Derrame pleural

 

Introducción

La cavidad pleural es una cavidad que contienen los pulmones, que están rodeados por dos membranas serrous. Entre las dos membranas serosas es un espacio fino conocido como el espacio pleural. Un derrame pleural es una acumulación anormal de líquido pleural en exceso (PF) en la cavidad pleural. La identificación clínica de un derrame pleural (PLE) indica un estado fisiopatológico anormal que resulta de un desequilibrio forma (algunos de interrupción) entre la formación de PF y el drenaje (1). La etiología de esta anomalía o estado de la enfermedad es más común de los pulmones y la pleura sus alrededores. Sin embargo, un PLE puede resultar de extrapulmonic (fuera de los pulmones) etiologías como el corazón, los riñones, enfermedades gastrointestinales, complicaciones obstétricas o ginecológicas, además de enfermedades sistémicas como las enfermedades vasculares del colágeno o como una reacción a la terapia farmacológica (1). Para entender las posibles causas y los síntomas físicos de un PLE, debemos primero entender la anatomía de la pleura y la fisiología normal de la formación de líquido pleural.

Embriología y Anatomía de la pleura

De la pleura y de pulmón están estrechamente relacionadas y los órganos simbiótica que comparten condiciones patológicas muchos, sin embargo, que representan dos órganos distintos de la derivación embriológico distinto (2). Durante la embriogénesis del desarrollo humano mesodérmico tres principales cavidades del cuerpo forma: las cavidades pleural, la cavidad pericárdica (que rodea al corazón), y la cavidad peritoneal (que rodea los órganos del abdomen) (2). Los brotes de pulmón crecen en estas cavidades pleural, cada vez envuelta en una forma análoga a empujar un puñetazo en un globo (3). Como los brotes de pulmón creciente bulto en la derecha y la izquierda cavidades pleural, que llevan con ellos una capa de revestimiento del mesotelio (4). Como los lóbulos separados se desarrollan, mantienen su revestimiento mesotelial (4) y esta cubierta se convierte en la pleura en las fisuras interlobar del pulmón.

Así, la pleura es una doble capa de membrana serosa (membrana delgada que secretan fluido) que cubre el parénquima pulmonar (tejido), el mediastino, el diafragma, y la caja torácica. La pleura se dividen en la pleura visceral y la pleura parietal. Tanto la pleura visceral y parietal constará de una sola capa de células mesoteliales, la membrana basal y las capas de colágeno y tejido elástico, además de la microvasculatura y los vasos linfáticos (1). La pleura visceral cubre el parénquima pulmonar, no sólo en sus puntos de contacto con la pared del tórax, el diafragma y el mediastino, sino también en las fisuras interlobar. Las líneas de la pleura parietal en el interior de las cavidades torácica y se subdivide en la pleura parietal costal, mediastínica y diafragmática. La pleura visceral y parietal se reúnen en la raíz del pulmón, y posterior a la raíz del pulmón, la pleura se lleva a la baja, como una fina doble pliegue llamado el ligamento pulmonar (5).

El espacio pleural y líquido pleural

El espacio pleural es definido simplemente como el espacio entre las capas de pleura parietal y visceral. Se trata de 10 a 20 micras (μ) de ancho y lleno de una fina capa de fluido lubricante glicoproteína-rico, llamado líquido pleural (PF), secretada por células de los dos mesotelio forradas en las membranas serosas (pleura visceral y parietal) (6). El mediastino, que contiene el corazón y grandes vasos, que separa el derecho y el espacio pleural izquierdo, delinea un "espacio virtual", que también contiene una fina capa de líquido pleural (5).

El líquido pleural es un claro, incoloro, baja en proteínas (<1,5 g / dl), ácido hialurónico ricos, fina capa de líquido situado entre la pleura parietal y visceral (7). Este ácido hialurónico líquido rico en funciones como un lubricante, que reduce la fricción entre las dos superficies pleurales durante los movimientos respiratorios de la ventilación. PF también proporciona la tensión superficial que mantiene la superficie del pulmón en aposición con la pared torácica (8). Esto permite que la inflación óptima de los alvéolos durante la respiración (9). También se transmite directamente las presiones de la pared torácica a la superficie de la pleura visceral, por lo tanto, los movimientos de la pared del tórax durante la respiración están íntimamente unida a los movimientos de los pulmones.

Pleural suministro de sangre y drenaje linfático

La formación de la PF en el espacio pleural representa un equilibrio entre las fuerzas de la presión de los buques de la pleura visceral y parietal y el drenaje linfático del espacio pleural. Un derrame pleural resultados de la alteración de este equilibrio.

Pleural suministro de sangre

La pleura visceral recibe suministro de sangre en su mayoría del sistema de la arteria bronquial, y su drenaje venoso es a través de las venas pulmonares. La pleura parietal obtener suministro de sangre de los capilares sistémica basada en la localización anatómica de la cavidad torácica, es decir, la pleura costal irrigado por las arterias intercostales, la pleura mediastínica por la arteria pericardiophrenic, y la pleura diafragmática por las arterias superior y musculofrénica. El drenaje venoso de la pleura parietal es a través de las venas intercostales (5).

Pleural vasos linfáticos

La anatomía linfáticos de la pleura visceral y parietal es complejo y más allá del alcance de este artículo, pero es importante para la homeostasis (equilibrio) de volumen de líquido pleural en el individuo normal. En pocas palabras, la linfa es el líquido producido por el sistema linfático, que contiene las células blancas de la sangre y otras materias. En un estado anormal o enfermedad, el exceso de producción o disminución de la absorción de la linfa desempeña un papel importante en la generación de EPP. Un componente fundamental de la anatomía linfática es la existencia de poros que ocurren naturalmente en la parte caudal o posterior de la pleura parietal periféricos e inferior pleura parietal mediastínica que son capaces de transferir las partículas y células directamente en los canales linfáticos para el retiro (10).

Pleural Inervación

La ubicación de la inervación pleural (los nervios que inervan la pleura) es importante para el diagnóstico, ya que al ser estimulados facilita la localización o la remisión de los síntomas que indican la patología pleural. La pleura parietal que contiene las fibras nerviosas sensoriales que se derivan de la pared torácica, o de los nervios intercostales que irrigan el diafragma periférica, y el nervio frénico que la oferta la parte central del diafragma. La estimulación de los nervios intercostales pleural genera una sensación de dolor que se hace referencia a la pared torácica adyacente. La estimulación del nervio frénico pleural genera una sensación de dolor que se refiere el lado ipsilateral (enfrente) hombro (5). La pleura visceral que cubre el parénquima pulmonar no contienen fibras del dolor (5). Por lo tanto, el dolor pleurítico plazo pecho indica inflamación o irritación de la pleura parietal.

Fisiología del líquido pleural Formación

El líquido pleural (PF), la formación en el estado fisiológico normal es un líquido intersticial de la pleura parietal. Esta formación de líquido es generado por un gradiente de presión de la red como resultado de la pleura parietal de suministro de sangre y el gradiente de presión dentro de la cavidad torácica. Suministro de sangre La pleura parietal es de la circulación arterial sistémica, y la presión en el espacio pleural es menor lo que genera un gradiente de presión de la red del flujo del fluido intersticial desde el intersticio pleural y el espacio pleural (5).

En condiciones normales aproximadamente 0.2-0.3 ml / kg de PF está presente en el espacio pleural. Su volumen de negocios continua representa un equilibrio entre la producción de los vasos sistémicos de la pleura (sobre todo de los capilares de las partes menos dependiente de la pleura parietal) y la absorción por los vasos linfáticos pleurales (principalmente en las regiones más dependientes de la pleura parietal) (5, 11). La tasa de producción de la PF en condiciones homeostático se estima en 0,01 ml / kg / h, y se rige por la permeabilidad de los vasos pleural y el equilibrio de los gradientes de hidrostática y oncótica (la presión ejercida por la presión sanguíneos que irrigan la pleura y la proteína en la sangre) a través de superficies pleurales (5). Normal PF es bajo en proteína (~ 1 g / dl), ligeramente alcalino, en comparación con el suero, y relativamente hipocelular con unos 2000 glóbulos blancos (leucocitos) / microlitro en un predominio de los monocitos / macrófagos con un 10-20% de linfocitos y granulocitos pocos y los eritrocitos (glóbulos rojos) (5).

Líquido pleural Formación - anormal Estado

En el estado fisiológico normal, la entrada y salida de la PF y de proteínas en el espacio pleural se equilibran de manera que un volumen constante y la concentración de proteínas existen (1). En la enfermedad o estados anormales, hay alteraciones en la presión microvascular o trastorno en la permeabilidad microvascular, lo que se altera el equilibrio y da lugar a la acumulación de líquido y una alteración en la concentración de proteínas PF (1). El contenido de proteína y el aumento de los componentes celulares de la PF a menudo son útiles en la determinación de causa de la enfermedad (1).

CUADRO I:

6 mecanismos responsables de la acumulación anormal de volumen de la PF    
1.Aumento de la presión hidrostática en la circulación de la microvasculatura
2.Disminución de la presión oncótica en la circulación de la microvasculatura
3.Disminución de la presión en el espacio pleural
4.Aumento de la permeabilidad de la circulación de la microvasculatura
5.Deterioro del drenaje linfático del espacio pleural
6.Movimiento de líquido del espacio peritoneal

Las manifestaciones clínicas de un derrame pleural

La presencia de una acumulación anormal de la PF en el espacio pleural, afecta a tres sistemas diferentes, y los síntomas de un paciente puede ser atribuida a estos efectos. Desde un PLE es un espacio-entidad ocupante, tiene un efecto de ocupación de espacio (es necesario reducir o comprimir el espacio) en los otros órganos del tórax, es decir, el diafragma, los pulmones y el corazón (5). Como PLE se acumula, el hemidiafragma correspondiente puede estar deprimido por el peso y la presión de la PF, que conduce a la función diafragmática ineficaces (12). Un efecto PLE en el pulmón es (a) el pulmón hay que perder de volumen y / o (b) la cavidad torácica, que se hacen más grandes (5). Por lo tanto, la presencia de un PLE produce una disfunción ventilatoria restrictiva (13). Además, la presencia de un PLE puede comprometer la función cardíaca (14, 15), impidiendo el llenado ventricular y, posteriormente, la disminución del gasto cardíaco. Este compromiso cardíaco contribuye a las denuncias de intolerancia al ejercicio, tales como falta de aliento y pesadez en el pecho.

Los síntomas físicos de un PLE puede estar ausente, pero con frecuencia incluyen disnea (dificultad para respirar), debido a la reducción de las subdivisiones de todos los volúmenes pulmonares y la alteración de la función del diafragma (5). Curiosamente, la disnea suele ser desproporcionado a la hipoxemia mensurable o reducción de volumen pulmonar, y parece ser producto de la ineficiencia mecánica de los músculos respiratorios debido a la distorsión de la pared torácica y el diafragma por el derrame. Un paciente puede tener un lugar seco, tos no productiva secundaria a la inflamación pleural y / o la compresión de los pulmones, causando contacto de la pared bronquial estimular el reflejo de la tos (5). A veces, el paciente experimenta un agudo y punzante dolor pleurítico debido a la inflamación y la estimulación de las fibras del dolor de la pleura parietal (5).

Examen físico Apreciación de un derrame pleural

Sellos del PLE en el examen físico se reducen los ruidos respiratorios, apatía o percusión plana, y disminución del frémito táctil (la sensación normales de vibración de la pared torácica durante, por ejemplo, el habla) sobre el área del derrame, pero estos hallazgos físicos en general, se producen sólo con PLE> 300 ml de tamaño (5). Otros hallazgos, como un roce pleural por auscultación puede acompañar el desarrollo de un PLE secundario a pleuritis, y dependen de la patología subyacente. En los casos de derrames grandes, la auscultación de egofonía (E a A los cambios) y crepitantes inspiratorios puede ser escuchado por encima del derrame, lo que refleja que recubre el pulmón comprimido derrame (5). Las señales de tensión o de aumento de la presión pleural que afecta a un hemitórax, tales como cambio de la línea media de la tráquea y el abultamiento de los espacios intercostales pueden acompañar a los derrames masivos (5). Cabe señalar que un hemidiafragma elevado puede producir todos los hallazgos del examen físico de un PLE (5).

Imágenes radiográficas de un derrame pleural

Posteroanterior tradicional en posición vertical y lateral (PA y lateral), las radiografías no son muy sensibles en la búsqueda de un PLE. Para identificar un PLE en una visión radiográfica PA debe ser> 200 ml de derrame a causa embotamiento de los ángulos laterales costofrénico, y al menos 50-75 ml de PF debe acumular antes de aplanamiento del ángulo costodiafragmático posterior puede ser identificado en el lateral vista radiológico del tórax (5). Sin embargo, tan poco como 5 ml de PF puede ser detectado mediante un lateral de la radiografía de tórax en decúbito. Las opiniones de decúbito lateral son particularmente útiles para la identificación de PLE, que no son evidentes en las opiniones pie debido a la inversión del diafragma o un PLE subpulmonar, así como PLE no se desprende en posición supina, radiografía de tórax anteroposterior portátiles (5). Cabe señalar que PF atrapado o tabicados puede dar lugar a la aparición de las colecciones de PF lenticular o redondeadas en la pared torácica o en las fisuras de mayor o menor de los pulmones (5).

El ultrasonido puede ser útil en el diagnóstico y toma de muestras de colecciones de PF tabicados y guiado de toma de muestras de PLE pequeñas. La tomografía computarizada (TC) es el estudio radiográfico más sensible para la detección y delimitación de las colecciones de PLE. Orientación CT también puede ser útil en la toma de muestras de la PF loculados o la colocación de catéteres de drenaje en PLE organizado complejos que son difíciles de evacuar.

Abordaje del paciente

Una vez que el PLE se identifica esto indica una acumulación anormal de líquido en el espacio pleural y la causa se debe determinar si la etiología de la PLE es desconocida. La mayoría de los procedimientos para el diagnóstico de enfermedad pleural se dirigen a determinar la etiología de un PLE. En general, la naturaleza y la etiología de un derrame pleural debe determinarse siempre que la distancia entre el interior de la cavidad torácica y el exterior del parénquima pulmonar es mayor de 10 mm en la radiografía de tórax en decúbito lateral.

En los casos de PLE insignificante, en el que el volumen de PF es <1 cm (<10 mm), una radiografía de tórax en decúbito lateral, el muestreo puede ser diferido y el paciente observado. Sin embargo, si la imagen de PF es> 10 mm (1 cm) por radiografía en decúbito lateral o ultrasonido y la etiología del PLE es desconocido, una toracocentesis debe realizarse (16).

Toracocentesis

La toracocentesis es la aspiración de la PF en el espacio pleural mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter de pequeño calibre a través de la pared torácica. La toracocentesis puede ser tanto de diagnóstico, terapéuticos, o ambos, y ayuda a determinar si el drenaje futuro los procedimientos de diagnóstico e intervenciones son necesarias. La toracocentesis es diagnóstica en aproximadamente el 75% de los pacientes y útil en la gestión de un 15-20% adicional (17). El diagnóstico se puede establecer definitivamente mediante toracocentesis de empiema, neoplasia, tuberculosis, infección fúngica, pleuritis lupus, quilotórax, y la ruptura del esófago (1). PF análisis adicionales pueden ser indicativos de múltiples otras causas de PLE (1).

Toracocentesis Procedimiento

La toracocentesis es la aspiración de líquido del espacio pleural mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter de pequeño calibre a través de la pared torácica.

Indicaciones:

La indicación clínica más frecuente es la evaluación de un derrame pleural (PLE), de etiología desconocida, lo que generalmente comienza con la determinación de si se trata de trasudados (acelular y sugerente de un desequilibrio de la presión hidrostática) o exudativa (sugestivos de malignidad o un proceso infeccioso) mediante la realización de PF análisis. Este análisis se discuten en mayor detalle a continuación.

Contraindicaciones:

No existen contraindicaciones absolutas para la toracocentesis, sin embargo, coagulopatía diátesis hemorrágica, pequeño tamaño, presencia de loculación, un espacio pleural borrado, insuficiencia respiratoria significativa en el pulmón contralateral, mal definida referencias anatómicas, o un paciente que no cooperan son contraindicaciones relativas.

Procedimiento:

El asiento del paciente cómodamente en posición vertical y ligeramente inclinado hacia adelante en un soporte. Realizar la percusión de la pared torácica posterior para determinar el nivel de la efusión y la palpación para identificar puntos de referencia posterior, laterales anatómica. La ecografía es especialmente útil en la localización de los derrames que son pequeñas, lobulada, o en pacientes ventilados mecánicamente. Una técnica estéril, se usa para preparar la superficie de la piel y aplicar paños estériles. La piel se anestesia con lidocaína al 1%, haciendo una pápula subcutánea en el espacio intercostal adecuado. Una aguja de mayor calibre se utiliza para anestesiar a las estructuras más profundas intercostal cuidadosamente avanzando por el borde inferior del espacio intercostal inmediatamente encima de la costilla inferior, evitando así un perjuicio a los haces neurovasculares que se encuentra por arriba en el espacio intercostal. Una vez que el líquido pleural (PF), se localiza, se obtienen muestras de diagnóstico para el análisis y la cultura. Tubo flexible de plástico y botellas de vacío deben ser empleados en este momento si una toracocentesis terapéutica se está realizando. Generalmente no más de 1500 ml de líquido pleural debe ser eliminado de una vez para minimizar el riesgo de re-expansión de edema pulmonar. Mayores volúmenes de PF se puede quitar si se realiza lentamente, pero el procedimiento debe cesar si el paciente empieza a tos, dolor de pecho, o demostrar otros signos de aumento de la presión pleural negativa. La aguja o catéter se retira y el sitio vendada después de terminar la toracocentesis. Frémito No es necesario realizar una radiografía de tórax de forma rutinaria después de la toracocentesis salvo que el aire se obtiene durante la toracocentesis, tos, dolor torácico, disnea o desarrolla, o táctil está perdido en la parte superior del hemitórax aspiración (18).

Análisis de líquido pleural

El análisis de la muestra PF es fundamental para determinar la etiología de la PLE. El contexto clínico en el que se descubrió el PLE dicta que los estudios de laboratorio deben realizarse y el grado en que se lleva a cabo el diagnóstico de una enfermedad en particular.

Bruto Apariencia - El aspecto del líquido pleural (PF), debe examinarse directamente. Frank pus con un olor putrefacto sugiere empiema; líquido extremadamente sangrienta sugiere hemotórax o malignidad. A PF nubes es consistente con quilotórax o empiema, pero claro de color paja PF sugiere un trasudado (1).

PF Química - trasudado versus exudado - esencial para el diagnóstico de ELP es la distinción entre PLE trasudados y exudativa. Trasudativos PLE son bajos en proteínas, acelular PF que suelen surgir de los desequilibrios en la pleura normal del cuerpo hidrostática y / o de las fuerzas oncótica en el marco de lo contrario, y que, PLE exudativa son ricos en proteínas ya menudo celular, por lo general, lo que refleja un proceso inflamatorio o infiltración directa afectar a la pleura, tales como infección o tumor maligno (1).

Criterios de Light
Esta distinción se realiza mejor mediante el uso de PF y la proteína de suero y lactato deshidrogenasa (LDH) medidas a aplicar "criterios de luz" (19). Un PLE es probable exudativa si uno o más de los siguientes criterios de Light se cumplen:

1.PF proteína / proteínas séricas Ratio> 0,5
2.PF LDH / LDH sérica Ratio> 0,6
3.PF LDH> Dos tercios de los límites máximos de la LDH sérica normal Rango de

En ocasiones, estos criterios de Light pueden ser atendidas en la clínica de la evidencia clínica sólida para sugerir un PLE transudativo, tales como el establecimiento de la terapia diurética recientes. La determinación de la PF - gradiente de albúmina de suero es útil, en que un gradiente de> 1,2 g / dl es indicativo de un PLE transudativo (20). Por lo tanto, PF y proteínas séricas, albúmina, y lactato deshidrogenasa (LDH), siempre debe ser obtenido a diferenciar entre PLE trasudados y exudativa. La glucosa, pH, triglicéridos amilasa, y el colesterol pueden ser ordenados según lo dictado por el contexto clínico.

El recuento de células y Citología - recuento completo de células y diferenciado son particularmente útiles para limitar el diagnóstico. Análisis citológico de PF concentrada es de diagnóstico en 40-90% de PLE malignas en función del volumen de la muestra y el número de muestreos repetidos (1).

Manchas microbiológico y Culturas - Todas las muestras toracocentesis, pero sobre todo PLE exudativa, debe ser Gram y ácido-rápido-de colores. Además, la cultura de aeróbica / bacterias anaeróbicas y organismos de micobacterias se debe realizar (1).

CUADRO II: Análisis de líquido pleural

Aspecto de la PF
De glóbulos rojos y glóbulos blancos con diferencial
De proteínas y albúmina Medidas
Ácido láctico deshidrogenasa (LDH)
pH
Las manchas de hongos y bacterias (Gram y KOH manchas)
Cultivos microbiológicos
Las pruebas para pleural maligna
Citología
Inmunohistoquímica
Prueba para la tuberculosis pleural
Las bacterias ácido Fast Stains
La adenosina deaminasa y el interferón gamma
Estudios inmunológicos
Análisis de lípidos

CUADRO III: Diagnóstico diferencial del derrame pleural

Diagnóstico diferencial de los trasudados pleurales
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Cirrosis Hepática
Diálisis Peritoneal
Urinothorax
Síndrome nefrótico
Hipoalbuminemia
Glomerulonefritis
Fugas de líquido cefalorraquídeo
Obstrucción de vena cava superior
Procedimiento de Fontan
Síndrome de Meigs
Embolia Pulmonar
Sarcoidosis
Atelectasia

Diagnóstico diferencial de los derrames pleurales exudativa
Neoplásicas o Enfermedad metastásica
Enfermedades Infecciosas
Embolia Pulmonar
Enfermedades gastrointestinales
Enfermedad cardíaca
Obstétricos y ginecológicos de Enfermedades
Enfermedad vascular del colágeno
Inducido por medicamentos Enfermedad pleural
Hemotórax
Quilotórax
Enfermedades diversas y Condiciones

Riesgos y complicaciones de la toracocentesis

Neumotórax (colapso pulmonar) es la complicación más común de la toracocentesis, ocurriendo en aproximadamente el 10% de los casos. Los factores de riesgo de neumotórax incluyen PLE pequeñas o lobulada, de espesor de la pared torácica, y un paciente no colaborador. Un neumotórax puede ser tratada de forma conservadora con oxígeno suplementario, la observación y el pecho repetidos exámenes de rayos X. Sin embargo, si el neumotórax no se resuelven espontáneamente con tratamiento conservador, una toracotomía tubo torácico (inserción de un tubo en el pecho) para evacuar el aire del espacio pleural para volver a inflar el pulmón colapsado es necesario.

Hemotórax y la laceración del parénquima pulmonar son complicaciones raras. Hemotórax suele ser resultado de la laceración de un buque intercostales coagulopatía en un paciente, mientras que las laceraciones del parénquima están relacionados con la habilidad del operador pobres.

Re-expansión edema pulmonar puede ser más común después de la eliminación de más de 1000 ml de PF. La etiología de esta complicación es desconocida; varias series de pacientes sugieren que puede o no puede ser más común que se pensaba anteriormente.

Infecciones de la pared torácica o en el espacio pleural ocurrir, pero son extremadamente raros.

Derrame pleural de etiología desconocida

La etiología de un derrame pleural exudativo en un número considerable de pacientes sigue siendo desconocida, incluso después de una historia clínica completa, exploración física y análisis de la PF (21). Si un PLE exudativa persiste a pesar del tratamiento conservador y un diagnóstico de la tuberculosis o la neoplasia se encuentra aún en la diferencia, entonces pleural invasoras muestreo enfoques alternativos, tales como la biopsia con aguja cerrada pleural, biopsia pleural toracoscópica, o una biopsia abierta de la pleura debe ser considerada. Sin embargo, a pesar de estos procedimientos más invasivos, un diagnóstico no está establecido en aproximadamente el 15% de los pacientes (16).