HISTORIA
La sinequia uterina fue descrita por primera vez por Fritsch en 1894, cuando señaló el caso de una mujer que desarrolló amenorrea después de un curetaje postparto.
La sinequia uterina fue descrita por primera vez por Fritsch en 1894, cuando señaló el caso de una mujer que desarrolló amenorrea después de un curetaje postparto.
Luego Asherman, en 1948, publicó su clásico artículo describió originalmente dos tipos diferentes de amenorrea secundaria: la amenorrea traumática atrética, debida a estenosis del orificio cervical interno y la amenorrea debida a adherencias intrauterinas. Posteriormente ambas entidades se agruparon en una única entidad bajo el nombre de síndrome de Asherman.
Posteriormente en 1970 Carmichael también destacaba el papel etiológico de la endometritis y el legrado uterino en las 4 semanas siguientes al aborto o al parto a término.
FRECUENCIA
La incidencia de esta alteración es difícil de estimar, pero se dice que es una complicación relativamente frecuente del curetaje uterino.
También las sinequias uterinas son un hallazgo incidental durante sonogramas obstétricos.
COMPLICACIONES
Durante un procedimiento de un cureteje enérgico la capa basal del endometrio se expone al miometrio, con esto se evita la regeneración normal y permite que se adhieran las paredes de la cavidad uterina.
CLASIFICACIÓN
Las sinequias se clasifican según la localización y extensión en tres tipos diferentes.
Las sinequias se clasifican según la localización y extensión en tres tipos diferentes.
- Total. Cuando abarca toda la cavidad uterina.
- Corporal. Cuando se localiza en el cuerpo del útero.
- Cervico-ístmica. Cuando se localiza en el canal cervical.
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Sinequia corporal y cérvico-itsmica |
La sintomatología varía según la extensión de la sinequia y puede ir desde trastornos menstruales, como hipomenorrea (regla escasa) o amenorrea (ausencia de regla), hasta infertilidad.
Se debe descartar esta patología en pacientes con problemas de infertilidad que tengan antecedentes de traumas uterinos y/o hipo o amenorrea, mediante la realización de una histerosalpingografía, sonohisterografía o histeroscopia.
El síndrome de Asherman o adherencias o sinequias intrauterinas es una enfermedad uterina adquirida, caracterizada por la formación de adherencias (tejido cicatricial) dentro del útero. En muchos casos las paredes del útero se pegan entre si. En otros casos, las adherencias solamente se producen en una pequeña porción del útero. La extensión de las adherencias define si el caso es leve, moderado o grave (severo). Las adherencias pueden ser delgadas o gruesas, pueden ser localizadas en un punto o pueden ser confluentes. No suelen ser vasculares, lo que es una característica importante que facilita su tratamiento.
La mayoría de las pacientes con Ashermna tienen periodos escasos o ausentes (amenorrea) pero algunas tienen periodos normales. Algunas pacientes no tienen periodos pero sienten dolor cada mes en el momento en el que deberían tener sus periodos. Este dolor puede indicar que la menstruación se está produciendo pero la sangre no puede salir del útero porque el cervix está bloqueado por adherencias. También pueden ser síntomas, los abortos recurrentes y la infertilidad.
El síndrome de Asherman se produce cuando un trauma en la línea del endometrio desencadena el proceso normal de cicatrización, lo que provoca que las zonas dañadas se peguen. Por lo general, las adherencias intrauterinas ocurren después de un legrado (DyC) (dilatación y curetaje) que fue realizado debido a un aborto involuntario completo o incompleto, debido a una retención de placenta con o sin hemorragia después de un parto, o a un aborto provocado. Los legrados que tienen relación con embarazos representan el 90% de los casos de Asherman.Algunas veces las adherencias también ocurren después de otras operaciones de la zona pélvica, tales como una cesárea, una operación para extirpar fibromas o pólipos, o en los países en vías de desarrollo, como resultado de infecciones tales como una tuberculosis genital y la esquistosomiasis.
El riesgo de desarrollar Asherman después de un legrado realizado entre la 2 y la 4 semana después del parto es de un 25%. Los legrados también provocan Asherman en el 30,9% de los abortos involuntarios y un 6,4% de los abortos incompletos. El riesgo de desarrollar Asherman aumenta con el número de legrados realizados; después de un simple aborto el riesgo es de un 16% sin embargo después de 3 o más legrados el riesgo se eleva a un 32%. Cada caso de síndrome de Asherman es diferente, y la causa debe ser determinada caso a caso. En algunos casos, el Asherman puede haber sido causado por un legrado "demasiado agresivo". Sin embargo, ésta no suele ser la causa. Puede deberse a que la placenta se haya quedado agarrada muy profundamente al endometrio y que debido a la actividad fibrótica de los productos retenidos de la concepción sea difícil extraer los tejidos sin causar daño a la capa basal del endometrio. Para una información más comprensiva sobre DyCs y el Síndrome de Asherman.
Existe una variedad de Síndrome de Asherman que es más difícil de tratar. Esta variedad se llama “Asherman incurable” o esclerosis endometrial. En esta condición, que puede coexistir con la presencia de adherencias, las paredes uterinas no están pegadas una contra otra. En lugar de eso, el endometrio ha sido arrancado. Aunque el legrado puede causar esta situación, es más probable después de una operación uterina, tal como una miomectomía. En estos casos, el endometrio, o al menos en su raíz basal, ha sido arrancada o destruida.
Incidencia
Se cree que el Asherman es poco diagnosticados debido a que normalmente no se detecta por los procedimientos diagnósticos de rutina tales como una ecografía. Esta enfermedad se estima que afecta al 1,5% de las mujeres que se han sometido a un HSG (10), entre el 5 y el 39% de mujeres con abortos involuntarios recurrentes (11-13) y hasta el 40% de las pacientes que han sufrido un legrado por una retención de productos de la concepción después de un parto o un aborto incompleto(ver las Causas más arriba)
El método más fiable para el diagnóstico es la visión directa del útero mediante histeroscopia. Otros métodos son la sonohisterografía (SHG) y la histerosalpingografía (HSG).
Prevención
Idealmente, la prevención es la mejor solución. Ya se propuso en el año 1993 ( que la incidencia de adherencias intrauterinas podría ser menor tras la evacuación médica del útero (por ej. Misoprostol), evitando de ese modo la utilización de cualquier instrumento en el útero. Sin ir más lejos, un estudio apoyando esta propuesta, muestra que las mujeres que fueron tratadas por un aborto involuntario con misoprostol no desarrollaron adherencias intrauterinas, mientras que el 7,7% de las que fueron sometidas a un legrado (DyC) sí . La ventaja del misoprostol es que se puede usar para la evacuación no sólo después de un aborto involuntario, sino también después de la retención de placenta o hemorragia después de un parto. Como alternativa, el DyC podría realizarse con el apoyo de una ecografía en lugar de a ciegas. Esto permitiría al cirujano poner fin al raspado del endometrio cuando todo el tejido retenido se ha eliminado, evitando de este modo lesiones. Una temprana monitorización durante el embarazado para identificar un aborto involuntario puede prevenir el desarrollo de, o según el caso, la reaparición de Asherman, ya que las adherencias tienen más probabilidades de ocurrir después de un DyC cuanto más largo es el periodo después de la muerte fetal . Por lo tanto una evacuación inmediata después de la muerte fetal puede prevenir las adherencias intrauterinas. No hay evidencias que sugieran que un DyC mediante succión es menos probable que produzca adherencias que un DyC mediante cureta (legra). Han sido reportados casos de Asherman incluso después de la aspiración de vacío manual y el porcentaje de Asherman no ha disminuido desde la introducción del DyC por succión.
El Asherman debe de ser tratado por un cirujano muy experto mediante histeroscopia (en ocasiones asistido por laparoscopia). Los pocos cirujanos con experiencia suficiente en el tratamiento del Síndrome de Asherman grave recomiendan evitar la utilización de fuentes de energía dentro del útero (esto significa eliminar las adherencias con tijeras en vez de instrumentos que generan energía, tales como el resectoscopio o el laser, aunque no todos los cirujanos están de acuerdo con esto). Las adherencias tienen tendencia a reproducirse especialmente en los casos más graves. Existen diferentes métodos para prevenir que se reproduzcan las adherencias después de la operación para el Síndrome de Asherman. Muchos cirujanos prescriben suplementos de estrógenos para estimular la cura del útero respetando el crecimiento del endometrio y colocan un "splint" o un balón para prevenir que se peguen las paredes durante la fase inicial de curación tras el post-operatorio. Otros cirujanos recomiendan realizar histeroscopias semanales en la consulta tras la operación principal para cortar cualquier adherencia que se haya podido formar de nuevo. Hasta ahora, los estudios no han confirmado que método de tratamiento es el mejor para tener un resultado exitoso, que es aquel en el que el útero y cervix permanecen sin adherencias y se recupera la fertilidad.
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