Aspectos clínicos y diagnósticos de los bocios

Conceptos generales

Ver imagen Bocio significa aumento de tamaño de la glándula tiroidea. El tiroides tiene forma de herradura o de alas de mariposa y está constituido por dos lóbulos, uno a cada lado de la línea media, que se encuentran unidos por el llamado istmo tiroideo. Con unos 15 a 20 gr de peso, está situado en la región anterior del cuello y es una glándula endocrina, es decir, que produce una serie de hormonas que se vierten a la sangre y que desarrollan funciones en el organismo. El tiroides produce fundamentalmente tiroxina, que es una hormona que regula funciones metabólicas, de crecimiento, maduración del organismo, sistema cardiovascular, estimulación de la médula ósea y que tiene una importancia extraordinaria en el desarrollo neurológico e intelectual desde el momento del nacimiento. La producción de tiroxina viene regulada por la hormona tirotropa o TSH producida en la hipófisis y ésta a su vez por el TRH secretado en el hipotálamo, de tal manera que existe un circuito de autorregulación de todas ellas para mantener en definitiva unas cifras de tiroxina normales. El yodo es un elemento que resulta básico para la síntesis de tiroxina por parte de las células foliculares del tiroides, resultando imprescindible en la dieta para mantener una función tiroidea normal. El tiroides produce también otra hormona por medio de la actividad de otro tipo de células que se llaman medulares; es la calcitonina, que juega un papel muy importante en la regulación del metabolismo calcio-fósforo, junto con otra hormona, la paratohormona (PTH), secretada por las glándulas paratiroides que, en número de cuatro se hallan situadas detrás de los lóbulos del tiroides y aunque son anatómicamente independientes de éste, su aporte sanguíneo es común, lo cual tiene suma importancia desde el punto de vista quirúrgico como veremos más adelante.

¿Todos los bocios son iguales o tienen la misma causa?

No. El aumento de tamaño del tiroides (bocio) puede deberse a muchas causas diferentes. Puede ser un crecimiento uniforme o difuso o puede ser irregular, nodular o multinodular. Además, su función endocrina puede ser normal o puede verse afectada tanto por defecto como por exceso, dando lugar a situaciones de hipo o hipertiroidismo. El bocio asociado a hipotiroidismo es una enfermedad congénita que se transmite con carácter autosómico recesivo y que se debe a un fallo metabólico en la síntesis de la tiroxina. Debido a los mecanismos de autorregulación, la TSH hipofisaria se encuentra muy elevada y su estímulo constante sobre el tiroides determina la aparición del bocio. Además, la falta de hormonas tiroideas produce una alteración grave del desarrollo desde el nacimiento, con enanismo, inflamación generalizada, deformidades e idiocia; es el cretinismo (enano, rechoncho, deforme e imbécil). Esta situación resulta excepcional hoy día, pues con los actuales procedimientos de chequeo rutinario en el momento del nacimiento el hipotiroidismo se diagnostica de una forma precoz, instaurando la hormonoterapia sustitutiva de inmediato y de por vida, lo que permite un crecimiento y desarrollo totalmente normales. El bocio puede cursar con hiperfunción tiroidea (hipertiroidismo). El hipertiroidismo produce un cuadro clínico bastante típico aunque variable en cuanto a su intensidad. Los pacientes presentan nerviosismo, temblor, palpitaciones, insomnio, apetito voraz con pérdida de peso, sensación de calor y sudoración. Se asocia a bocio en los casos siguientes: Enfermedad de Graves Basedow: Se trata de un bocio difuso que cursa con hipertiroidismo que generalmente es severo. Supone alrededor del 80% de todos los casos de hipertiroidismo y en el 5% de los casos se acompaña de exoftalmos o protrusión de los globos oculares debido al edema y aumento de masa de los músculos perioculares. Se trata de una enfermedad autoinmune en la que el propio tiroides produce anticuerpos contra si mismo y en concreto contra el receptor de la TSH simulando la acción de esta hormona creando por tanto una hiperproducción autónoma de hormonas tiroideas. Este auto anticuerpo se denomina TRAb. Enfermedad de Plummer: Es un hipertiroidismo asociado no a un bocio difuso sino a un bocio multinodular. Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas y supone entre el 10 y el 20% de todos los hipertiroidismos. Se produce por la aparición de focos autónomos, que producen hormonas, en el seno de un bocio multinodular de larga evolución. Adenoma tóxico: Es un bocio uninodular (formado por un solo nódulo) debido a un adenoma, es decir un tumor benigno (en principio), que produce un exceso de hormonas tiroideas. También se llama nódulo autónomo pues su función es independiente y se escapa a la regulación normal hipotálamo-hipofisaria. Supone entre el 2 y el 10% de todos los hipertiroidismos. Las tiroiditis (inflamación del tiroides), especialmente la tiroiditis autoinmune de Hashimoto, también puede cursar con hipertiroidismo en alguna de las fases de su evolución, así como con bocio, generalmente pequeño y nodular.

¿Qué tipo de bocio es el más frecuente?

El bocio más frecuente y sobre el que centraremos fundamentalmente nuestra atención es el bocio nodular o multinodular normofuncional (función tiroidea normal). Por el estímulo que produce una TSH elevada como consecuencia de una disminución en la producción de hormonas tiroideas con relación a las necesidades del organismo (sus cifras absolutas suelen ser normales), se determina un progresivo aumento irregular de la glándula. Parece ser que el factor más importante en esta situación es una cantidad insuficiente de aporte de yodo en la dieta. Las dietas pobres en yodo suelen darse en zonas de montaña o alejadas del mar, hábitos alimenticios pobres en ingesta de pescados o ricos en sustancias bociógenas. Cuando el bocio afecta a zonas o grupos amplios de población se denomina bocio endémico, con casos frecuentes de cretinismo. Desde que se ha utilizado el consumo de sal yodada o sal marina, así como la difusión cada vez más amplia de dietas más equilibradas, la prevalencia del bocio simple ha descendido drásticamente, habiendo prácticamente desaparecido el cretinismo endémico. Los nódulos pueden ser únicos en un 50% de los casos (bocio nodular o nódulo tiroideo) o múltiples, de tamaños diferentes, en uno o ambos lóbulos y van creciendo con el tiempo, dando lugar a bocios de gran volumen.

¿El bocio puede ser un cáncer?

Resulta excepcional que la enfermedad de Graves Basedow degenere en un cáncer de tiroides, así como las tiroiditis. Sin embargo, los bocios nodulares o multinodulares, sean hiperfuncionantes o no, pueden esconder o degenerar en un cáncer o, en el caso del nódulo tiroideo, ser la primera manifestación del mismo. Hemos de decir que más del 90% de los nódulos tiroideos son benignos. Más adelante abordaremos el problema de su diagnóstico diferencial.

¿Qué síntomas producen?

Ver imagen El bocio es mucho más frecuente en las mujeres que en los varones y su prevalencia aumenta con la edad. Los síntomas van a depender fundamentalmente del tamaño del bocio y de su secreción hormonal. Lo más habitual es que el bocio nodular o multinodular sea totalmente asintomático en sus comienzos y que sea descubierto casualmente por el propio paciente al palparse el cuello o mirarse en el espejo o por otras personas de su entorno que le dicen que tiene un bulto en el cuello. Cuando alcanza un cierto tamaño, por encima de los 5 cm, puede dar lugar a síntomas por compresión de estructuras vecinas como la tráquea, el esófago, los nervios recurrentes o los vasos venosos del mediastino superior, apareciendo problemas respiratorios que pueden ser graves, disfagia o dificultad para tragar, alteraciones de la voz o circulación colateral del tórax por dificultad en el retorno venoso (se observa aumento anormal del tamaño de las venas). Ya hemos comentado que la función tiroidea en estos casos suele ser normal, pero en un 10% de los casos puede aparecer hipertiroidismo (adenoma tóxico o enfermedad de Plummer) con los síntomas anteriormente referidos, excepto el exoftalmos que es exclusivo de la enfermedad de Graves Basedow. En la exploración clínica se aprecia una tumoración en la región anterior del cuello, de consistencia firme o elástica, con uno o varios nódulos de tamaño variable y que asciende y desciende con la deglución, hecho que permite diferenciarlos de otras tumoraciones que no dependen del tiroides. Si hay hipertiroidismo recogeremos taquicardia, arritmias, hipertensión temblor, etc. ¿Cómo puedo saber si un bocio es maligno? Ante la detección de un bocio, generalmente por parte del paciente o de sus familiares, debemos averiguar una serie de cuestiones que son capitales para establecer una terapéutica y un pronóstico adecuados. La primera es ¿puede ser maligno? : Existen una serie de datos orientativos que se obtienen de la historia y exploración clínicas: Antecedentes familiares de cáncer tiroideo. Deben hacer pensar en un cáncer medular de tiroides. La elevación de la calcitonina en sangre, que es su marcador específico, nos dará el diagnóstico. Antecedentes personales de irradiación cervical en la infancia. Es más frecuente en las edades extremas. En el varón, el nódulo tiroideo puede ser más frecuentemente un cáncer que en la mujer. El bocio multinodular baja la probabilidad de cáncer. La consistencia pétrea y la fijación del nódulo a los planos más próximos son signos de malignidad. El crecimiento rápido en semanas o pocos meses también apunta en este sentido, así como la palpación de adenopatías (ganglios aumentados de tamaño) cervicales. De hecho, cuando éstas coinciden con la presencia de un nódulo tiroideo, son altamente sugestivas de malignidad. No existe ningún marcador específico que pueda determinarse analíticamente salvo la ya comentada calcitonina en el cáncer medular. La determinación de anticuerpos antitiroideos si es positiva puede ponernos en la pista de una tiroiditis autoinmune. La prueba diagnóstica fundamental y de elección es la punción aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo. Permite seleccionar los pacientes candidatos a la cirugía. Es una prueba sencilla, barata y que tiene un índice de éxito cercano al 100%, permitiendo conocer antes de la intervención la naturaleza del nódulo problema. La PAAF no debe realizarse de forma sistemática en el bocio multinodular; sólo se llevará a cabo en los casos de nódulo dominante o si aparece alguno de los signos de sospecha clínica de malignidad antes comentados. ¿Cómo puede valorarse la función tiroidea? La segunda cuestión a investigar es ¿cómo está la función tiroidea? : Debe realizarse de forma rutinaria una determinación de TSH y si es necesario, de hormonas tiroideas circulantes. Con ello detectaremos situaciones de hipertiroidismo ya sospechadas clínicamente o de hipertiroidismos subclínicos (sin síntomas) con TSH baja y hormonas circulantes normales. En los casos de hipertiroidismo candidatos a la cirugía, se hace imprescindible un tratamiento médico previo con fármacos antitiroideos hasta conseguir una función normal. Nunca debe operarse un paciente en hipertiroidismo, pues puede desencadenarse una crisis tireotóxica con grave riesgo vital. ¿Cómo se determina el tamaño del bocio? La tercera cuestión es la valoración del volumen del bocio: En el estudio de un bocio es importante conocer su tamaño, patrón nodular, crecimiento dentro del mediastino, desplazamiento de la tráquea y otros aspectos relacionados, especialmente cuando se va a realizar un tratamiento quirúrgico. La ecografía tiroidea es una prueba sencilla, de bajo coste y no invasiva que debe realizarse siempre. Permite valorar perfectamente el número y tamaño de los nódulos tiroideos, así como discernir entre su naturaleza quística (quiste) o sólida. No es válida para determinar malignidad o benignidad. Permite guiar la PAAF con finalidad diagnóstica o evacuadora en caso de nódulos quísticos. También detecta la presencia de adenopatías cervicales. La radiografía de partes blandas de cuello aporta datos sobre la desviación traqueal en casos de bocios multinodulares, que pueden tener valor para el anestesiólogo de cara a la maniobra de intubación en la anestesia durante la intervención quirúrgica. La gammagrafía tiroidea con tecnecio (radioisótopo) ha constituido hasta hace poco la prueba diagnóstica fundamental en la patología tiroidea, pero hoy día se halla superada por la PAAF y la ecografía y no se hace de forma rutinaria. Tendría todavía vigencia en el estudio de los nódulos con hipertiroidismo y como diagnóstico diferencial de tumoraciones cervicales de otra etiología que no captan el radioisótopo. Los nódulos pueden ser calientes o fríos en dependencia de si captan dicho radioisótopo o no. La TAC o la RM se utiliza únicamente en los casos de bocio cérvicomediastínico (que ocupa el cuello y mediastino), que es cuando la lesión crece hacia el tórax, para determinar su tamaño y relaciones anatómicas. Estos datos son de gran importancia para el cirujano, de cara a la intervención quirúrgica. Diagnóstico en los bocios nodulares