Impacto de la obesidad sobre el embarazo, parto y puerperio

RESUMEN

Objetivo: Comprender y analizar los efectos que sobre el curso del embarazo y los resultados perinatales ejerce la obesidad materna.

Metodología: Para la realización de esta revisión bibliográfica se ha recogido información de las más importantes bases de datos biomédicas: Medline, Biblioteca Cochrane, Science Direct, Scirus. El cribado cualitativo de los estudios localizados se ha realizado mediante las herramientas de lectura crítica CASPe.

Resultados: La literatura científica más actual indica que la obesidad materna supone un factor de riesgo en la aparición de procesos como: diabetes gestacional, preeclampsia, parto pretérmino, distocias del parto, macrosomía o peor adaptación neonatal, etc.

Discusión: Pese a la existencia de un amplio caudal de información sobre el tema, es necesaria una mayor investigación que asocie obesidad materna y resultados de salud a largo plazo de su descendencia. Del mismo modo, se impone un esfuerzo en la implementación de estrategias de educación para la Salud encaminadas a la asimilación de hábitos alimenticios y de actividad física saludables. 

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la obesidad está en aumento y se presenta como un importante factor negativo para la economía y la salud de los países desarrollados. Las cifras alarmantes de obesidad en la infancia y su tendencia ascendente durante las dos últimas décadas hacen que en España se pueda utilizar el término de obesidad epidémica (1). Las previsiones de futuro son preocupantes, ya que se estima que en un futuro cerca de un tercio de la población padecerá obesidad (2).

La Organización Mundial de la Salud define la obesidad, en mujeres no gestantes, en función del índice de masa corporal. Este índice se calcula a partir de la talla y el peso (Kg/m2) y se considera un valor normal entre 18,5 y 24,9. El sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 29,9, se considera obesidad moderada (clase I) entre 30 y 34,9, grave (clase II) entre 35 y 39,9 y mórbida (clase III) mayor o igual a 40.

La obesidad puede llegar a reducir la esperanza de vida de una persona hasta 10 años (2). Además se sabe que está asociada a determinadas patologías como hipertensión, enfermedades cardíacas, diabetes mellitus tipo 2, tromboembolismos, osteoartritis, problemas respiratorios, dislipemias, problemas psicosociales y ciertos cánceres además de tener un impacto negativo en la salud reproductiva y durante el período gestacional de la mujer (3). La etiopatogenia de la obesidad es compleja e intervienen muchos factores que la justifican. La adquisición progresiva de estilos de vida occidentales favorece por un lado el sedentarismo; y la ausencia de interés en participar en algún tipo de actividad física y el alto número de horas permanecidas sentado en el trabajo son factores significativos de obesidad. Por otro lado, tanto la ingesta como la composición de la dieta desempeñan un papel de importancia en la patogenia de dicha enfermedad. Una dieta alta en grasas, el consumo frecuente de comida rápida y una disminución en la frecuencia entre las comidas pueden estar asociados a un aumento de peso. Así, estos malos hábitos dietéticos junto al sedentarismo son dos de los principales responsables del incremento de la obesidad en los últimos 20-30 años (2).

Otros factores que pueden ser causa de obesidad son, entre otros: ciertos fármacos, algunos trastornos neuroendocrinos, determinados trastornos genéticos y congénitos, factores socioeconómicos y factores psicológicos (2).

El embarazo es uno de los períodos de mayor vulnerabilidad nutricional, estimándose una incidencia de obesidad del 6 a 28% en esta época (3). Ante un problema de salud en el embarazo tan emergente como este, el objetivo planteado para esta revisión es determinar de qué forma afecta la obesidad materna el curso de la gestación, el parto y los resultados neonatales de la descendencia.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos en: Pubmed, Cochrane, Science Direct y Scirus, etc. En la búsqueda se utilizaron descriptores como: “Gestational diabetes”, “delivery, obstetric”, “insulin resistance”, “obesity”, “pregnancy”, “body mass index” y “labor” entre otros. Se incluyeron en esta revisión todos los artículos de la última década encontrados en diferentes idiomas que contaban con características metodológicos adecuadas, dando especial importancia a las revisiones bibliográficas y los estudios clínicos aleatorizados más actuales. El cribado cualitativo de los estudios localizados se realizó mediante las herramientas de lectura crítica CASPe.

RESULTADOS

Influencia de la obesidad en la gestación

La literatura científica más actual ha señalado que la obesidad materna es un factor de riesgo perinatal significativo asociándose a una elevación del riesgo de ciertos tipos de malformaciones, especialmente los defectos del tubo neural que tienen una relación directamente proporcional al exceso de peso materno (4). Otras anomalías congénitas relacionadas son la espina bífida, anomalías cardiovasculares, anomalías septales, labio leporino, paladar hendido, atresia anorrectal, hidrocefalia, criptorquidia, onfalocele y anomalías de miembro (5,6).

La obesidad materna se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional y, posteriormente, diabetes mellitus tipo 2 (7,8,9,10). El exceso de peso claramente aumenta el riesgo de intolerancia a los hidratos de carbono en embarazadas, incluso en las mujeres con sobrepeso moderado (índice de masa corporal (IMC) 25-29,9) la incidencia de diabetes gestacional es de 1,8 a 6,5 veces mayor que en aquellas con normopeso. En las mujeres obesas (índice de masa corporal (IMC) > 30) esta incidencia aumenta hasta 20 veces más (11,12). Por ello, es recomendable realizar un test de cribado (Test de O`Sullivan) en el primer trimestre en este grupo de pacientes y fomentar hábitos de vida saludables para prevenir la aparición de complicaciones metabólicas posteriores (7).

Diversos autores (13,14,15) han determinado un aumento en la probabilidad de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo en las gestantes obesas. Se ha señalado una incidencia de hipertensión de 2,2 a 21,4 veces mayor que en las gestantes con normopeso y de preeclampsia de 1,22 a 9,7 veces mayor (12). El mecanismo causal de estos cambios se desconoce aunque las hipótesis sugieren que es debido a los cambios fisiopatológicos propios de la obesidad y al riesgo cardiovascular que comportan (2).
Otras complicaciones asociadas a la obesidad incluyen el tromboembolismo, la osteoartritis, el polihidramnios, el parto pretérmino, la muerte fetal anteparto sin causa (4,16,17) y la apnea obstructiva del sueño siendo éste un trastorno raro, pero grave, relacionado con la obesidad que puede iniciarse o exacerbarse durante la gestación (2, 4). Por otro lado, el sobrepeso previo a la gestación se ha asociado con un 42% de aumento de riesgo de infección del tracto urinario, aunque a pesar de ello no se recomienda aumentar la frecuencia del cribado de bacteriuria asintomática en estas gestantes dado que no parece aportar beneficio (2,18).

Respecto a los defectos congénitos fetales se ha descrito que se dan con mayor frecuencia en las mujeres obesas, estos podrían estar originados por una absorción o distribución insuficiente de nutrientes esenciales como el ácido fólico (4,11) o la hiperglucemia causada por la resistencia a la insulina en el momento de la organogénesis, aunque algunos estudios (11) han asociado este hallazgo a una peor visualización de los órganos fetales por ecografía, que llevaría a errores en el diagnóstico ecográfico prenatal. 

Incidencia de la obesidad en el trabajo de parto

Aunque los estudios sobre el trabajo de parto en mujeres obesas son limitados muestran que con el aumento de peso materno la velocidad de dilatación cervical se enlentece, tanto en inducciones como en mujeres en trabajo de parto espontáneo. Del mismo modo, la inducción del parto parece ser más frecuente en este tipo de mujeres, el incremento de las gestaciones cronológicamente prolongadas podría ser un factor contribuyente (18).

Diversos estudios han concluido que la obesidad pregestacional y el aumento de peso excesivo durante la gestación contribuyen a aumentar el riesgo de cesárea, independientemente del peso fetal, la baja talla materna y las complicaciones prenatales relacionadas con la obesidad y la edad gestacional (5,12,19). En esta línea, un estudio de casos y controles llevado a cabo por Valenti et al. (5) concluyó que el riesgo de cesárea en pacientes obesas con embarazos a término y sin cesáreas anteriores es casi el doble que el de las pacientes con peso normal al momento del parto. En este mismo estudio se observó que la indicación principal de la cesárea fue la “falta de progresión y descenso” del feto durante el mismo probablemente por desproporción pélvico-cefálica. Otras complicaciones asociadas a la obesidad materna son las relacionadas con el aumento de peso fetal(macrosomía), como la presentación anómala, una mayor instrumentación, la distocia de hombros, la hemorragia del canal blando y el desgarro perineal de tercer y cuarto grado (2, 3).

Influencia de la obesidad sobre los resultados perinatales

Existen datos que sugieren un incremento de la probabilidad de presentar una muerte fetal anteparto en las pacientes obesas. Aunque no está claro si este hecho se debe a la propia obesidad o a las comorbilidades que se asocian frecuentemente, algunos autores concluyen que, en cualquier caso, la reducción del peso materno disminuye la probabilidad de muerte fetal (12).

Respecto a la puntuación en el test de Apgar y los valores de pH al nacimiento, diversos estudios (4,12,17) concluyen que es menor en niños de madres obesas que en niños de madres con normopeso. Por otro lado, la obesidad pregestacional y el aumento de peso materno durante la gestación ejercen un importante papel en el peso fetal al nacimiento, que suele ser mayor al esperado para la edad gestacional (3,12). Es importante destacar que el riesgo de macrosomía fetal no es un estado transitorio, sino una situación que acompañará al niño posiblemente durante toda la infancia y/o adolescencia, aumentando el riesgo de sufrir obesidad y todas sus complicaciones asociadas. Tanto es así que algunas de las enfermedades consideradas actualmente propias del adulto, como la diabetes mellitus tipo 2 o la hipertensión arterial, están aumentando entre la población de más corta edad (12,19).

Influencia de la obesidad posparto

Las puérperas obesas requieren períodos de hospitalización más prolongados debido al mayor número de complicaciones que presentan. El riesgo de infección, tanto de la episiotomía como de la incisión quirúrgica, y el riesgo de endometritis se ven incrementados (2,11).

La hemorragia postparto también parece más frecuente debido a la mayor incidencia de macrosomía fetal y a la menor biodisponibilidad de la oxitocina al aumentar el volumen de distribución de ésta (11,12).

Se ha señalado que el inicio y mantenimiento de la lactancia materna en obesas pueden estar afectados, entre otros motivos, por alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisogonadal así como una menor respuesta de la prolactina a la succión del pezón durante la primera semana postparto lo que podría conducir al cese prematuro de la lactancia (20).

DISCUSIÓN

Pese al amplio caudal de información existente parece necesaria mayor investigación que asocie obesidad materna y resultados de salud a largo plazo de la descendencia.

Parece demostrado que la obesidad en la embarazada tiene un gran impacto negativo tanto en la salud materna como en la fetal en muchos aspectos. Influye en el embarazo con un mayor número de complicaciones gestacionales entre las que se incluyen: enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes mellitus gestacional, padecimientos tromboembólicos y respiratorios; durante el parto con un mayor porcentaje de distocias del parto, cesáreas e infecciones y un trabajo de parto prolongado. La obesidad materna aumenta el riesgo en el feto de malformaciones, anormalidades del crecimiento, prematuridad, distocia de hombros, defectos del tubo neural, mayor riesgo de mortalidad fetal que en mujeres embarazadas con peso normal y a largo plazo potencial obesidad infantil. A la luz de la evidencia disponible parece oportuno prestar especial atención a las pacientes diagnosticadas como obesas.

Posiblemente tratar la obesidad como una patología y no como una variante de la normalidad ayudaría a mejorar las estrategias preventivas y terapéuticas hacia estas gestantes. De esta manera y con una vigilancia prenatal más estrecha se reducirían las posibles complicaciones causadas por esta enfermedad.

Las enormes consecuencias para la sociedad general de la plaga de la obesidad en el embarazo hacen de esta enfermedad uno de los mayores retos de la Salud Pública de los próximos años. En este sentido, sería interesante profundizar en estrategias preventivas de salud encaminadas al aprendizaje y asimilación de hábitos saludables de alimentación y actividad física por parte de la población expuesta.