¿Qué es la encefalopatía hepática?
La encefalopatía hepática es un trastorno potencialmente reversible de la función cerebral debido al hígado (hepática) el fracaso. El síndrome se caracteriza por un amplio espectro de trastornos neuropsiquiátricos como cambios de personalidad, deterioro intelectual, y una disminución del nivel de conciencia, y parece ser el resultado de neurotoxinas que se acumulan con insuficiencia hepática. El amoníaco, que normalmente es metabolizada por el hígado, es una neurotoxina crítico en el desarrollo de la encefalopatía hepática, pero otras toxinas también están involucrados. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la encefalopatía hepática son reversibles con el tratamiento médico adecuado, pero el síndrome es una característica de la enfermedad avanzada, descompensación hepática y tiene un mal pronóstico en general. Así, algunos pacientes con encefalopatía hepática debe ser sometida a trasplante hepático.La encefalopatía hepática tiene una variedad de síntomas, desde el deterioro cognitivo muy sutiles a toda regla de coma. En el extremo más moderado del espectro, el término encefalopatía mínima se refiere a los pacientes con cirrosis que no presentan anormalidades cognitivas clínicamente evidentes, pero que muestran deterioro cognitivo con las pruebas neuropsicológicas formales. A pesar de su sutileza, la encefalopatía hepática mínima es un diagnóstico importante, ya que se ha asociado con una menor calidad de vida, así como alteración de la conducción de habilidad.
Por definición, la encefalopatía hepática es una característica esencial de la insuficiencia hepática aguda (véase knol sobre "Insuficiencia Hepática Aguda"). Aunque algunas de las características clínicas de la encefalopatía hepática en la insuficiencia hepática aguda y crónica son similares, la encefalopatía avanzada en la insuficiencia hepática aguda es un presagio para el desarrollo de la inflamación del cerebro (edema cerebral), que es muy poco frecuente en la enfermedad crónica del hígado. El objetivo de este knol es la encefalopatía hepática complica la enfermedad crónica del hígado (cirrosis).
¿Qué causa la encefalopatía hepática?
La patogénesis (causa) de la encefalopatía hepática es compleja y no completamente definida, pero está claro que los desechos nitrogenados, en particular amoníaco, procedentes del intestino desempeñan un papel importante en las alteraciones observadas de la función cerebral. Las bacterias que residen en el intestino grueso (colon) la producción de amoníaco que se absorbe en el torrente sanguíneo que conduce al hígado. En circunstancias normales, el amoníaco es eficaz en la desintoxicación del hígado para que escapen relativamente poco en el baño de la circulación general del cerebro. Sin embargo, con enfermedad hepática avanzada, ya sea aguda o crónica, la desintoxicación de amoníaco y otras toxinas en el hígado falla, y se acumulan en la sangre y alterar la función cerebral. Este error en parte de una masa insuficiente de funcionamiento normal las células del hígado (hepatocitos), y también de una tendencia de la sangre al shunt (cortocircuito) en todo el hígado con enfermedad hepática avanzada, en particular la cirrosis. Por ejemplo, la encefalopatía hepática es una de las complicaciones más frecuentes de una derivación transyugular intrahepática portosistémica (TIPS), un dispositivo que puede ser colocado en pacientes con cirrosis para controlar la hemorragia gastrointestinal severa o retención de líquidos. Con la colocación de TIPS, sangre de la vena portal que contiene niveles relativamente elevados de amoníaco y otras toxinas que pasa a través de la derivación colocado en el hígado y no se filtre a través del hígado en sí, como lo hace normalmente. Es importante destacar que si bien el amoniaco desempeña un papel central en la patogenia de la encefalopatía hepática, varias otras toxinas supuesto también han sido implicados, incluidos los productos químicos llamados mercaptanos, así como los demás.Aunque la patogenia de la encefalopatía hepática subyacente sigue siendo poco claro, una serie de factores desencadenantes (o desencadenantes) que tienden a exacerbar la encefalopatía subyacente han sido claramente definidos. Precipitantes son importantes para identificar rápidamente y sin tratar, debido a concretas y eficaces de intervención, la encefalopatía del paciente no puede mejorar. Desencadenantes comunes que pueden desencadenar un episodio de encefalopatía hepática severa en pacientes con enfermedad hepática de otra manera estable son:
- Infecciones: Aunque la infección que involucra a casi cualquier sitio, incluyendo el tracto urinario y los pulmones, provocan muchas encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis avanzada, infección de la ascitis (líquido abdominal) - llamado peritonitis bacteriana espontánea (PBE) - es uno de los desencadenantes más frecuentes de encefalopatía. Toma de muestras de líquido ascítico con una aguja, un procedimiento llamado paracentesis, es necesario para determinar si SBP está presente.
- Hemorragia digestiva: Los pacientes con cirrosis con frecuencia sufren de hemorragias en el tracto digestivo, por lo general de las venas dilatadas en el esófago (varices esofágicas). Sangre digerida representa una gran carga de proteínas en el intestino que puede conducir a niveles más elevados de amoníaco y otras sustancias tóxicas y, no sorprendentemente, la encefalopatía hepática es frecuente en este contexto.
- Medicamentos: Los medicamentos que suprimen el sistema nervioso central, especialmente analgésicos opiáceos (por ejemplo, codeína) y benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam, lorazepam), pueden desencadenar la encefalopatía hepática.
- Encefalopatía hepática problemas de electrolitos: sodio sérico bajo (hiponatremia) y potasio (hipopotasemia) son comunes en los pacientes cirróticos en tratamiento con diuréticos y ambos pueden empeorar. La hipopotasemia parece exacerbar la encefalopatía, en parte, al estimular la producción de amoníaco de los riñones.
- Transgresiones dietéticas: el consumo excesivo de proteínas, especialmente de las grandes comidas de carne roja, parece exacerbar la encefalopatía hepática en algunos pacientes, pero esto parece representar un disparo relativamente raros de encefalopatía severa.
- Estreñimiento: tránsito lento de las heces por el intestino parece aumentar el tiempo para digerir los alimentos y bacterias que el amoníaco y otras sustancias tóxicas, posiblemente desencadenando la encefalopatía hepática.
- Insuficiencia renal: La deshidratación de la terapia diurética y la diarrea, las infecciones, algunos medicamentos, y la progresión de la enfermedad hepática pueden llevar a la insuficiencia renal, que a su vez conduce a una disminución del aclaramiento de urea, amoníaco y otras toxinas que pueden contribuir a la encefalopatía.
- Otros factores: un aumento del pH de la sangre (alcalosis), que a menudo los resultados de los diuréticos y la deshidratación resultante, puede facilitar la entrada de amoníaco en el cerebro y exacerbar la encefalopatía.
¿Cuáles son los síntomas de SE?
Los pacientes que padecen la encefalopatía hepática puede acudir al médico con un espectro de síntomas. En los casos leves, llamado encefalopatía hepática mínima, el paciente puede no tener síntomas, pero tienen un déficit cognitivo revelada por las pruebas neuropsiquiátricas formal (por ejemplo, las pruebas de conexión de serie, etc.) Con encefalopatía hepática más avanzada, la fatiga, y al menos el déficit leve de la memoria, la concentración y la coordinación pueden ser evidente. En esta etapa, las quejas son comunes por el paciente son:- "Me siento como mi cabeza está en las nubes".
- "Voy a entrar en una habitación y olvidar por qué estoy ahí".
- "Siempre estoy cansada ... pero no puedo dormir".
- "A menudo olvidamos qué decir en la mitad de la frase."
- "Mi jefe me dice que mi trabajo se está perdiendo."
- "Mi letra ha cambiado a garabatear,"
- "Mis manos tiemblan tanto, no puedo sostener mi taza de café sin derramarlo."
Insomnio nocturno es un síntoma muy común y molesto, asociado con encefalopatía hepática. De hecho, los pacientes con encefalopatía en última instancia, puede dormir más durante el día, con siestas irregular, que por la noche, y este "día-noche, la inversión" es un sello de la encefalopatía hepática más avanzada. Los familiares y amigos con frecuencia nota un deterioro de la función cognitiva del paciente, así como un cambio en la personalidad del paciente-con irritabilidad frecuente, ataques de ira, y la pérdida de la gracia social. También podrán conocer de primera mano el deterioro de las habilidades de conducción del paciente ( "Habría salido del camino si no había cogido la rueda!").
Dos de los más comunes físicas (a diferencia subjetiva) las manifestaciones de la encefalopatía hepática se asterixis y hepaticus fetidez. Asterixis no es un temblor sincrónica y secundarios-comúnmente conocidas como colgajo de un "hígado" - que es el mejor provocados por pedir al paciente que estiran las manos con los codos rectos, muñecas inclinada a 90 grados, y los dedos separados, instrucciones fáciles de comunicar con el comando, "el tráfico Stop!" Aunque este temblor no es específico para la encefalopatía hepática (también puede ser visto con insuficiencia renal y otras condiciones), ciertamente sugiere el diagnóstico en pacientes con enfermedad hepática. Hepaticus Fetidez es un dulce olor a humedad que suele ser evidente por casualidad oler el aliento del paciente.
Cuando los síntomas de progreso encefalopatía hepática, el paciente puede caer en un estado de estupor o incluso estado de coma y prácticamente unarousable. Estas situaciones son emergencias médicas, y el paciente debe ser traído a la atención médica de inmediato.
¿Cómo es la encefalopatía hepática diagnosticada?
Aunque tiene algunos signos y síntomas muy diferentes (véase más arriba), la encefalopatía hepática es un diagnóstico de exclusión debido a numerosas otras condiciones pueden causar los mismos síntomas neuropsiquiátricos, como problemas metabólicos (por ejemplo, la hipoglucemia, insuficiencia renal), los accidentes vasculares cerebrales (ictus), toxicidad de la droga (alcohol, estupefacientes, o sobredosis de benzodiazepinas), y la infección (encefalitis, meningitis). Así, los pacientes con signos y síntomas de la encefalopatía hepática significativa, sobre todo cuando de comienzo agudo, suele someterse a pruebas de sangre (hemograma completo, glucosa en sangre, electrolitos, examen toxicológico, el hígado y las pruebas de función renal) y, a menudo una TC de cabeza (para excluir sangrado u otros problemas estructurales). Sin embargo, el tratamiento, más a menudo con lactulosa (véase más abajo), también por lo general se puede comenzar mientras se esperan los resultados de estos estudios cuando se sospecha el diagnóstico de la encefalopatía hepática.Si está presente, un nivel elevado de amoníaco en sangre es útil para confirmar un diagnóstico de la encefalopatía hepática, pero un nivel normal no descarta completamente el diagnóstico. Muestras de sangre arterial para el amoníaco son probablemente más fiable que la muestras de sangre venosa, y la sangre deben ser tratados sin retrasos excesivos, a fin de obtener resultados precisos. A raíz de los niveles de amoníaco de serie en pacientes con encefalopatía hepática conocida, especialmente en el ámbito ambulatorio, es de valor limitado.
¿Cuál es el pronóstico de la encefalopatía hepática?
La encefalopatía hepática es una manifestación de la enfermedad hepática avanzada y, como tal se asocia con un mal pronóstico. Los pacientes que tienen un coma hepático significativo en la mortalidad hospitalaria, a menudo de aspiración (elaboración del contenido estomacal en los pulmones), infección respiratoria y fallo multiorgánico, mientras que aquellos con menor grado de encefalopatía hepática aún tienen más de un 50% de probabilidad de morir en un año. Debido a esto, los pacientes con encefalopatía hepática debe ser sometida a trasplante de hígado si son los candidatos por lo demás aceptable (véase knol trasplante de hígado).Los pacientes con encefalopatía hepática mínima tienen un riesgo significativo para el desarrollo de más grave, la encefalopatía clínicamente evidentes dentro de un año o dos de diagnóstico. Incluso antes de esta progresión, se puede experimentar una disminución en la calidad de vida, sufren deterioro de la capacidad de conducción, y estar en riesgo de accidentes de tráfico. Si el tratamiento precoz de los pacientes con encefalopatía hepática mínima puede impedir la progresión de la encefalopatía hepática clínicamente manifiesta es en la actualidad se está estudiando.
¿Cómo es la encefalopatía hepática tratados?
Medidas generales:
En los pacientes que buscan atención médica con la encefalopatía hepática de nueva aparición o exacerbación de una condición crónica, varias preguntas se debe abordar sin demora, incluyendo:- ¿Tiene el deterioro mental del paciente, reflejar la encefalopatía hepática o de otra condición? Como se mencionó anteriormente, la encefalopatía hepática es, en esencia, un diagnóstico de exclusión, de modo, particularmente en pacientes con coma hepático, otras condiciones que afectan la función normal del cerebro deben ser excluidos. Estos son los mencionados anteriormente. Un nivel elevado de amoníaco en sangre puede ser útil para confirmar el diagnóstico de la encefalopatía hepática.
- ¿Qué pasaría si todos los factores (factores desencadenantes) contribuyó al desarrollo de la encefalopatía hepática en el paciente? El incumplimiento con el tratamiento (especialmente lactulosa - véase más abajo), el uso de calmantes y narcóticos, la hemorragia gastrointestinal, infección, y el estreñimiento son factores desencadenantes potenciales que deben ser identificadas y tratadas rápidamente.
- En caso de que el paciente sea vigilada en una UCI, y posiblemente tener un tubo endotraqueal profiláctica colocado para proteger la vía aérea y prevenir la aspiración, debido a la encefalopatía hepática grave? Encefalopatía grave puede culminar en coma por completo soplado, momento en que el paciente puede estar en riesgo de aspiración de contenido gástrico.
- Una vez que el paciente se recupera, en caso de conducción y de otros altos se restringen las actividades de riesgo? Varios estudios ahora demuestran claramente que los pacientes con enfermedad hepática y encefalopatía hepática, aunque "mínimo", han deteriorado la conducción de fitness, cuando rigurosamente probados por un instructor de conducción cualificada. Estos pacientes pueden representar un peligro claro y presente a sí mismos, así como otras si se siguen para conducir a pesar de las recomendaciones de abstenerse de conducir. Ya sea que estos pacientes deben ser reportados al DMV se debe considerar caso por caso. Los dilemas éticos surgen también cuando el paciente encefalopatía insiste en seguir trabajando a pesar de tener una ocupación que potencialmente pone en peligro a otros (por ejemplo, un cirujano, policía, mecánico de avión, conductor del autobús escolar, etc.)
- Si el paciente sea remitido para el trasplante de hígado? Los pacientes como se mencionó anteriormente, la encefalopatía hepática es un signo de enfermedad hepática avanzada y descompensada, Aunque el tratamiento médico (descrito abajo) suele mejorar los síntomas de la encefalopatía hepática crónica, el pronóstico general sigue siendo pobre y médica adecuada, sin contraindicaciones o psico-social para trasplante, deben ser rápidamente que se refiere a un programa de trasplante de hígado para la evaluación (véase knol trasplante de hígado).
El foco de la discusión aquí es sobre el tratamiento de la encefalopatía hepática en el contexto de una enfermedad crónica del hígado (cirrosis). La encefalopatía hepática es necesaria para el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda, y aunque muchas de las características pueden ser similares, incluyendo una función crítica de amoniaco, la historia natural y el tratamiento de la enfermedad es distinta (véase knol ALF).
Dieta
En el énfasis pasado, grande ha sido colocado en el papel de la restricción de proteínas de la dieta en pacientes con encefalopatía hepática. El atractivo de esta idea es clara: reducir la cantidad de proteínas de la dieta se reducirá la cantidad que llega al colon y es así disponible para el metabolismo de amoníaco por las bacterias que residen allí. Los experimentos con animales en el siglo 19 también parece apoyar esta idea. Cuando los perros con derivaciones portosistémica quirúrgicamente (menoscabar la capacidad del hígado para manejar amoníaco) fueron alimentados con dietas altas en proteínas, desarrollaron un comportamiento anormal, problemas de coordinación motora, y en última instancia, estupor, similar a la encefalopatía hepática progresiva en los seres humanos. Anecdóticamente, harina de proteína de gran tamaño (por ejemplo, fiestas de carne) también puede estar asociada con una disminución reproducible de la función mental en algunos pacientes con cirrosis y encefalopatía hepática crónica. Sin embargo, la restricción proteica severa en estos pacientes de esperar los resultados en atrofia muscular progresiva y la malnutrición, que a su vez tienen un mal resultado. Es importante destacar que la desnutrición profunda se considera una contraindicación para el trasplante de hígado. Así, las dietas que restringen severamente la proteína debe evitarse, excepto tal vez durante una exacerbación aguda de la encefalopatía hepática en un paciente hospitalizado en el que un breve período de privación de proteínas puede ser apropiado.Como regla general, los pacientes con cirrosis y encefalopatía deben recibir las proteínas adecuadas para prevenir la pérdida de músculo, normalmente entre 60-80 gramos de proteína por día. El consumo de dietas ricas en proteínas vegetales parece ser mejor tolerados en muchos pacientes que las dietas con proteínas animales abundante, especialmente de carnes rojas. Esto probablemente refleja que las dietas altas en fibra como actuar como purgantes naturales y por lo tanto disminuir el tiempo de exposición de las bacterias en el colon a la proteína de la dieta. Además, la proteína vegetal en general, tiene un menor contenido de ciertos tipos de aminoácidos (aminoácidos aromáticos) que pueden ser metabolizados por las bacterias del colon en compuestos que contribuyen a la encefalopatía hepática. Complementar una dieta principalmente vegetal, con cantidades moderadas de aves bien cocidas y el pescado es aceptable, sin embargo, los mariscos crudos o poco cocidos (por ejemplo, ostras) debe evitarse para prevenir la infección con un número de patógenos, incluyendo Vibrio vulnificus, una rara pero potencialmente graves la infección en el establecimiento de una cirrosis avanzada. Los pacientes con desnutrición establecida pueden beneficiarse de la más intensa de soporte nutricional. Estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento especializado con suplementos vía oral o enteral rica en cadena ramificada aminoácidos.
Lactulosa
Lactulosa (beta-galactosidofructosa) y lactilol (beta-galactosidosorbitol), que no está disponible en los EE.UU., son los disacáridos no absorbibles que han sido un pilar del tratamiento para la encefalopatía hepática durante varias décadas. Tanto los azúcares sintéticos son degradados por las bacterias intestinales en ácido láctico y otros ácidos orgánicos. Como los seres humanos carecen de las enzimas para dividir la lactulosa en sus azúcares componentes, que no se absorbe en el cuerpo, permanece en el intestino y, finalmente, llega en el colon (intestino grueso), donde las bacterias que viven normalmente no puede digerir. Lactulosa parece inhibir la producción de amoníaco intestinal y mejorar los síntomas de la encefalopatía hepática por varios mecanismos, incluyendo:- Lactulosa actúa como un purgante (provocando el vaciado de los intestinos), creando una diarrea osmótica, disminuyendo tanto la carga bacteriana en el colon y el momento en que las bacterias del colon tiene que metabolizar las proteínas en amoníaco y otras toxinas.
- La conversión de la lactulosa en ácido láctico de la fermentación de las bacterias del colon resultados en la acidificación de la luz intestinal, que a su vez parece promover la circulación de amoníaco de la sangre en el colon.
- La acidificación del intestino también puede inhibir las bacterias del colon que producen amoniaco y conducir a un aumento de los lactobacilos, que producen menos de amoníaco.
Lactulosa es normalmente prescrita como 2 cucharadas por vía oral una o dos veces al día, aunque hay una gran variación de un paciente a otro en la cantidad de lactulosa para mejorar los síntomas de la encefalopatía hepática. Asimismo, algunos pacientes pueden no tolerar esta dosis estándar debido a la diarrea y distensión abdominal. Debido a esto, y el hecho de que la lactulosa no se absorbe en el intestino y es generalmente bastante seguro, los pacientes deben ser instruidos para titular (es decir, ir hacia arriba o hacia abajo) en la dosis de manera que tienen de 2 a 4 deposiciones sueltas al día . De hecho, el autor considera que dedicar el tiempo suficiente con los pacientes y sus familias esbozar la patogenia de la encefalopatía hepática y la razón de ser y la dosificación adecuada de lactulosa ayuda a mejorar el cumplimiento y la eficacia de la terapia con lactulosa. Desde el cumplimiento del tratamiento es importante para un efecto beneficioso, esta discusión debe ser reiterada en las citas de seguimiento.
Calambres Lamentablemente, lactulosa tiene un número potencialmente preocupantes efectos secundarios gastrointestinales como diarrea (que pueden ser explosivos e incluso conducir a la incontinencia), flatulencia, y abdominal. Estos síntomas no deseados pueden contribuir a la falta de cumplimiento y las exacerbaciones de la encefalopatía hepática. Esto es especialmente cierto si el paciente sigue trabajando y no tiene fácil acceso al baño. En tales casos, los tratamientos alternativos (por ejemplo, la rifaximina) debe ser utilizada si es posible.
Rifaximina (Xifaxan, Salix Pharmaceuticals, Inc., Morrisville, NC) es un antibiótico no absorbible, que es un derivado de la droga anti-tuberculosa, rifampicina, fue aprobado aproximadamente hace 4 años por la FDA para el tratamiento de la diarrea del viajero. Sin embargo, había sido utilizado por más de una década con bastante éxito en Europa para el tratamiento de la encefalopatía hepática crónica, así como otras condiciones. Varios ensayos clínicos han demostrado que la rifaximina a una dosis de 400 mg por vía oral 3 veces al día es tan eficaz como la lactulosa (o lactilol) a mejorar los síntomas de la encefalopatía hepática, y es bastante seguro y bien tolerado por los pacientes. En particular, no causa la diarrea problemático y la hinchazón que suele estar asociada con lactulosa. Desafortunadamente, debido a que actualmente no es aprobado por la FDA para la encefalopatía hepática y también es bastante caro (es decir, tanto como $ 800 por mes de tratamiento), puede ser difícil de obtener por razones de seguros. Por supuesto, si la droga previene la hospitalización para la encefalopatía hepática, probablemente resultará rentable en pacientes con encefalopatía frágil. La dosis más adecuada de rifaximina (es decir, 400 mg dos o tres veces al día, no de forma continua o con 1 semana "vacaciones" cada mes) es clara. Por otra parte, no está claro si el tratamiento con el fármaco puede favorecer las bacterias resistentes a los antibióticos.
La justificación para el tratamiento con antibióticos como la rifaximina es que matan a las bacterias presentes en el intestino y reducir así la conversión bacteriana de la proteína a amoníaco (y otras sustancias tóxicas) allí. Varios antibióticos se han utilizado, además de rifaximina, incluyendo neomicina, metronidazol, vancomicina oral, paromomicina, y las quinolonas por vía oral. Aunque se utilizan con frecuencia en el pasado, la neomicina, un antibiótico aminoglucósido no absorbible, es menos frecuentemente prescritos ahora, debido al riesgo de pérdida de la audición y la insuficiencia renal que puede ocurrir con el uso prolongado de la droga debido a la absorción de bajo nivel en el intestino. En mi opinión, haber atendido a los pacientes con pérdida auditiva sostenida e insuficiencia renal atribuida a la terapia antes de neomicina, la droga no debe utilizarse dada la disponibilidad de alternativas seguras y eficaces, incluida la rifaximina.
Zinc
El zinc es un cofactor esencial para la actividad óptima de varias enzimas involucradas en la eliminación de amoniaco. La deficiencia de zinc es frecuente en pacientes con cirrosis. Sulfato de zinc y el acetato de zinc se han utilizado en una dosis de 600 mg por vía oral cada día en varios ensayos clínicos con resultados mixtos. La encefalopatía hepática mejorado en 2 estudios, mientras que no hubo mejoría en la función mental en 2 otros estudios. Los principales efectos secundarios de la terapia a corto plazo con zinc son las molestias gastrointestinales.Un pequeño estudio reciente de Italia, se analizó la eficacia del medicamento para la diabetes acarbosa (Precose ®) para el tratamiento de la encefalopatía hepática leve en pacientes cirróticos con diabetes tipo 2. El tratamiento con acarbosa se asoció con una mejoría significativa en el rendimiento en pruebas neuropsicológicas y análisis de sangre del nivel de amoníaco. La acarbosa fue generalmente bien tolerado y no se asocia con efectos secundarios graves. La acarbosa se pensaba que ejercen un efecto beneficioso sobre la encefalopatía hepática, promoviendo la proliferación de azúcar sacarolítica intestinal (metabolismo) flora bacteriana a expensas de las proteínas proteolíticas (digestión) flora bacteriana. Así, la acarbosa puede ser una opción razonable de tratamiento para los pacientes cirróticos con diabetes tipo 2 y la encefalopatía hepática leve.
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