Enfermedad celiaca..info tecnocientifico...

			Dr. José Uberos Fernández Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Granada
				Sobre la base de la frecuencia clínica la enfermedad celiaca se consideraba una enfermedad rara, pues se observaba tan solo en 1/3345 sujetos. Sin embargo, desde la utilización de los estudios de screening serológicos, la frecuencia ha aumentado a 1/226 sujetos. Estos datos sugieren que en su mayoría la enfermedad celiaca adopta una expresión asintomática o latente. Otros autores como G. Telega, T. R. Bennet, S. Werlin.Emerging new clinical patterns in the presentation of celiac disease. Arch Pediatr Adolesc.Med 162 (2):164-168, 2008; han propuesto que el aumento del número de diagnósticos registrado en los últimos años se debe a que se han ampliado las circunstancias en las que se realiza screening, de forma que es habitual realizar screening para enfermedad celiaca en pacientes con síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, diarrea crónica, estreñimiento, falta de medro, así como en situaciones a priori no relacionadas con enfermedad intestinal como diabetes o diversas enfermedades autoinmunes, síndrome de Down e historia familiar de enfermedad celiaca. La enfermedad celiaca se relaciona estrechamente con la presencia de HLA DQ2 y DQ8 y la presencia de un factor ambiental: el gluten. La fracción soluble en alcohol del gluten ha sido la mas estudiada, pero es probable que todas la proteínas del gluten sean tóxicas para el enfermo celiaco. Estas proteínas inducen una respuesta inflamatoria dosis dependiente en el intestino, en ausencia de estas proteínas la inflamación regresa.   .
	La clasificación de la enfermedad celiaca se basa en la presencia de síntomas gastrointestinales: Sintomática o enfermedad celiaca clásica. Se refiere a la presentación con diarrea con o sin síntomas de malabsorción . Asintomática o enfermedad celiaca silente. Cursa con ausencia de síntomas gastroeintestinales, o al menos estos no son prominentes. Enfermedad celiaca latente. Se refiere a una persona que ha tenido una enfermedad celiaca en el pasado o desarrollará enfermedad celiaca en el futuro, pero en el momento actual no presenta inflamación de mucosa a pesar de ingerir gluten. La enfermedad celiaca sintomática esta asociada con especial morbilidad relacionada con inflamación crónica del intestino, pérdida de peso, enfermedad metabólica ósea, debilidad y anemia. Las implicaciones de la enfermedad celiaca silente, no están del todo claras; sin embargo, se han descrito densidad mineral reducidas, déficit de hierro y folatos, o enfermedades autoinmunes que contribuirían a incrementar la morbilidad de estos casos. Las tasas de mortalidad en pacientes con enfermedad celiaca son mayores que en la población general, multiplicándose la tasa general por un factor de 1.9 a 3.8, fundamentalmente por el desarrollo de procesos oncológicos. Patogénesis. La enfermedad celiaca es una enfermedad inflamatoria del intestino delgado mediada por células T, con un componente autoinmune. En ocasiones la disminución de tolerancia al gluten ha sido identificada en personas sin enfermedad celiaca con respuesta periférica, sin embargo la localización de la respuesta en intestino es específica de la enfermedad celiaca. La respuesta inmunitaria frente al gluten tiene lugar a dos niveles: la lámina propia y el epitelio. El mecanismo que implica a los linfocitos CD4 en la respuesta frente al gluten es lento, supone un reconocimiento por parte del HLA-DQ2 o HLA-DQ8 de la gliadina y la secreción por estos linfocitos de interferón-γ. La gliadina es buen sustrato para la transglutaminasa tisular, una enzima dependiente del calcio que transforma los residuos glutamina cargados positivamente a residuos de ácido glutámico con carga negativa, por un mecanismo de desaminación. Estos pépticos desaminados son los responsables directos del reconocimiento por los linfocitos T de la gliadina del gluten; es decir los linfocitos CD4 reconocen estos pépticos desaminados presentados por los HLA-DQ8 y HLA-DQ2, se inicia la secreción e interferón-γ, la respuesta inflamatoria y la atrofia vellositaria. Este mecanismo esquematizado en la siguiente figura ha sido cuestionado por algunos autores, aduciendo que la respuesta inmune puede desencadenarse igualmente sin desaminación de la gliadina, sobre todo a nivel periférico. No queda claro si la respuesta inflamatoria a nivel intestinal tiene una entidad propia. La linfocitosis intraepitelial es un marcador histológico de enfermedad celiaca y su importancia se entiende si se consideran algunas de las complicaciones mayores de la enfermedad: linfoma de células T y esprue refractario, que representan ambas una expansión de los linfocitos intraepiteliales. La linfocitosis intraepitelial por linfocitos CD8 parece ser secundaria a la respuesta inmunitaria frente a la gliadina por los linfocitos CD4 de la lámina propia; ya que esta respuesta linfocitaria intraepitelial no se observa en otras enteropatías inflamatorias como la enfermedad de Crohn o las enteropatías autoinmunes. En presencia de gluten las células epiteliales son alteradas, segregan interleukina-15 y expresan el complejo de histocompatibilidad de tipo I (MHC-I). La interleukina-15 modula la respuesta de las células natural-Killer intraepiteliales que reconocen las moléculas de tipo MHC-I, lo que lleva a la activación de los linfocitos intraepiteliales a través de dos mecanismos: Reducción del umbral de activación de los linfocitos intraepiteliales y reconocimiento de los antígenos de baja afinidad. Adquisición de actividad natural-Killer. Los linfocitos intraepiteliales activados destruyen el epitelio por citolisis y secreción de interferón-γ. Estos mecanismos quedan reflejados en el siguiente esquema. Aspectos clínicos. La enfermedad celiaca es una enfermedad inflamatoria que afecta a la porción proximal del intestino delgado, en ocasiones a todo el intestino delgado. La afectación proximal del intestino delgado resulta en malabsorción de hierro, ácido fólico, calcio, vitaminas liposolubles. La diarrea es el síntoma mas frecuente de enfermedad celiaca, debida a la progresión de la inflamación hacia segmentos mas distales del intestino. La presentación en niños es generalmente con diarrea, distensión abdominal y retraso de crecimiento. Los vómitos, la irritabilidad, la anorexia y el estreñimiento pueden ser también frecuentes. P. H. Green and B. Jabri. Coeliac disease. Lancet 362 (9381):383-391, 2003; revisan las diferentes formas de presentación de la enfermedad durante el periodo de 1970 a 1980, y que se reproducen gráficamente en la siguiente figura. La posibilidad e realizar screening serológico ha modificado este panorama, al permitir un diagnóstico precoz de la mayoría de los casos. Por otro lado, el diagnóstico de enfermedad celiaca se hacia con anterioridad a 1980 exclusivamente por el hallazgo de atrofia vellositaria en la biopsia de intestino, caracterizada por disminución del número de pliegues circulares en el intestino con hiperplasia críptica y linfocitosis intraepitelial, todo ello con afectación parcheada del intestino. Estos hallazgos anatomopatológicos no son específicos de enfermedad celiaca y pueden reconocerse en otras entidades como esprue tropical, enteropatía por HIV e infecciones oportunistas. La enfermedad celiaca puede ser diagnosticada a través de manifestaciones clínicas no relacionadas con patología gastrointestinal, como son en niños, la existencia de corta estatura, anemia o síntomas neurológicos. En tanto en adultos estos procesos son dermatitis herpetiforme, anemia, reducida densidad ósea, infertilidad, colon irritable, dispepsia, reflujo esófago-gástrico, síntomas neurológicos, enfermedades autoinmunes. La enfermedad celiaca puede ser diagnosticada a través del screening que se hace a otros grupos con riesgo elevado como son diabetes tipo1, síndrome de Down ye enfermedades crónicas hepáticas, en especial la cirrosis biliar primaria. Diagnóstico. La enfermedad celiaca puede ser diagnosticada en presencia de los hallazgos característicos en la biopsia intestinal y mejoría de los síntomas clínicos o histológicos tras una dieta exenta de gluten. Las pruebas analíticas serológicas, ayudan a confirmar el diagnóstico, pero no son esenciales. Una biopsia intestinal puede ser indicada si las determinaciones serológicas apuntan la posibilidad de enfermedad celiaca o estas son negativas pero la sospecha clínica es alta. Las pruebas serológicas que habitualmente se utilizan en diagnóstico de enfermedad celiaca son: Anticuerpos frente a gliadina (IgA, IgG). Anticuerpos frente a endomisio (IgA). Anticuerpos antitransglutaminasa (IgA). Ig A total. El papel de las determinaciones serológicas (fundamentalmente los anticuerpos antiendomiso, que son 100% específicos) en el momento actual queda resumido a los siguientes aspectos: Identificación de pacientes candidatos a la biopsia intestinal. Monitorizar el cumplimiento de la dieta. Screening en grupos con alto riesgo de enfermedad celiaca. Los títulos de anticuerpos antiendomisio se relacionan con los grados de atrofia vellositaria y presentación de los síntomas; de hecho los pacientes con atrofia vellositaria parcial pueden no tener anticuerpos frente al endomisio, pero habitualmente si tienen anticuerpos frente a la gliadina. Tras 12 meses de dieta exenta de gluten los anticuerpos antiendomisio se hacen generalmente indetectables. Conviene tener en cuenta una serie de situaciones en las que los resultados de la aerología pueden verse enmascarados en uno u otro sentido: Deficiencia selectiva de IgA: Los resultados de IgA frente a endomisio y gliadina pueden ser negativos. El diagnóstico debería centrarse en los niveles de IgG frente a gliadina y niveles de IgA total. Atrofia vellositaria parcial: Podemos encontrar niveles de anticuerpos frente a endomisio negativos. El diagnóstico debe basarse en la biopsia, sospecha clínica, puede ayudar la presencia de HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Baja ingestión de gluten: Podemos encontrar serologías negativas. Tratamiento con inmunosupresores: Podemos encontrar serologías negativas. Si la sospecha clínica es alta, debemos realizar biopsia. Tratamiento. El tratamiento actual de la enfermedad celiaca se circunscribe a una estricta dieta exenta de gluten. El diagnóstico debe ser definitivo (demostrado por biopsia) antes de indicar la retirada del gluten de la dieta. La velocidad de respuesta a la restricción de gluten de la dieta es variable; si se documenta depleción de hierro y vitaminas deben suplementarse. En ocasiones se observa escasa respuesta al tratamiento de restricción de gluten de la dieta, en estos casos el primer paso debe ser revisar el diagnóstico de enfermedad celiaca; a este respecto la valoración de los títulos de anticuerpos antiendomisio pueden tener valor para detectar ingestiones inadvertidas de gluten. Otras causas que habrá que replantearse, revisadas en extenso por S. Daum, C. Cellier, and C. J. Mulder ; son: Ingestión inadvertida de gluten. Intolerancia a la lactosa. Insuficiencia pancreática. Colitis. Sobrecrecimiento bacteriano. Otras intolerancias alimentarias. Enfermedad inflamatoria intestinal. Esprue colágena. Enteropatía asociada con linfoma de células T. Enteropatía autoinmune. En los casos en que se descartan patologías como las citadas anteriormente y no exista respuesta clínica a la dieta de supresión del gluten, podemos pensar en una enfermedad celiaca refractaria, se trata por tanto de un diagnóstico de exclusión, definida como la permanencia de atrofia vellositaria del intestino delgado en pacientes con enfermedad celiaca y dieta exenta de gluten. Un subgrupo de estos pacientes desarrollan con relativa frecuencia expansión clonal de los linfocitos intraepiteliales antesala del desarrollo de linfomas de células T. Diversos tratamientos han sido propuestos en estos casos; el artículo de S. Daum comenta algunos de sus resultados. La primera línea de tratamiento en estos casos debe consistir en la consecución de un adecuado estado nutricional, recurriendo si es preciso a la nutrición parenteral. El tratamiento con corticoides se ha utilizado para inducir la remisión, se utilizan dosis de 40-70 mg/día de prednisolona, otros corticoides de efecto tópico como la budesonida oral se han mostrado efectivos en otros ensayos. Después de la inducción clínica con corticoides, la azatioprina puede ser el medicamento de elección para el mantenimiento, aunque la dosis y la duración de su tratamiento no esta bien establecida. La ciclosporina, los anticuerpos monoclonales frente al factor de necrosis tumoral (infliximab) y el tacrolimus se han encontrado útiles para otros autores.  . Granada, 14 de Mayo de 2008