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Introducción

La mayoría de las situaciones de emergencia vital y paradas cardiorrespiratorias ocurren en el ámbito extrahospitalario, produciéndose cierta demora en la asistencia del personal médico, que es vital a la hora de obtener resultados favorables con las medidas aplicadas.
Un factor que determina un claro aumento de la supervivencia en este tipo de situaciones es la activación precoz de los sistemas de emergencias extra hospitalarias y la aplicación rápida de las maniobras de soporte vital básico por parte de las personas que socorren a las víctimas.
En diferentes estudios se ha demostrado que el tiempo es uno de los factores esenciales a la hora de mejorar la supervivencia, y se estima que los mejores resultados se obtienen cuando las maniobras de RCP Básica se inician antes de 4 minutos, una vez producida la situación de parada cardiorrespiratoria y antes de 8 minutos, en el caso de las maniobras de RCP avanzada.

Otro factor determinante del aumento de la supervivencia es la calidad de las maniobras de resucitación aplicadas, obteniéndose mejores resultados siempre que se apliquen éstas de acuerdo con las recomendaciones ya establecidas.
Por último, la causa de la parada cardiorrespiratoria también actúa como factor determinante de la supervivencia. En adultos, las causas más frecuentes suelen ser de origen coronario y, dentro de ellas, un ritmo específico (la fibrilación ventricular) se identifica como desencadenante de la parada cardiorrespiratoria. En esta situación se presentan los mejores índices de supervivencia, puesto que el tratamiento específico mediante desfibrilación eléctrica, aplicado de forma precoz, determinará su resolución en un alto porcentaje de casos.
Es por esta circunstancia que la activación inmediata de un sistema de emergencias que pueda llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento de dicha situación, es una de las premisas fundamentales en la resucitación cardiopulmonar básica.

Conceptos básicos Iniciaremos la exposición definiendo algunos de los términos claves necesarios para la comprensión de las maniobras de soporte vital y de los diferentes planes de actuación. La AHA define el termino de cadena de supervivencia (fig. 1) como la secuencia de actuaciones encaminadas a disminuir la mortalidad en situaciones de compromiso vital. Fig. 1 Podríamos considerarla como la concurrencia de una serie de circunstancias favorables, que, de darse en las situaciones de emergencia médica, determinan un aumento de las posibilidades de supervivencia de la víctima. Parte del reconocimiento de la situación y de la activación precoz del sistema de emergencias médicas, del inicio de maniobras de soporte o RCP básica hasta la llegada del equipo especializado que permita la realización del diagnóstico electrocardiográfico y la aplicación del tratamiento adecuado, con el posterior ingreso del paciente en un centro hospitalario, si fuera preciso. Soporte Vital "Conjunto de maniobras dirigidas a la prevención de la parada cardiorrespiratoria o a su tratamiento mediante maniobras de resucitación cardiopulmonar entendidas como el conjunto de maniobras normalizadas de aplicación secuencial, encaminadas a la sustitución y restitución de las funciones ventilatoria y circulatoria sin necesidad de aporte instrumental". Se distingue un soporte vital básico, en el que no se utilizan dispositivos mecánicos para la realización de la maniobras, salvo dispositivos de barrera para la ventilación con aire espirado (estas maniobras pueden ser aplicadas por la población en general), y un soporte vital avanzado que requiere material específico y profesionales cualificados. Las recomendaciones, tal y como se expuso en la introducción, indican que las maniobras de soporte vital básico sean aplicadas de forma precoz (antes de los 4 minutos), manteniéndose de forma ininterrumpida hasta la llegada del personal especializado que pueda iniciar las maniobras de soporte vital avanzado (antes de 8 minutos). Este tiempo de respuesta se consigue gracias a la instauración de forma generalizada de servicios de emergencias dotados de UVI móviles, que se activan mediante llamada telefónica a números que se pueden memorizar fácilmente. Parada cardiorrespiratoria "Situación, potencialmente reversible, de perdida de las funciones ventilatoria y circulatoria espontáneas". Esta situación provoca el cese del flujo sanguíneo y, por consiguiente, la falta de oxigenación de los órganos vitales, fundamentalmente a nivel cerebral, que puede provocar la muerte de la víctima. Componentes de soporte vital Diagnóstico de la situación En esta exposición pretendemos mostrar de una forma sencilla y gráfica los mecanismos que tenemos para, en un principio, ser capaces de reconocer una situación de parada cardiorrespiratoria e iniciar posteriormente las maniobras de resucitación. Comenzaremos con la realización del diagnóstico de la situación, mediante la valoración inicial global, determinando la existencia o no de consciencia, de ventilación espontánea y de pulso. Determinación del estado de consciencia Nos valdremos de la estimulación verbal y táctil de la víctima, llamándole por su nombre, si se conoce, sacudiéndole por los hombros o golpeándole suavemente en el rostro o en el pecho (fig. 2). Fig.2 A. Llamarle por su nombre o gritarle. B. Sacudirle suavemente por los hombros. C. Golpearle suavemente en el rostro. Fig. 3. Posición de RCP. Toda víctima inconsciente deberá ser colocada, si es posible, en posición de decúbito supino sobre una superficie rígida (posición de RCP, fig.3), de forma cuidadosa y procurando proteger las cervicales si se sospecha que existe lesión a este nivel. Determinación de la existencia de ventilación espontánea Se debe proceder a la apertura de la vía aérea, ya que en una persona inconsciente la lengua tiende a caer hacia la pared posterior de la faringe y obstruir el paso del aire. Esto se resuelve mediante la aplicación de cualquiera de las maniobras siguientes: Fig. 4. Maniobra mentón-frente. Maniobra mentón frente (fig 4): consiste en la realización de una hiperextensión cervical, aplicando la palma de una de las manos sobre la frente de la víctima y traccionando con los dedos de la otra mano de la parte ósea del mentón. Esta es la maniobra de más fácil aplicación y de uso más extendido La tracción mandibular se efectúa cuando se sospecha que existen lesiones cervicales en pacientes traumatizados. Consiste en la tracción de la mandíbula, manteniendo fija la columna cervical al sujetar la cabeza con la otra mano. Conseguimos así elevar la mandíbula y, con ello, despejar la vía aérea. Actualmente no se recomienda la realización de maniobras tales como la triple (en sus versiones modificada o no) y la frentecuello, ya que se ha demostrado en algunos estudios que se produce una mayor incidencia de lesiones isquémicasmedulares en pacientes traumatizados a los que se les aplicaron. Una vez realizada la apertura de la vía aérea, y tras haber despejado de la cavidad oral los cuerpos extraños, se debe comprobar la existencia o no de flujo ventilatorio, valiéndose el reanimador de la vista, el oído y el tacto. Aproximando el rostro a la boca y a la nariz de la víctima, mirando hacia el pecho de la misma, el reanimador intentara oír y sentir el flujo aéreo en su rostro, a la vez que comprueba la existencia de movimientos torácicos " . Fig. 5. Comprobación de ventilación. A. Mirar el tórax de la víctima. B. Sentir el flujo aéreo en el rostro. C. Oír ruidos respiratorios. Tras la comprobación de la ventilación, se determinará la existencia de pulso central (fig. 6) (arterias carótidas). El reanimador colocará los dedos sobre la zona media, en el cartílago tiroides, y los desplazará lateralmente hacia uno u otro lado del cuello, demorándose en la realización de esta maniobra el tiempo necesario para no pasar por alto la existencia de ritmos lentos (aproximadamente 5 sg.). Fig. 6. Comprobación del pulso. Maniobra de Heimlich Maniobra de Desobstrucción de la vía aérea Es necesario recordar que el mejor mecanismo de desobstrucción de la vía aérea es el reflejo de la tos, por lo que, si este existe, no se deberá interferir con golpes en la espalda ni acciones similares. Cuando se produce la obstrucción de la vía aérea, se produce el reflejo de llevarse las manos a la garganta. Si no se produce tos espontánea, el reanimador se aproximará a la víctima y, tras informarla de sus intenciones, se situará detrás de ella y colocará un puño en la región epigástrica, de forma que el pulgar quede dirigido hacia dentro, con la otra mano situada sobre este puño. En esta posición, se aplicarán compresiones abdominales bruscas dirigidas hacia dentro y arriba, repitiéndolas hasta conseguir la expulsión del cuerpo extraño. En el caso de obstrucción de la vía aérea, estando la víctima inconsciente, el reanimador se situará a horcajadas sobre ésta, colocando las manos de la misma forma que para aplicar el masaje cardiaco, pero situándolas en la región epigástrica, y realizará 5 compresiones bruscas dirigidas hacia dentro y hacia la cabeza de la víctima, comprobando posteriormente si el cuerpo extraño que producía la obstrucción ha salido a la cavidad oral,de la que lo extraerá con los dedos. En el caso de no conseguir la desobstrucción en un primer intento, se procederá a realizar 2 insuflaciones y se volverá a repetir las compresiones hasta lograrla. Algoritmo RCP Algoritmo de RCP básico recomendado por el ILCOR para adultos RCP en pediatría Es necesario considerar, antes de iniciar la exposición, que la premisa establecida para la RCP de adultos (activar inmediatamente el sistema de emergencias para contar con un monitor desfibrilador) no es válida, debido a que, raramente, la parada cardiorrespiratoria en la edad pediátrica se deriva de un problema que desencadena una fibrilación ventricular, ya que las causas mas frecuentes son los problemas que producen fallos respiratorios. Por tanto, se recomienda comenzar las maniobras de RCP básica un minuto antes de activar el sistema de emergencias. Para describir las maniobras, estableceremos dos grupos de pacientes según su edad y haremos recomendaciones específicas para cada grupo: Lactantes Edad inferior a un año. Niños Mayores de un año y hasta, aproximadamente, doce años. Secuencias de actuación Al igual que en la RCP de adultos, el paso inicial para los dos grupos consistirá en comprobar, mediante estímulos sonoros y táctiles, si están conscientes. Si no lo están, se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones. El orden de las maniobras será: 1. Apertura de la vía aérea. 2. Comprobación de la existencia de ventilación espontánea. 3. Ventilación, si no respira. 4. Comprobación de la existencia de pulso. 5. Inicio de las compresiones torácicas, si no existe pulso. A continuación, describiremos las diferentes maniobras para cada grupo: Apertura de la vía aérea Se realizará mediante las maniobras descritas para los adultos, teniendo en cuenta que en los lactantes la extensión del cuello deberá ser neutra, debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensión del cuello, al ponerlo en posición de RCP sobre una superficie plana. En los niños, la extensión cervical deberá ser moderada. En caso de sospecha de lesión cervical, se optará por las maniobras en que no haya que mover el cuello. Comprobación de la ventilación Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos, acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su tórax. De no existir ventilación espontánea, se procederá a la ventilación inmediata con aire espirado, efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg. a 1 1/2sg. de duración) boca a boca-nariz, en el caso de lactantes, o boca a boca, en niños. La cantidad de aire administrada dependerá de la edad y tendrá que ser suficiente para movilizar el tórax de la víctima, evitando la distensión de la cámara gástrica. Comprobación de la existencia de pulso Se realizará a nivel braquial, en lactantes, y a nivel carotídeo, en niños. En ausencia de pulso, en niños, o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto, en lactantes, se procederá a la realización del masaje cardiaco externo. En lactantes, se aplicará a nivel del esternón y a un través de dedo por debajo de la línea intermamilar, ejerciendo la compresión con los dedos 2.º y 3.º de la mano y haciendo descender la pared torácica aproximadamente 2 cm. En niños, el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternón, dos traveses de dedo por encima del apéndice xifoides. La presión se aplica con la palma de una sola mano. En ambos casos, la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto, y la sincronización con la ventilación será de 1 ventilación por cada 5 compresiones torácicas, siempre aplicadas por un solo reanimador. En la RCP pediátrica se comprobará cada 2 minutos la eficacia de las maniobras, deteniéndolas durante 5 segundos y comprobando la ventilación y el pulso espontáneos. Desobstrucción de la Vía Aérea. Pediatría Lactantes Se alternarán 5 percusiones en la región interescapular, estando el niño en decúbito prono sobre nuestro antebrazo, aplicadas con la palma de la mano, con 5 compresiones torácicas (punto de masaje), realizadas con dos dedos, estando el niño en decúbito supino y cambiándolo al otro antebrazo. Seguidamente se comprobará la cavidad oral y la existencia de respiración espontánea. En ausencia de respiración espontánea, se realizará ventilación con aire espirado antes de volver a repetir el ciclo. Niños Si el niño es pequeño, se intentará una secuencia igual a la de los lactantes, colocándole sobre los muslos del reanimador, sustituyendo las compresiones torácicas por compresiones abdominales tras el 2.º ciclo de percusiones interescapulares. En niños mayores, la maniobra que se ha de realizar es la de Heimlich.

Soporte vital con ayuda de instrumental

Utilización de la Cánula de Guedel

La cánula de Guedel (fig. 15) es un dispositivo de material plástico que, introducido en la boca de la víctima, evita la caída de la lengua y la consiguiente obstrucción del paso del aire.
El primer paso consiste en elegir la de un tamaño adecuado, que debe coincidir con la distancia que haya entre la comisura bucal y el ángulo de la mandíbula.

Fig. 15, 16, 17.

Para su colocación el reanimador debe realizar una hiperextensión cervical, abriendo la boca de la víctima con los dedos índice y pulgar de la mano que no sujeta la cánula, y procediendo seguidamente a introducir ésta, rotada 180º con respecto a la que será su posición definitiva, es decir, la parte cóncava dirigida hacia el paladar, girándola progresivamente según se va introduciendo en la boca hasta dejarla en su posición definitiva, evitando en todo momento desplazar la lengua hacia atrás.
Una vez ubicada, el reanimador deberá comprobar su permeabilidad, realizando insuflaciones y comprobando si se desplaza el tórax de la víctima.
El uso de una cánula de tamaño inadecuado o bien su incorrecta colocación tendrían como consecuencia complicaciones que podrían ocasionar a la obstrucción de la vía aérea.

Ventilación mediante Bolsa y Mascarilla

La ventilación con bolsa y mascarilla (fig.18) permite incrementar la cantidad de oxigeno aportada a la víctima: desde un 16-18% del aire espirado, a un 21% del aire ambiente, un 60% si la bolsa se conecta a una fuente de oxigeno y hasta un 100% si, además, se dispone de un reservorio.
La mascarilla se coloca de manera que cubra la boca y la nariz de la víctima, utilizando el puente de la nariz como guía para lograr que su posición sea correcta. El sellado se consigue aplicando sobre la mascarilla el primer y el segundo dedo, en forma de C, y utilizando los otros 3 para mantener la hiperextensión cervical, a la vez que elevamos el borde de la mandíbula.
Una vez conseguido el sellado de la mascarilla, se procede a la compresión progresiva de la bolsa y a su descompresión brusca, para que salga el aire de los pulmones de la víctima.

Figs. 18, 19.

El reanimador puede ayudarse apoyando la bolsa sobre su pierna o su abdomen, para realizar las compresiones.
En el caso de que sean varios los reanimadores, es recomendable, que uno coloque y mantenga el sellado de la mascarilla, mientras el otro comprime la bolsa con ambas manos.