia similar a la PTH normal, como el péptido relacionado con la hormona
paratiroidea, llevan a los túbulos renales a que incrementen la reabsorción de calcio. Bajo estas circunstancias, la
hipercalcemia y las concentraciones elevadas de calcio en la orina (hipercalciuria) impiden la reabsorción de sodio y
agua, causando poliuria (una "diuresis de calcio") con pérdida subsecuente de volumen de fluido circulante
(deshidratación). Como consecuencia de la deshidratación, el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular
disminuyen y la reabsorción tubular proximal de calcio y la reabsorción de sodio aumentan lo cual conduce a aumentos
ulteriores de concentraciones de calcio sérico. La anorexia, la nausea y el vómito asociados con la contracción de
volumen circulante exacerban la deshidratación. La inmovilización causada por debilidad y letargia puede exacerbar la
resorción de calcio del hueso. Los riñones pueden estar irreversiblemente afectados si la concentración de calcio en el
filtrado glomerular excede su solubilidad, resultando en la precipitación de calcio en los túbulos renales (nefrocalcinosis).
MANEJO RENAL DE CALCIO (Ca).
El Ca es filtrardo en el glomerulo, entrando al túbulo proximal (PT). Dentro de las fracciones del túbulo proximal, la
reabsorción isoosmótica de Ca ocurre.
Las vías pasivas paracelulares son el 80% de la reabsorcion de Ca en este segmento de la neurona siguiendo un
El Portal de la Salud
http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 27 January, 2012, 17:05gradiente electroquímico favorable, con el remanente de 20% dependiente de movimiento transcelular activo. No hay
reabsorción de Ca dentro del segmento Delgado del asa de henle. Ca es reabsorbido en pequeñas cantidades dentro
del segmento medular grueso ascendente del asa de henle, y paradójicamente la calcitonina aumenta la reabsorción de
Ca aquí. Sin embargo, los segmentos corticales reabsorben alrededor del 20% de la carga inicial de Ca. El transporte
transcelular activo de Ca, puede ser estimulado por la PTH y el calcitriol en los segmentos corticales (cTAL). En el
túbulo contorneado distal, (DCT) ocurre el transporte de Ca activado por tiazidea. El DCT es el sitio primario de la
nefrona en la cual la reabsorción de Ca es regulada por la PTH y 1,25(OH)2 D 3. EL transporte transcelular activo debe
considerarse para la reabsorción de Ca en el DCT, porque el voltaje transepithelialse vuelve negativo, lo cual no
favorecería el movimiento pasivo de Ca afuera del lumen tubular. Alrededor del 10% de la carga filtrada de Ca es
reabsorbida en DCT, con otro 3% - 10% del Ca filtrado en el túbulo conector por los mecanismoas similares a los del
DCT.
MECANISMO POSTULADO DE LA VÍA DE TRANSPORTE DE CALCIO COMPARTIDA POR PTH Y CALCITRIOL
El AMPc generado por el estímulo de la PTH conduce al incremento del influjo de Ca dentro del canal sensitivo de
dihidroxiprolina localizado en la parte apical. También hay incremento de la actividad basolateral del intercambiador de
Na-Ca y quizá, de la asociada Ca- adenosinatrifosfatasa en la membrana1 (PMCA), la cual puede rápidamente hacer
salir el incremento intracelular libre de Ca. Calcitriol, por la vía del receptor de vitamina D (VDR, explicado más
adelante), estimula la transcripción de calbindina D9K (CaBP 9 ). CaBP 28 incrementa la captación de Ca en la membrana
apical por la dihidropiridina- y canales sensitivos tiazídicos de Ca, por la disminución de la concentración de calcio no unido
a proteínas y facilita el movimiento a la membrana basolateral. La actividad de PMCA, la cual incrementa la extrusión de
Ca por la célula. Mecanismos inducidos hormonales similares de transporte de Ca, se cree que existen a lo largo de la
rama cortical gruesa ascendente de la neurona, el DCT y el túbulo conector.
VITAMINA D: CALCITRIOL
La vitamina D es fundamental para la absorción del calcio y del fósforo. Se forma en la piel con la acción de los rayos
ultravioleta en cantidad suficiente para cubrir las necesidades diarias. Si tomamos el sol de vez en cuando, no
tendremos necesidad de buscarla en la dieta.
Actúa junto con la hormona paratiroidea y la calcitonina en la absorción de calcio y fósforo.
Fotobiogénesis y vías metabólicas para la producción de vitamina D y el metabolismo de la misma.
El Portal de la Salud
http://www.elportaldelasalud.com Potenciado por Joomla! Generado: 27 January, 2012, 17:05Tradicionalmente, se asignó a la vitamina D una participación pasiva en el metabolismo del calcio y se creía que su
presencia a concentraciones adecuadas permitía la absorción eficaz de calcio en la dieta, así como la expresión completa
de las acciones de la hormona paratiroidea. Hoy se sabe que la vitamina D tiene una función mucho más activa en la
homeostasis del calcio. Aun cuando se denomina \"vitamina\" D, es una hormona que, junto con la hormona
paratiroidea, es un importante regulador de las cifras plasmáticas de Ca2+. Las características que siguen de la
vitamina D son congruentes con su naturaleza hormonal: se sintetiza en la piel, y bajo circunstancias ideales quizá no
se requiere en la dieta; se transporta en la sangre hacia sitios distantes en el organismo, donde se activa por medio de
una enzima estrechamente regulada; su forma activa se une a receptores específicos en tejidos blanco, lo que da lugar
finalmente un incremento de la concentración de Ca2+ plasmático. Además, hoy se sabe que los receptores para la
forma activada de la vitamina D se expresan en muchas células del organismo, entre ellas las células
hematopoyéticas, linfocitos, células epidérmicas, islotes pancreáticos, músculos y neuronas; esos receptores median
efectos no relacionados con la homeostasis del Ca2+.
MECANISMO DE ACCIÓN DEL CALCITRIOL[1-25-DIHYDROXY-VITAMIN D 3 (1,25(OH)2 D3 )].
1,25(OH)2 D 3 es transportada a la membrana de la célula blanco por la unión de la proteína unidora de vitamina D
(VDBP). La forma libre de 1,25(OH)2 D3 entra a la célula blanco e interactúa con el receptor de vitamina D (VDR) en el
núcleo. Este complejo es fosforilado y combinado con el factor nuclear accesorio (RAF). Se forma entonces un
heterodímero, el cual luego interacciona con el elemento de respuesta a la vitamina D (VDRE). La VDRE luego
promueve o inhibe la transcripción de RNA mensajero para proteínas reguladas por 1,25(OH)2 D3, tales como proteínas
unidoras de calcio, la 25-hydroxy-vita-min, la enzima D3 24-hydroxylase, hormona paratiroidea. [adaptado de Hollick]
La radiación ultravioleta de varios esteroles de origen animal y vegetal da por resultado su conversión a compuestos con
actividad de vitamina D. El desdoblamiento del enlace entre los carbonos C 9 y C 10 es la alteración esencial producida
por el proceso fotoquímico, pero no todos los esteroles que sufren este desdoblamiento poseen actividad contra el
raquitismo. La principal provitamina que se encuentra en los tejidos de animales es el 7-deshidrocolesterol, que se
sintetiza en la piel. La exposición de la piel a la luz solar convierte el 7-deshidrocolesterol en colecalciferol (vitamina D3).
Holick y colaboradores han encontrado un intermediario en la reacción de fotólisis: la previtamina D3, un isómero 6,7-cis
que se acumula en la piel después de exposición a radiación ultravioleta. Este isómero se convierte con lentitud de manera
espontánea en vitamina D3 y puede proporcionar una fuente sostenida de D3 durante algún tiempo después.
La vitamina D, tanto proveniente de la dieta como sintetizada de manera intrínseca, requiere activación para hacerse
biológicamente activa. El metabolito activo primario de la vitamina es el calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D), el producto de
dos hidroxilaciones sucesivas de la vitamina D.
El paso inicial en la activación de la vitamina D ocurre en el hígado, y el producto es el 25-hidroxicolecalciferol (25-OHD, o
calcifediol). El sistema de enzimas hepáticas que se encarga de la 25-hidroxilación de la vitamina D se relaciona con las
fracciones microsómica y mitocondrial de homogeneizados, y requiere la forma reducida del fosfato de dinucleótido de 17:05nicotinamida y adenina (NADPH), y oxígeno molecular.
Después de la producción en hígado, el 25-hidroxicolecalciferol entra en la circulación, donde es transportado por la
globulina de unión a vitamina D. La activación final hacia calcitriol ocurre de modo primario en los riñones, pero también
tiene lugar en la placenta y las deciduas, así como en macrófagos. Los riñones constituyen la fuente predominante de
calcitriol en la circulación. El sistema de enzimas que se encarga de la 1-hidroxilación del 25-hidroxicolecalciferol se
relaciona con mitocondrias en los túbulos proximales. Es una oxidasa con función mixta, y requiere oxígeno molecular y
NADPH como cofactores. La citocromo P450, una flavoproteína, así como la ferredoxina, son componentes del complejo
de enzimas.
La 1a-hidroxilasa está sujeta a controles reguladores, que originan cambios de la secreción de calcitriol apropiada para
la homeostasis óptima del calcio. La actividad enzimática aumenta cuando hay deficiencia de vitamina D, calcio y fosfato
en la dieta; se estimula por medio de la hormona paratiroidea, y quizá también por la prolactina y los estrógenos. Al
contrario, su actividad queda suprimida cuando ocurre una ingestión alta de calcio, fosfato y vitamina D. La regulación es
tanto crónica (lo cual sugiere cambios de la síntesis de proteínas enzima), como aguda. En el caso de la hormona
paratiroidea, un incremento rápido de la producción de calcitriol está mediado por AMPc, al parecer mediante una
estimulación indirecta de una fosfoproteinfosfatasa que actúa sobre el componente de ferredoxina de la hidroxilasa. Hay
pruebas de que la hipocalcemia puede activar de modo directo a la hidroxilasa, además de afectarla indirectamente al
desencadenar secreción de hormona paratiroidea. La hipofosfatemia aumenta mucho la actividad de hidroxilasa. El
calcitriol ejerce control mediante retroalimentación negativa de la enzima, que refleja una acción directa sobre los riñones,
así como inhibición de la producción de hormona paratiroidea. Se desconoce la naturaleza de los mecanismos reguladores
de los estrógenos y la prolactina sobre la 1a-hidroxilasa.
La vitamina D se caracteriza mejor como un regulador positivo de la homeostasis del Ca2+. La vitamina afecta el
metabolismo del fosfato de una manera paralela a la del Ca2+. Aun cuando se considera que la regulación de la
homeostasis del Ca2+ es su función primaria, hay cada vez más pruebas que indican que la vitamina D posee
importancia en varios otros procesos.
Los mecanismos por los cuales la vitamina D actúa para conservar concentraciones plasmáticas normales de Ca2+ y
fosfato constan de: facilitación de su absorción por el intestino delgado, interacción con la hormona paratiroidea para
aumentar su movilización desde los huesos, y decremento de su excreción por los riñones. Ha sido difícil validar una
participación directa de la vitamina en la mineralización ósea; más bien, la opinión que predomina es que ocurre formación de
hueso normal cuando las concentraciones plasmáticas de Ca2+ y fosfato son adecuadas. Sin embargo, ahora está
claro que la vitamina D muestra acciones tanto directas como indirectas sobre las células que intervienen en el
remodelamiento óseo.
El mecanismo de acción del calcitriol semeja el de las hormonas esteroides y tiroideas. El calcitriol se une a receptores
citosólicos dentro de células blanco, y el complejo receptor-hormona interactúa con el ADN, ya sea para aumentar o
para inhibir la transcripción de genes como se mostró en la gráfica anterior. El análisis estructural del receptor de
calcitriol indica que pertenece a la misma familia de supergenes que lo receptores de hormonas esteroides y tiroideas.
El calcitriol también parece ejercer efectos que ocurren con tanta rapidez que se interpretan como fenómenos demasiado
veloces, como para explicarse por acciones genómicas.
Estructuras de 7-deshidrocolesterol, ergosterol, colecalciferol y ergocalciferol.
CONCLUSIONES
Es muy importante conocer los mecanismos por los cuales se regula la homeostasis del calcio en el organismo, ya que
esto nos permitirá conocer y entender algunas patologías relacionadas con los mecanismos que se explicaron
anteriormente.
17:05Para terminar, hacemos un recuento específico de lo fundamental en cuanto lo que hacen la PTH y el calcitriol en el riñón.
PTH:
Efectos: Incrementa el calcio en el plasma y suprime los niveles de fosfato en ella.
Regulación de secreción de PTH:
vitamina D
Precursores: Vitamina D3
Vitamina D2
Formas Activas: 1,25(OH)2D3
1,25(OH)2D2
Vïa de síntesis:
Efectos: Incrementa el calcio en plasma y los niveles de fosfato.
Alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica
1. Definición y clasificaciónEn los últimos años se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la insuficiencia renal tienen dos dianas principales: el esqueleto y el sistema cardiovascular, existiendo una conexión estrecha entre ambas alteraciones. Ante este nuevo reto, el KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) coordinado por un grupo internacional de expertos ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificación que describimos a continuación.La clasificación de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral asociado a la enfermedad renal crónica (chronic kidney disease-mineral and bone disorder [CKD-MBD]) hace referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica. Se define por una, o la combinación, de las siguientes manifestaciones:• Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P) (Trastornos del calcio, el fósforo y el magnesio), parathormona (PTH) y vitamina D.• Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. El clásico término de osteodistrofia renal queda restringido a este epígrafe.• Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos ( Alteraciones cardiovasculares en diálisis).Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como la fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no pueden considerarse asociados directamente a la enfermedad renal crónica, pero coexisten con ella. Más aún, influyen sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los efectos de la enfermedad renal crónica sobre sus órganos diana.
Anormalidades del calcio, fósforo, parathormona y vitamina DLas alteraciones de los parámetros bioquímicos ocurren progresivamente y en paralelo con el deterioro de filtrado glomerular, tal como se describe sucintamente a continuación (figura 1):
Figura 1. Efectos de la pérdida progresiva de la función y masa renal en la enfermedad renal crónica. CaR: receptor de calcio; PTH: parathormona; VDR: receptor de vitamina D.
• Deficiencia de vitamina D y retención de P. La disminución de la síntesis de calcitriol —1,25(OH)2D3— ocurre precozmente, siendo detectable en el estadio 3 de la enfermedad renal crónica. La hiperfosforemia ocurre en los estadios 4 y 5 de la enfermedad renal crónica, pero en estadios más tempranos existe aumento de la fracción de excreción de P y aumento de la PTH, que constatan una sobrecarga corporal de P.• La retención de P y la deficiencia de vitamina D causan hipocalcemia por descenso de la absorción intestinal de Ca, resistencia esquelética a la PTH y formación de complejos Ca-P.• Asimismo, el descenso de vitamina D y la retención de P aumentan directamente la síntesis y secreción de PTH, e inducen hiperplasia paratiroidea. Las dianas sobre las que actúa el Ca y la vitamina D son el receptor-sensor de Ca y el receptor citosólico de la vitamina D, respectivamente. El P induce proliferación de células paratiroides y disminuye la expresión de los receptores de Ca y vitamina D
En la tabla 1 se resumen los factores patogenéticos de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica. La consecuencia final de estas alteraciones es el aumento de la secreción y de la síntesis de PTH, así como una hiperplasia difusa paratiroidea. Cuando el estímulo de la hiperplasia es prolongado aparecen células paratiroideas monoclonales que dan lugar a una hiperplasia nodular. En estas zonas nodulares se ha demostrado una disminución marcada del receptor de vitamina D. Cuando se alcanza esta situación, la producción de PTH se hace autónoma y aparece con frecuencia hipercalcemia e hiperfosforemia (hiperparatiroidismo terciario).
Más recientemente, una proteína sintetizada por el osteocito podría desempeñar un papel relevante y precoz en las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica. Se trata de una fosfatonina, el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23), con efecto fosfatúrico y supresor de la PTH y del calcitriol, que aumenta con el descenso progresivo de la función renal, tiene receptores principalmente en la glándula paratiroidea y el riñón, y actúa a través de la proteína Klotho, que actúa como correceptor. Su déficit se asocia al incremento de calcificaciones vasculares. Es posible que en un futuro se incorpore a los algoritmos patogenéticos de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica, y se propone como marcador precoz de la sobrecarga de P.
Alteraciones en el remodelado, la mineralización, el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto (osteodistrofia renal)Clasificación histológica clásicaClásicamente, la osteodistrofia renal se ha clasificado en dos tipos: de alto y de bajo remodelado. Existen también formas mixtas.Alto remodelado: osteítis fibrosa y formas levesSu patrón histológico es la osteítis fibrosa. Las formas incipientes se han denominado formas leves.Su única causa en la enfermedad renal crónica es el hiperparatiroidismo secundario.El diagnóstico histológico se establece por el aumento de la actividad celular osteoclástica y osteoblástica, con incremento de áreas resortivas (lagunas de Howship), aparición de fibrosis peritrabecular y acelerado depósito de osteoide, a menudo no laminar. El grosor del osteoide no está aumentado, dado que la tasa de mineralización no suele afectarse. Como resultado del aumento del remodelado, aumenta la captación de tetraciclinas, con incremento en la distancia entre bandas.
Bajo remodelado: osteomalacia y hueso adinámico. Osteomalacia (déficit de mineralización)Se observa baja actividad celular peritrabecular y gran acumulación de osteoide en grosor y extensión, con ausencia de osteoblastos adyacentes, así como escasa captación de tetraciclinas, con bandas que emergen muy juntas, o ausencia de captación. Las formas más graves fueron causadas por intoxicación alumínica. Hoy en día su aparición es rara, asociándose a déficit de vitamina D y bajos niveles de calcio y/o fósforo.
Hueso adinámico (mineralización normal)Se observa baja actividad celular peritrabecular similar a la osteomalacia, pero sin acumulación de osteoide, ya que no hay un manifiesto defecto de mineralización, así como escasa o nula captación de tetraciclinas. Este patrón histológico se describió más tardíamente, especialmente en pacientes ancianos y diabéticos, y con mayor frecuencia en aquellos que reciben diálisis peritoneal. Cursa con niveles bajos de PTH.
Formas mixtasSuelen ser lesiones avanzadas donde coexisten signos de alto y bajo remodelado.La osteosclerosis u osteoporosis/osteopenia se definen como cambios cuantitativos de masa ósea, en función de que exista ganancia o pérdida, respectivamente. No se consideran lesiones específicas de osteodistrofia renal, sino que pueden acompañar en grado variable a las lesiones de alto y de bajo remodelado.
Clasificación TMVEsta nueva clasificación, publicada por las Guías KDIGO, tiene como principal objetivo alcanzar una armonía de criterios diagnósticos. De esta forma, el informe de las biopsias óseas debe evaluar tres parámetros histológicos:• Remodelado (turnover).• Mineralización.• Volumen óseo.Las lesiones clásicas de osteodistrofia renal descritas previamente se redefinen utilizando estos tres criterios.En la figura 2 se muestra la nueva propuesta de clasificación KDIGO y las lesiones clásicas sobreimpuestas.
Figura 2. Nueva propuesta de clasificación KDIGO, definida por las siglas TMV y las lesiones clásicas sobreimpuestas en recuadros rojos.
Una ventaja de la nueva clasificación es que clarifica los cambios histológicos en biopsias sucesivas. Mejoramiento significa progresión histomorfométrica de cualquier categoría a «normal» o «leve», y empeoramiento, lo contrario.Desafortunadamente, las nuevas guías clínicas no proporcionan criterios histomorfométricos de clasificación.Formas de alto remodelado: condicionantes y manifestaciones clínicasLas formas de alto remodelado tienen lugar como consecuencia de la pérdida progresiva de la función renal. Su mecanismo patogénico está representado en la figura 1. La única causa conocida en la enfermedad renal crónica es el hiperparatiroidismo. En general, las formas de alto remodelado son más frecuentes en jóvenes, en la raza negra y en pacientes con mayor tiempo en diálisis. Aunque varía entre series, su prevalencia se sitúa en torno al 50%.En cuanto a las manifestaciones clínicas:• Las formas leves cursan asintomáticas.• Las formas más avanzadas de osteítis fibrosa suelen mostrar alguna de las siguientes manifestaciones: dolores óseos, prurito, deformidades esqueléticas (tórax en tonel, genu valgo), desinserciones y roturas tendinosas, calcifilaxis y fracturas patológicas.
Formas de bajo remodelado: condicionantes y manifestaciones clínicasLas formas de bajo remodelado se describieron más tardíamente que las de alto remodelado, y no aparecen directamente como consecuencia de la progresión de la enfermedad renal crónica. Inicialmente se describieron de forma esporádica asociadas a la intoxicación alumínica, siendo su expresión histológica la osteomalacia. Con el paso del tiempo, las formas de bajo remodelado han pasado a ser la forma histológica más frecuente (aproximadamente el 50%), y se presentan en su gran mayoría como hueso adinámico. Esto es debido a que otros factores que favorecen el bajo remodelado se han añadido al propio estado urémico: mayor edad, diabetes y uso inadecuado de calcitriol y ligantes intestinales de P que contienen calcio en el tratamiento del alto remodelado. Se presentan como un hipoparatiroidismo relativo (valores orientativos de PTH < 120 pg/ml), es decir, con niveles supranormales de PTH, pero insuficientes para mantener un remodelado óseo adecuado en la enfermedad renal crónica. Se ha observado una mejoría del hueso adinámico al reducir la concentración de calcio en el dializado, estimulando la producción de PTH. La acidosis metabólica crónica también se ha asociado a esta forma histológica ósea.En cuanto a las manifestaciones clínicas, en general suelen ser asintomáticas. Dado que cursan con masa ósea baja, se considera que estos huesos tienen una mayor fragilidad y, en consecuencia, un mayor riesgo de fracturas.Es notable que ambas formas de osteodistrofia renal, de alto y de bajo remodelado, pueden facilitar el depósito extraesquelético de Ca y P. En las formas de alto remodelado, el hiperparatiroidismo favorece el balance negativo de calcio y fósforo en el hueso, especialmente en el hueso cortical. En las formas de bajo remodelado, el Ca y el P no se incorporan al hueso, que no cumple sus funciones metabólicas para mantener la homeostasis mineral. Este exceso de Ca y P disponible muy probablemente va a parar a tejidos blandos, lo que facilita el desarrollo de las calcificaciones cardiovasculares.Conviene puntualizar que otros procesos relacionados con la edad, como el incremento de la fragilidad ósea o la enfermedad arteriosclerótica, no pueden considerarse asociados directamente a la enfermedad renal crónica, pero coexisten con ella. Más aún, influyen sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los efectos de la enfermedad renal crónica sobre sus órganos diana.Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandosEl patrón de calcificación en la enfermedad renal crónica terminal se caracteriza por el depósito mineral en la túnica media, en tanto que en la población general las calcificaciones que predominan son las placas de ateroma.El incremento del P y del Ca predispone a la aparición de calcificaciones extraesqueléticas, viscerales y metastásicas, y son predictores independientes de mortalidad cardiovascular. El efecto de la PTH es más controvertido.La prevalencia de ambas entidades está aumentando, favorecida por el uso abusivo de suplementos de calcio y activadores del receptor de vitamina D (ARVD).La edad es un factor de riesgo de calcificaciones arteriales de grandes vasos y valvulares cardíacas, así como de calcifilaxis. Este hecho está seguramente relacionado con la dificultad de los sujetos ancianos de manejar un balance de Ca positivo secundario a la alta prevalencia de enfermedad ósea adinámica a esta edad.Calcificaciones de partes blandasLas calcificaciones de partes blandas pueden ser metastásicas (afectan a tejidos sanos) o distróficas (afectan a tejidos previamente dañados).Las localizaciones más frecuentes son: periarticulares (denominadas calcinosis tumoral, por su apariencia pseudotumoral); vasculares (en la media de arterias de mediano calibre, y en la íntima de las placas de ateroma de los grandes vasos) y en válvulas cardíacas; viscerales (a nivel pulmonar, cardíaco o renal) y en otras localizaciones (oculares, cutáneas y subcutáneas, condrocalcinosis, etc.).CalcifilaxisEs una necrosis isquémica caracterizada por la calcificación de la media arterial e isquemia tisular secundaria.Cursa con livedo reticularis y nódulos subcutáneos en placas violáceas, dolorosas, que representan necrosis del tejido graso. Se localiza en la dermis, la grasa subcutánea y, más raramente, el músculo. Las áreas más afectadas son: el tronco, las nalgas o la porción proximal de las extremidades.Suelen progresar para tomar la apariencia de escaras que se infectan con frecuencia. Cuando se localiza en los dedos de manos o pies puede simular una gangrena por enfermedad aterosclerótica periférica.Son factores de riesgo la obesidad, el sexo femenino, el uso de anticoagulantes orales y el incremento del Ca y el P.El diagnóstico suele establecerse por las manifestaciones clínicas, pero cuando las lesiones se localizan en los dedos hay que recurrir a la histología (oclusión arterial con calcificaciones en ausencia de cambios vasculíticos).Calcinosis tumoralEs una complicación infrecuente que consiste en calcificaciones masivas metastásicas en partes blandas, habitualmente periarticulares, que afectan a grandes articulaciones. La masa tumoral está formada por el depósito masivo de cristales de hidroxiapatita.La etiología no está perfectamente establecida. Se ha asociado a hiperfosforemia grave y prolongada, con producto calcio-fósforo elevado (> 70), en ocasiones como consecuencia del uso abusivo de derivados de la vitamina D.Suelen cursar de forma asintomática, aunque se ha descrito la compresión de nervios periféricos (mediano, cubital, ciático), la limitación al movimiento articular e incluso síndrome febril asociado. El diagnóstico es básicamente clínico, por la presencia de masas tumorales duras, periarticulares y no dolorosas. Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con tumores óseos, especialmente el osteosarcoma.Roturas tendinosas espontáneas o patológicasOcurren con cierta frecuencia en la población anciana en diálisis. Tienen dos factores etiológicos principales: la amiloidosis por β2-microglobulina y el hiperparatiroidismo secundario grave. Los tendones más afectados son el de Aquiles y el cuádriceps. El cuadro clínico habitual es el de la rotura espontánea, con impotencia funcional, dolor intenso y presencia de un hematoma en la zona de rotura. El tratamiento debe ser siempre quirúrgico, dadas las pocas posibilidades de cicatrización espontánea.Estrategias diagnósticasHoy en día este capítulo es objeto de intensa controversia, especialmente tras la publicación de las últimas guías KDIGO. A falta de un consenso definitivo, proponemos las siguientes recomendaciones simplificadas para pacientes en estadio 3 de enfermedad renal crónica o más avanzado, dado que es el área habitual de actuación del nefrólogo.No hay duda de que la calcemia, la fosforemia y la PTH son de obligada determinación periódica. La medición de los niveles de calcidiol se recomiendan como opcionales, y los niveles de calcitriol no son de utilidad. La excreción fraccional de P puede ser de interés en estadios precoces como marcador precoz de sobrecarga de esta molécula. Otros marcadores del remodelado óseo no mejoran la información proporcionada por la PTH. La medición de la fosfatasa alcalina suele venir en los autoanalizadores y proporciona información adicional: niveles superiores a 120 UI/l se asocian a calcificación coronaria.
Periodicidad de los estudios bioquímicos y de imagen (figuras 3 y 4)La periodicidad de los estudios bioquímicos puede ser más frecuente si los pacientes reciben tratamiento con ARVD o calcimiméticos.La periodicidad de las peticiones debe adecuarse a las circunstancias individuales de los pacientes (edad, precariedad clínica, beneficio potencial y capacidad de intervención, entre otras).Las técnicas de imagen, bien sea para el estudio del hueso o del árbol cardiovascular, no tienen una periodicidad establecida. Al igual que con los estudios bioquímicos, nuestra propuesta es orientativa y debe individualizarse según criterio médico o de protocolo de inclusión en lista de espera de trasplante. La evaluación de las calcificaciones vasculares y de la geometría y la función cardíaca no tiene protocolos establecidos.Una propuesta sencilla y posibilista es la siguiente: una radiografía de columna lateral basal aporta información ósea y de calcificaciones vasculares. El ecocardiograma ofrece información sobre la geometría ventricular y la existencia de calcificaciones valvulares. La radiografía de manos y pelvis es una opción añadida que puede ser útil. La periodicidad de estos estudios es una decisión clínica e individual. Otros estudios de morfología y función cardiovascular quedan restringidos al ámbito experimental o de indicación clínica individualizada.La indicación de biopsia ósea no tiene periodicidad (figura 4).
Figura 3. Periodicidad de los estudios bioquímicos. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimético; PTH: parathormona.
Figura 4. Técnicas de imagen e histología. I-M: íntima media; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada.Valores bioquímicos recomendadosTambien los valores bioquímicos idóneos para los pacientes con enfermedad renal crónica son objeto de controversia, con independencia del estadio de la enfermedad.• Calcidiol: los niveles séricos adecuados se apoyan en las recomendaciones generales.• Calcemia y fosforemia: la tendencia actual consiste en intentar conseguir el rango de normalidad o de referencia del laboratorio. Somos conscientes de las dificultades que esto conlleva para el P, por lo que, siendo realistas, aconsejamos reducir el umbral alto pero sin llegar a los valores normales.• La precisión de la calcemia aumenta corrigiendo para la albúmina sérica: añadir 0,8 mg/dl por cada 1 mg que desciende la albúmina por debajo de 4 mg/dl• PTH: el rango de normalidad para el equipo clásico Allegro (Nichols) medido con doble anticuerpo es de 10-65 pg/ml. Las guías KDIGO recomiendan como aceptable un rango de 2-9 veces por encima del normal. Nuestra propuesta sugiere mantener cifras de 150-300 pg/ml como valores óptimos, valorar tendencias y evitar valores inferiores a 100 y superiores a 500 pg/ml.
En la tabla 2 se presentan las ecuaciones para corregir los valores de los ensayos de PTH más comunes enEl ensayo más reciente, descrito como whole o BioPTH, emplea un doble anticuerpo que detecta los últimos cuatro aminoácidos de la fracción
N-terminal. Determina únicamente la molécula completa, excluyendo sus fragmentos circulantes. Aunque se asume que refleja mejor la actividad biológica de la PTH, aún no ha sido validado con la histomorfometría ósea, y no se aplica fuera del ámbito experimental.Es muy importante manejar las tendencia de los valores bioquímicos sucesivos, más que tratar valores aislados.En la figura 5 se describen los valores bioquímicos recomendados para los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica.
Figura 5. Valores bioquímicos recomendados para los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica. PTH: parathormona.
Se recomienda sistematizar la extracción de muestras, y realizarla antes de la sesión de diálisis de mitad de semana.Prevención y tratamientoConsideraciones generales. El tratamiento paso a pasoEl primer objetivo es mantener o llevar los valores de Ca y P a rangos normales.El siguiente paso es llevar los valores de PTH a los rangos recomendados.1. El primer escalón es la dieta y optimizar la dosis de diálisis2. Programar la concentración de calcio en el líquido de diálisis.3. Garantizar los niveles de calcidiol —25(HO)D3—.4. Control de Ca y P con ligantes del P.5. Manejo de la PTH con ARVD y/o calcimiméticos en función del Ca, el P y la respuesta de la PTH .6. Otras consideraciones: paratiroidectomía, incremento de la dosis de diálisis, y tratamiento de la calcifilaxis, la calcinosis tumoral y la fragilidad ósea (osteoporosis).
En las figuras 6, 7 y 8 se exponen los algoritmos terapéuticos recomendados, en función de las alteraciones de los parámetros bioquímicos.
Figura 6. Algoritmos terapéuticos recomendados en función de los niveles séricos de Ca, P y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimético. Ca y P en mg/dl y PTH en pg/ml.
Figura 7. Algoritmos terapéuticos recomendados en función de los niveles séricos de Ca, P y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimético. Ca y P en mg/dl y PTH en pg/ml.
Figura 8. Algoritmos terapéuticos recomendados en función de los niveles séricos de Ca, P y PTH. ARVD: activadores del receptor de vitamina D; CM: calcimimético. Ca y P en mg/dl y PTH en pg/ml.
Manejo nutricionalEl principal objetivo de la dieta es prevenir la excesiva carga de P. La dieta no debe exceder 1 g/día de P.La ingesta de P es proporcional a la ingesta proteica. En la enfermedad renal crónica en estadios prediálisis, la dieta de restricción proteica es suficiente para conseguir una restricción razonable en la ingesta de P (v. cap. 16).Una vez en diálisis se debe liberar más la dieta de proteínas para prevenir la desnutrición, dado el carácter catabólico de la técnica. Con las recomendaciones nutricionales para el enfermo en diálisis (v. cap. 25) se suelen requerir ligantes del P para el control de la hiperfosforemia.Recomendaciones adicionales para el control de la hiperfosforemiaLa contribución relativa de los grupos de alimentos a la ingesta total de P es: lácteos, huevos y carnes, 60%; cereales y legumbres, 20% (éstas de bajo valor biológico); vegetales y frutas, 10%. El 10% restante lo suelen constituir las bebidas alcohólicas y bebidas «blandas».Como norma práctica hay que multiplicar la ingesta de proteína en gramos por 12-16 para obtener la ingesta de P. De forma orientativa, en los lácteos la proporción es: ±20 mg de P/g de proteínas; le siguen los cárnicos y las legumbres, con 15-10 mg de P/g de proteína, y algo menos los pescados y mariscos.Con las dietas estándar de restricción proteica moderada se consigue razonablemente reducir la ingesta de P por debajo de los 800 mg/día.A esto hay que añadir los aditivos que llevan los productos conservados y que son muy difíciles de cuantificar. Los conservantes pueden aumentar la ingesta de P en 0,5-1 g/día.En resumen, la restricción proteica propuesta como medida renoprotectora proporciona una restricción adecuada de P, y al mismo tiempo previene la desnutrición. Podemos concluir que esta estrategia antiproteinúrica y al mismo tiempo restrictiva de P es nutricionalmente segura.Calcio en el líquido de diálisisAnte el riesgo de calcificaciones extraesqueléticas, la concentración de [Ca]d se ha ido reduciendo. Con calcemias en rango normal es razonable empezar con [Ca]d de 5 mg/dl, aunque lo habitual en España es utilizar 6 mg/dl. Tendencias descendentes de calcio sérico, especialmente si se emplean calcimiméticos, hacen recomendable emplear [Ca]d de 6 mg/dl.Niveles de calcidiolEn España se dispone de tres opciones terapéuticas:• Vitamina D3 (colecalciferol): 2.000 UI/ml de solución.• Si se precisa, hay ligantes de carbonato cálcico + colecalciferol (400 UI por pastilla).• Lo más sencillo es emplear calcidiol (Hidroferol®) en ampollas bebibles de 16.000 U (266 µg) cada 15 días y ajustar la dosis en función de la respuesta.Ligantes intestinales del fósforoSon el primer escalón terapéutico. Se considera que todos son relativamente eficaces, con distintas connotaciones terapéuticas y relación coste-beneficio variable.AluminioEs el más eficaz, pero conlleva riesgo de intoxicación. Su uso continuado por más de 6 meses debe evitarse. El calcitriol aumenta su absorción. Es útil en hiperfosforemias resistentes con otros ligantes, con los que puede combinarse. Deben mantenerse niveles de aluminio sérico inferiores a 60 µg/l.Ligantes cálcicosSon eficaces, pero conllevan el riesgo de provocar hipercalcemia. Además, su empleo abusivo se ha asociado a incremento de calcificaciones extraesqueléticas, incluso con valores de calcio sérico en el rango de la normalidad.Se recomienda su administración, pero evitar superar dosis de Ca+ de 1,5 g/día. No se deben administrar si los niveles de Ca son > 10,2 mg/dl o los de PTH < 120 pg/ml.El contenido en Ca del carbonato (40%) es mayor que el del acetato (23%), y éste que el del citrato (21%). El citrato no se emplea en nuestro medio.La eficacia quelante con menor incidencia de hipercalcemia es mayor para el acetato, seguido del carbonato y éste del citrato. En este sentido, la administración de acetato debe tener prioridad, aunque presenta mayor intolerancia digestiva.Se ha comercializado una nueva formulación que combina acetato cálcico (equivale a 110 mg de calcio elemento) e hidróxido de magnesio (equivale a 60 mg de magnesio) (Osvaren ®). La dosis recomendada es de 3-10 comprimidos al día. Aunque hay que esperar resultados, tiene varias ventajas aparentes: empleo de menores dosis de calcio, beneficios del magnesio en el desarrollo de calcificaciones, menor coste en comparación con los quelantes no calcicos. Deben vigilarse los niveles sericos de magnesio y revisar la concentración de magnesio en el líquido de diálisis (habitualmente 2 mg/dl).Ligantes no cálcicosLa elección debe ser individualizada. Las particularidades de cada uno se exponen a continuación.SevelamerEs un polímero catiónico, sin calcio ni aluminio. No se absorbe, y mejora el perfil lipídico. Tiene un elevado coste.Clorhidrato de Sevelámero (Renagel®)Necesita altas dosis para lograr eficacia. No está aprobado su uso en etapas prediálisis por inducir acidosis metabólica. Son ventajas potenciales sobre los ligantes cálcicos el que no induce hipercalcemia y atenúa el desarrollo de calcificaciones vasculares.La dosis debe individualizarse. La dosis media se sitúa en torno a 1,6 gr por comida (2 cápsulas), siendo la dosis total 4,8 gr.Carbonato de Sevelámero (Renvela®)Aprobado en ERC (etapa prediálisis) por no inducir acidosis. Se espera lograr al menos igual eficacia con menos presentacion galenica.Se presenta en comprimidos de 0,8 gr y polvo para suspensión oral de 2,4 gr.Carbonato de lantano (Fosrenol®)Muestra una potencia relativa a nivel experimental semejante al aluminio. Los resultados no son tan optimistas en la práctica clínica, y se postula que consigue una eficacia similar al sevelamer con menos comprimidos. No presenta toxicidad como el aluminio. Su metabolismo es hepático, sin toxicidad a largo plazo. Se observa frecuente intolerancia digestiva con el incremento de dosis. A nivel experimental atenúa el desarrollo de calcificaciones vasculares. Recientemente ha recibido la aprobación para su empleo en la enfermedad renal crónica sin diálisis.La dosis debe individualizarse. La dosis media se sitúa en torno a 750 mg por comida (1 comprimido). Los comprimidos son masticables y pueden triturarse.Activadores del receptor de vitamina D (ARVD)Actúan sobre el receptor de vitamina D. Todos son eficaces para reducir los niveles de PTH.En España se dispone de 3 presentaciones: 1α(OH)D3 (Etalpha®, presentación oral); 1,25(OH)2D3 o calcitriol (presentación oral, Rocaltrol®; e intravenosa, Calcijex®); y 19-norcalcitol o paricalcitol (presentación oral e intravenosa, Zemplar®). La equivalencia de dosis es la siguiente: 1 µg de calcitriol = 3 µg de paricalcitol.El paricalcitol (Zemplar®) induce menos hipercalcemia e hiperfosforemia, y se postulan ventajas en cuanto a sus efectos pleiotrópicos sistémicos. Su relación coste-beneficio no está establecida.Se sugieren efectos beneficiosos óseos y extraóseos de los ARVD, pero también efectos adversos, como el riesgo de incrementar las calcificaciones vasculares. Las guías KDIGO no se inclinan por recomendar el uso preferencial de paricalcitol.En cuanto a la dosificación, en estadios prediálisis se recomienda iniciar la administración de calcitriol en dosis de 0,25-0,5 µg, de alfacalcidiol en dosis de 0,5-1 µg o de paricalcitol en dosis de 1-2 µg, cada 48 h o diarias, individualizándolas según los niveles de PTH, y ajustar la dosis en función de la respuesta. En hemodiálisis el rango de dosis es mayor, siempre en función de los niveles de PTH.El uso de dosis bajas para favorecer los efectos pleiotrópicos (p. ej., calcitriol, 0,25-0,5 µg, o paricalcitol, 1-3 µg, por semana) en pacientes con niveles bajos de parathormona (PTH), a pesar del riesgo de inducir enfermedad ósea adinámica, es un aspecto controvertido.CalcimiméticosSon activadores del sensor del Ca, y aumentan la sensibilidad de la PTH a la acción del Ca extracelular.Reducen los niveles de PTH, reducen rápidamente los niveles de Ca e inducen un ligero descenso del P en la hemodiálisis.Son compatibles con los ARVD, y tienen un efecto sinérgico sobre la supresión de PTH.Atenúan las calcificaciones en estudios experimentales. No hay ensayos que demuestren beneficios en términos de morbilidad y mortalidad (menor riesgo de fracturas, eventos cardiovasculares, etc.).La dosis que se debe administrar es de 30-180 mg/día. Es frecuente la intolerancia digestiva, y se recomienda fraccionar la dosis.Dosis de diálisisAnte el fallo en controlar las alteraciones bioquímicas, especialmente la hiperfosforemia, el incremento de la diálisis es un recurso adicional. Las opciones consisten en aumentar el tiempo por sesión, aumentar la frecuencia e introducir técnicas de alto trasporte convectivo. La más eficaz es aumentar la frecuencia, pero conlleva problemas logísticos y reticencia de los pacientes.ParatiroidectomíaLas indicaciones de la paratiroidectomía son:• PTH > 800 pg/ml tras agotar todos los recursos farmacéuticos.• Hiperparatiroidismo con hipercalcemia resistente• Paciente con calcifilaxis y niveles de parathormona intacta (PTHi) superiores a 500 pg/ml.• Complicaciones graves del hiperparatiroidismo: rotura tendinosa, dolor óseo intenso, anemia refractaria, prurito intratable.
Aspectos quirúrgicos:• La localización preoperatoria de las glándulas en una primera cirugía no es necesaria.• Cuando se trata de reintervenir una recurrencia suelen necesitarse tres exploraciones: la ecografía, la exploración con sestamibi y la resonancia magnética. Cuando persisten dudas se debe recurrir a la cateterización venosa selectiva.• La paratiroidectomía total no es aconsejable por el riesgo de hipoparatiroidismo, intoxicación alumínica y hueso adinámico.• La paratiroidectomía subtotal y la paratiroidectomía total con autotrasplante de un fragmento paratiroideo en el antebrazo proporcionan resultados similares. La tasa de recurrencia es del 6-50% con ambos métodos, que es más frecuente en presencia de hiperplasia nodular.• Supresión química de la paratiroides empleando inyecciones repetidas de etanol bajo control con eco-Doppler color y con aguja fina. La eficacia de esta técnica es controvertida. Requiere manos expertas.
Manejo posoperatorio:• En casos de hiperparatiroidismo grave la hipocalcemia en el posoperatorio inmediato puede ser profunda e intensa. Se denomina «síndrome del hueso hambriento», secundario al rápido depósito de minerales en el hueso.• Requieren importantes suplementos de Ca: 400 mg/día por vía intravenosa + 1-2 g/día por vía oral, además de calcitriol, 1-4 µg/día cuando se inicie la tolerancia.• Se asocia a hipomagnesemia e hipofosforemia, que requieren suplementos, en especial de magnesio, que es imprescindible para corregir la hipocalcemia.• La vigilancia de estos pacientes debe ser rigurosa, con medición de la calcemia cada 6 horas. Para prevenir este síndrome, algunos autores proponen suprimir la función de la glándula en los días previos a la paratiroidectomía con altas dosis de calcitriol (5 µg posdiálisis).Tratamiento de la calcifilaxisLas medidas terapéuticas que han resultado eficaces, pero de forma irregular, incluyen:• Normalización de la calcemia, la fosfatemia y el producto fosfocálcico: fundamentalmente con el empleo de captores no cálcicos, bajas concentraciones de calcio en el baño de diálisis y evitar el uso de metabolitos activos de vitamina D.• Control del hiperparatiroidismo secundario con calcimiméticos o paratiroidectomía ante la falta de una respuesta rápida a los calcimiméticos.• Bifosfonatos: se pueden emplear por vía oral o intravenosa. Una dosis intravenosa de choque de ibandronato (6 mg) o pamidronato (60 mg) seguida de bifosfonatos orales (ibandronato, risedronato o alendronato) puede ser una buena alternativa.• Tiosulfato sódico intravenoso: se ha mostrado altamente eficaz. Se administra como solución de tiosulfato sódico al 25%, 25 g/1.73 m2 a pasar durante 1 hora al final de cada sesión de hemodiálisis. Puede combinarse con los bifosfonatos.• Hemodiálisis intensiva.Tratamiento de la calcinosis tumoralEl tratamiento consiste en un estricto control del metabolismo mineral y diálisis diaria. En casos con compresiones neurológicas secundarias se requiere la extirpación quirúrgica de la tumoración. Con un trasplante renal funcionante se produce la eliminación progresiva de las tumoraciones cálcicas hasta su desaparición.OsteoporosisEn la enfermedad renal crónica en estadios 1-3, en los pacientes con osteoporosis y riesgo de fracturas se deben aplicar los mismos criterios terapéuticos que en la población general. En estadio 4-5D, la fragilidad ósea puede estar asociada tanto a formas de alto como de bajo remodelado, por lo que no se pueden aplicar los mismos criterios. La falta de conocimientos hace preferible ser cauto.En el plano teórico nos situamos ante dos escenarios, con dos posibilidades terapéuticas diferentes:• Osteoporosis con riesgo de fractura y PTH elevada u osteítis fibrosa verificada (biopsia ósea): PTH 1-34 (Teriparatide®).• Osteoporosis con riesgo de fractura y PTH < 120 pg/ml o hueso adinámico (biopsia ósea): bifosfonatos. Hay varios en el mercado: risedronato semanal; alendronato semanal; pamidronato, 60 mg/3 meses, y zolendronato, 4 mg en una dosis.No hay evidencias para sentar una recomendación. La prescripción debe quedar dentro del marco experimental o decisiones individuales en casos críticos.
fin sexta entrega....
wilfrido tuschida
