sábado, 16 de abril de 2011

Helicobacter pylori. Evaluacion terapeutica

RESUMEN

El Helicobacter pylori afecta a cerca de la mitad de la población mundial. Es agente causal de gastritis y úlcera péptica, y ha sido también clasificado como carcinógeno de tipo I. El tratamiento erradicador, en ocasiones, resulta costoso o inefectivo y no está exento de reacciones adversas. También han aparecido cepas resistentes a los antibióticos. Este estudio tiene como objetivo evaluar la evolución y el tratamiento de la dispepsia en pacientes que acudieron al CDI “Las Flores”, durante seis meses, a los cuales les fue diagnosticada infección por esta bacteria. 

INTRODUCCIÓN

Más de la mitad de la población mundial, sobre todo aquella que vive en países en desarrollo o en condiciones de hacinamiento o insalubridad, está infectada con Helicobacter pylori (Hp), microorganismo gramnegativo, microaerofílico y espiral. Generalmente se contrae durante la infancia y más probablemente por vía oral, por aguas de consumo contaminadas. (1-3)

Vive en la capa de mucus del estómago, parcialmente protegido del ácido clorhídrico, segregando ureasa, que neutraliza el ácido del estómago y proteínas que producen inflamación, causando daño a la mucosa. (3, 4)

El malestar abdominal es el síntoma más común. Puede haber otros: pérdida de peso, falta de apetito, eructos, náuseas y vómitos. Algunas personas presentan síntomas leves o no presentan. (5)

El Helicobacter pylori es el agente causal de gastritis y úlceras pépticas gástrica y duodenal. Está asociado, además, con el adenocarcinoma gástrico y con el linfoma gástrico de células B del tejido linfoide asociado a la mucosa (Linfoma MALT), por lo que ha sido declarado por la OMS como carcinógeno clase I. (4-7)

El diagnóstico se hace mediante pruebas no invasivas de sangre, aliento o heces del paciente. Los métodos invasivos comprenden Endoscopia Digestiva Superior (EDS) con Test de ureasa, PCR en la mucosa, cultivo y antibiograma. La Endoscopia Digestiva Superior con toma de biopsia es el método diagnóstico de elección. (8-10)

Las terapias antibióticas para erradicarlo son el procedimiento más efectivo en su terapéutica, pudiéndose curar hasta el 95% de los casos. El tratamiento básico consiste en la administración de un antisecretor gástrico o inhibidor de la bomba de protones y dos antibióticos, y se recomienda en Ulcus péptico gástrico y duodenal, Linfoma malt, Gastritis con anormalidades severas, post resección carcinoma "in situ”, dispepsia funcional, historia familiar de cáncer gástrico, Enfermedad por reflujo gastroesofágico en tratamiento prolongado con omeprazol, terapia con AINE's y post cirugía de ulcus duodenal. (9, 11-13)

Sin embargo, estas terapias han devenido menos efectiva a causa de las reacciones adversas y la aparición de cepas resistentes a los antibióticos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación descriptiva en el Centro Diagnóstico Integral “Las Flores”, en el municipio Independencia, estado Miranda, Venezuela, durante el período de tiempo comprendido desde marzo hasta agosto del año 2009, con el objetivo de conocer la respuesta a la Triple Terapia Erradicadora (TTE) de Helicobacter pylori en los pacientes que acudieron a la consulta de Endoscopia Digestiva Superior de dicho centro, caracterizándolos además, epidemiológicamente y de acuerdo a la patología digestiva superior diagnosticada.

El universo de estudio quedó constituido por 183 pacientes con diagnósticos endoscópico sugestivo y serológico, de infección por Helicobacter pylori.

Criterios de exclusión:

Endoscopia negativa con serología negativa, independientemente de presentar síntomas dispépticos.
Pacientes que abandonaron el tratamiento médico.
Pacientes que no acudieron a la reconsulta de evaluación.
Pacientes que se negaron a participar en el estudio.

La fuente primaria de datos estuvo representada por las hojas de cargo de la consulta en cuestión. Se confeccionó una encuesta la cual respondió a los objetivos propuestos y una vez llenada, se convirtió en el registro primario definitivo del estudio.

A cada paciente se le aplicó el tratamiento medicamentoso basado en la Triple Terapia Erradicadora (TTE) de Helicobacter pylori consistente en la combinación de un Inhibidor de la Bomba de Protones (IBP) más dos antibióticos, durante 10 días, excepto en las Úlceras gástricas en las que el inhibidor de la bomba de protones (IBP) se mantuvo durante 8 semanas y en las duodenales, durante 6 semanas:

Omeprazol, 20 mg cada 12 horas +
Amoxicilina, 500mg cada 8 horas +
Claritromicina, 500 mg cada 12 horas.

A los pacientes que refirieron alergia a las penicilinas se les administró

Metronidazol, 500 mg cada 8 horas.

A las cuatro semanas de haber concluido el tratamiento inicial, se hizo una revaloración clínica y endoscópica, excepto a los pacientes con Úlcera gástrica, a los cuales se les realizó a las 8 semanas de cumplido el primer tratamiento.

Los pacientes que no mostraron alteraciones morfológicas en la endoscopia inicial pero tuvieron una serología positiva, solo fueron reevaluados desde el punto de vista clínico.

A los pacientes que mostraron mejoría clínica y endoscópica, se les dio de alta médica. A los que no, se les aplicó la Tetra Terapia de Rescate (TTR) consistente en el inhibidor de la bomba de protones (IBP), cambiando el antibiótico inicial por otro y añadiendo Sales de Bismuto, durante 10 días: 

Omeprazol, 20 mg cada 12 horas +
Tetraciclina, 500 mg cada 8 horas +
Citrato de Bismuto, 120 mg cada 6 horas +
Metronidazol, 500 mg cada 8 horas, evaluándolos clínica y endoscópicamente a las 4 semanas de cumplido el tratamiento.

Los datos obtenidos se procesaron mediante el software EPI_INFO versión 6.04, para obtener estadísticas descriptivas, números y por cientos, mediante una computadora personal Pentium 4 con ambiente de Windows XP y paquete computacional Word XP como procesador de texto y para el diseño de cuadros. Los resultados obtenidos se expusieron en forma de cuadros y texto.

Definiciones operacionales:

Evolución mejorada: cuando el paciente desde el punto de vista clínico refirió mejoría o desaparición de los síntomas que motivaron su consulta, y desde el punto de vista endoscópico, mostró resolución de las alteraciones morfológicas encontradas en la valoración inicial.

Evolución sin variación: paciente que no mostró variaciones morfológicas con respecto a la valoración endoscópica inicial, independientemente que desde el punto de vista clínico refirió mejoría de su sintomatología digestiva.

Control semántico:

Endoscopia sugestiva de infección por Helicobacter pylori: se consideraron los diagnósticos endoscópicos: gastritis nodular, úlceras gástrica y duodenal, gastroduodenitis erosiva severa y reflujo gastroesofágico severo después de tratamiento prolongado con omeprazol. (12)

Serología: método diagnóstico no invasivo que consiste en detectar en sangre, anticuerpos contra Helicobacter pylori. Puede resultar positiva o negativa. (12)

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En la tabla 1 se aprecia que de los 162 pacientes diagnosticados como Helicobacter pylori positivos, 134, (40,1%) tenían alteraciones morfológicas sugestivas de la infección, mientras que 151 pacientes (45,2%), no, y su serología fue negativa. La patología más frecuentemente encontrada fue la gastritis nodular, y en el caso de las úlceras gástrica y/o duodenal, de manera general, 64 (19,1%) pacientes resultaron Helicobacter pylori positivos y sólo 16 pacientes (0,4%) resultaron serológicamente negativos.

Se ha comprobado que hasta el 80% de los niños y adultos jóvenes con Helicobacter pylori tienen gastritis nodular antral en la endoscopia, siendo constante la relación entre esta y la gastritis. (5) El Helicobacter pylori es considerado como el principal agente causal de la dispepsia ulcerosa, con rangos de asociación que varían desde 98,9% hasta 100% y, además, un agente cancerígeno de estómago. (10, 11)

Actualmente, tras comprobar que su erradicación disminuye las recidivas y las complicaciones, su papel en el desarrollo y tratamiento de la enfermedad es universalmente aceptado, de tal manera que su erradicación está indicada en el tratamiento de las úlceras pépticas gástrica o duodenal.

En cuanto a edad y género, la tabla 2 muestra una mayor incidencia en las edades más jóvenes (desde 30 hasta 44 años con 51 pacientes (27,8%) y desde 15 hasta 29 años con 36 pacientes, 19,6%), y en el sexo femenino con 129 pacientes, 70,4%.

El consenso mayor apunta hacia un aumento con la edad (6-8), aunque hay reportes como el nuestro en los cuales sucede lo contrario.

En países desarrollados, la infección por Helicobacter pylori es poco frecuente en niños y aumenta con la edad, alcanzando niveles del 30% de infestación a los 30 años de edad, que se mantienen constantes a edades mayores. En países en desarrollo, la mayor parte de sus habitantes (70%) se encuentran infectados independientemente de la edad. (9-11)

La distribución según sexo en la literatura revisada (9,12), orienta a pensar que es ligeramente más frecuente en mujeres. Coincide con el resultado de este estudio.

En la tabla 3 se registra la respuesta a la Triple Terapia Erradicadora (TTE), donde comprobamos que el mayor por ciento de los pacientes (170 pacientes, 92,8%) respondió de modo muy favorable a la misma. En la tabla 4, observamos que sólo 4 pacientes, 30,7% se mantuvieron sin respuesta a la Terapia de Rescate.

La variante más ampliamente utilizada e investigada de Triple Terapia Erradicadora (TTE), consiste en un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (recomendado el omeprazol), con 2 antibióticos: nitroimidazol, amoxicilina y/o claritromicina. La administración durante 14 días es sólo 5% más eficaz que durante 7 días y no se justifica desde el punto de vista económico. Esta terapia ha producido cifras de erradicación superiores al 90%. (13- 15)

Basándonos en este aspecto de costo-efectividad, decidimos aplicarla durante 10 días en este estudio.

En muchos países desarrollados hasta el 80% de los individuos pueden ser portadores de El Helicobacter pylori resistentes al metronidazol. Los estudios más recientes revisados, indican que el omeprazol desempeña una función fundamental en la erradicación del Helicobacter pylori a pesar de la presencia de estas cepas. (12, 16)

Aunque los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no pueden eliminar la bacteria, sí ayudan a combatir la infección pues luego de cuatro semanas de tratamiento, el dolor alivia en menor tiempo y la tasa de curación es mayor.

En cuanto a la terapia cuádruple, el paciente toma inhibidores de la bomba de protones (IBP), subsalicilato de bismuto y los antibióticos tetraciclina y metronidazol, durante 10 ó 14 días, y se usa en pacientes alérgicos a la penicilina o cuando han sido tratados anteriormente con claritromicina o cuando la Triple Terapia Erradicadora (TTE) no eliminó la bacteria. El subsalicilato de bismuto recubre las úlceras protegiéndolas del ácido estomacal. (17, 18)

Con ambas terapias se puede curar hasta el 95% de los casos. Las recaídas no son frecuentes. (19)

Ahora bien, a nivel mundial, estas terapias han perdido la eficacia especialmente en regiones en donde existe alta resistencia a claritromicina y metronidazol; por ello, lo ideal es verificar la erradicación de la bacteria una vez terminado el tratamiento para poder identificar a los pacientes que continúan infectados y darles un adecuado tratamiento.

El éxito inicial de la tetraterapia erradicadora (TTE), superior al 90% ha llegado a valores actuales entre 57 y 73% en terapias de siete días y 67 y 79% con terapias de 10 días (30). En estudios americanos y en Italia se encontró que su éxito fue de 77% en esquemas de 10 días. (20)

Cuando la resistencia a claritromicina es menor del 15%, la eficacia de la tetraterapia de rescate (TTR) durante siete días es similar a la tetraterapia erradicadora (TTE) de siete días, con tasas de erradicación de 82% y 78% respectivamente. 21 Como terapia de rescate, después de un primer tratamiento fallido, la eficacia es similar si se administra durante 7, 10 ó 14 días, y sus valores son 74%, 72% y 81% respectivamente. (22, 23)

Por su parte, los inconvenientes de la tetraterapia de rescate (TTR) son el gran número de tabletas al día, que afecta su adherencia y la no disponibilidad del bismuto en todas regiones.

CONCLUSIONES

El Helicobacter pylori afecta ampliamente la población, siendo responsable de la mayoría de las úlceras pépticas. , por lo que se confirma la urgente necesidad de llevar a cabo proyectos dirigidos a obtener mejores tratamientos.

La endoscopia digestiva ha demostrado ser el mejor método diagnóstico de gastritis, úlcera o cáncer y permite, además, tomar biopsias de las áreas patológicas, detectar lesiones de pocos milímetros e irritaciones superficiales que no se observan con otros métodos. 

A pesar de que los tratamientos inicialmente eficaces progresivamente van perdiendo su tasa de éxito conforme el microorganismo desarrolla resistencia a los antimicrobianos, no cabe duda que la Triple Terapia Erradicadora continúa siendo la más eficaz, con mayor porcentaje de erradicación, con menores efectos secundarios y la más simple de administrar.

Para el tratamiento de Helicobacter pylori debe tenerse en cuenta la resistencia / susceptibilidad. Consideramos necesario verificar la erradicación en los pacientes con patologías digestivas definidas, tratados, 4-6 semanas después de terminar la terapia.

Tabla 1. Pacientes según resultado endoscópico y serológico.
Helicobacter_pylori_evaluacion/endoscopia_serologia_ulcus
Fuente: encuesta

Tabla 2. Pacientes según grupos de edades y sexo.
Helicobacter_pylori_evaluacion/edad_hombres_mujeres
Fuente: encuesta

Tabla 3. Pacientes según evolución a la Triple Terapia Erradicadora.
Helicobacter_pylori_evaluacion/triple_terapia_erradicadora
Fuente: encuesta

Tabla 4. Pacientes según evolución a la Tetraterapia de Rescate.
Helicobacter_pylori_evaluacion/tetraterapia_de_rescate

1 comentario:

  1. ¡Hola!
    Para la gastritis una opción es SVELTY GASTRO PROTECT®, entra al plan 14 días y empieza a sentir la diferencia. Su lactobacilo LA1®, exclusivo de de Nestlé®, entra en acción en el estómago y actúa ante la bacteria Helicobacter pylori, principal causante de la gastritis.
    Saludos.

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