Cistoadenoma
Tumor benigno formado por un gran quiste derivado del epitelio glandular ovárico y con secreciones en su interior.
El diagnóstico se realiza generalmente con la ecografía transvaginal practicada en la consulta ginecológica (ver mas sobre revisión ginecológica). Su imagen es la de una estructura circular sonoluscente ( negra ) bien delimitada, sin papilas ni gruesos tabiques en su interior.
Suele ser asintomática o producir molestias pélvicas.
No desaparece con el tratamiento de anovulatorios hormonales.
El tratamiento de elección es la cirugía laparoscópica, con quistectomía si es posible y siempre intentando ser muy conservadores (conocer mas sobre nuestra unidad de laparoscopia).
Histología
| Folículo primordial | Formado por óvulo rodeado de una capa aplanada de células foliculares, separada del óvulo por una membrana basal. |
Folículo primario
(ya dentro del ciclo menstrual) | Por estimulación de la hormona folículo estimulante (FSH) las células foliculares se hacen cuboideas y después se estratifican. Algunas rodean material eosinófilo extracelular, de tipo membrana basal (cuerpos de Call-Exner). Las células granulosas son de tipo epitelial, sin estroma entre ellas, y secretan estrógenos. Por fuera de las células foliculares, las células del estroma ovárico forman una capa adyacente, ricamente vascularizada: la teca interna (células poligonales secretoras de andrógenos), separada de las foliculares por una lámina basal. La teca externa es una banda más densa de células del estroma, fusadas, ubicada por fuera de la teca interna. |
| Folículo secundario(antral) | Las células foliculares secretan líquido, que se acumula en un espacio entre ellas llamado antro . Las células foliculares que rodean el oocito se disponen en un polo del antro (cúmulo oóforo o prolígero ) y se desprenden hacia esta cavidad formando el folículo maduro (folículo de De Graaf), que se aproxima a la superficie ovárica. |
| Ovulación | Desprendimiento del oocito, de la zona pelúcida y 1 a 2 capas de células foliculares (zona radiata ). La zona pelúcida es un material de tipo de membrana basal producido por las células foliculares y que se encuentra entre el oocito y la corona radiata. |
| Cuerpo lúteo | El folículo que ovuló constituye el cuerpo lúteo, de contornos festoneados, plegados (signo de ovulación), de pared formada por el resto de las células de la granulosa y tecas y de centro hemorrágico. Tanto células de la granulosa como tecales se luteinizan: se hacen poligonales, aumentan su citoplasma, que aparece eosinófilo pálido, de contenido lipídico, lo que da un color amarillo a la pared del cuerpo lúteo. Las células granulosas luteínicas forman la principal masa del cuerpo lúteo, están completamente luteinizadas a los 4 días de la ovulación y secretan estrógenos y progesterona. Las células tecales luteínicas son más pequeñas y oscuras, secretan progesterona. En el centro el hematoma se organiza y se transforma en una cicatriz de contornos festoneados. El cuerpo lúteo se profundiza en el tejido ovárico a medida que se transforma en el cuerpo albo. |
| Cuerpos atrésicos | Los folículos que no ovulan y que entraron a la maduración durante el ciclo, en la fase postovulatoria también se luteinizan y en cualquier etapa del desarrollo pueden sufrir atresia (involución): el núcleo del oocito se hace excéntrico y picnótico, algunas células foliculares se desprenden hacia el antro, las células tecales se hipertrofian, se desarrolla tejido granulatorio y vasos entre las células (normalmente no hay estroma entre ellas), se engruesa la lámina basal entre las células de la granulosa y las tecales (lámina vítrea) y se transforma en una pequeña cicatriz. El cuerpo atrésico se diferencia del cuerpo albo en que es más pequeño, presenta membrana vítrea y zona pelúcida, y eventualmente tiene restos del oocito y de células de la granulosa. |
Quistes del Ovario
(Fig. 6-12)
Quistes foliculares
Pueden derivar de un folículo preovulatorio (sin luteinización de la pared), de uno postovulatorio (con luteinización de la teca o granulosa) o de uno atrésico. El folículo al ovular alcanza normalmente 3 a 3,5 cm, por lo que los quistes foliculares sin luteinización son mayores de 3,5 cm y menores de 10 cm. Generalmente se trata de uno solo. Son de contenido líquido seroso, superficie interna lisa, pared delgada y constituida por granulosa y teca interna, con o sin luteinización, a veces la pared es hialina (quiste del folículo atrésico).
El quiste folicular preovulatorio generalmente secreta estrógenos y se produce por sobreestimulación de hormona folículo estimulante. El quiste de granulosa luteínica secreta progesterona y frecuentemente se origina de folículos que no alcanzaron a romperse al ovular. El de teca luteínica secreta andrógenos, tiene luteinización predominantmente de la teca interna y se produce por sobreestimulación de hormona luteinizante (LH) o gonadotrofina coriónica (HCG), endógenas o exógenas. Los quistes del folículo atrésico pueden secretar andrógenos.
Las complicaciones de estos quistes son la hemorragia intraquística y ruptura al peritoneo.
Quistes del cuerpo lúteo
El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm. Signo de ovulación es el festoneamiento de los contornos. El quiste es unilateral; la pared, amarilla, festoneada; el contenido, hemorrágico. Puede tratarse de:
a) cuerpo lúteo quístico: cuerpo lúteo mayor de 3 cm en que los fenómenos de organización de la hemorragia cursan normalmente;
b) quiste del cuerpo lúteo: cuerpo lúteo con gran hemorragia central que condiciona un retardo en su organización. Los contornos son festoneados, la pared interna tiene tejido fibroso maduro, pero al centro aún hay hemorragia con escasa organización.
Si se retarda la reabsorción de la hemorragia en la cavidad central después de la ovulación, aparece un contenido líquido rodeado por tenue capa conectiva (producto de la organización retardada) y, por fuera de ésta, una capa ondulada de granulosa luteinizada. La secreción mantenida de progesterona lleva a una descamación irregular y prolongada del endometrio, frecuentemente con fenómeno de Arias-Stella. La complicación de estos quistes es la hemorragia intraperitoneal.
Quistes del síndrome de ovario poliquístico
Se trata de un aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) que muestran una cápsula (albugínea) gruesa, fibrosa y múltiples folículos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinización de la teca interna y, a veces, del estroma ovárico. Se asocia con un cuadro anovulatorio crónico, que es frecuente causa de infertilidad. A veces se presenta con la tríada del síndrome de Stein-Leventhal: amenorrea secundaria, obesidad e hirsutismo.
En cuanto a la patogenia, se ha propuesto que un aumento del factor liberador de hormona luteinizante por el hipotálamo produciría un aumento de esta hormona y de ahí, la luteinización de todos los folículos consiguientemente, mayor síntesis ovárica de andrógenos y conversión periférica de éstos a estrona y, por último, mayor liberación de hormona luteinizante (por estimulación positiva estrogénica sobre esta hormona, tal como en el día 14 del ciclo normal, aunque sin ovulación). Se crea un círculo vicioso, que puede interrumpirse ya sea disminuyendo la masa ovárica para bajar la producción de andrógenos, ya sea tratando la obesidad para disminuir la conversión periférica de andrógenos. Así puede volver a producirse ovulación.
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Figura 6.12
Quistes ováricos foliculares (A-D), del cuerpo lúteo (E-G)y del cuerpo albo (H). a: granulosa, b: membrana basal,c: teca, d: granulosa luteinizada, e: teca luteinizada, f:células luteinizadas en involución, g: fibrina, h: tejido conectivo laxo, i: sangre, j: tejido conectivo denso, k:vasos prominentes, l: tejido acelular hialino. A: quiste folucular no luteinizado, B: quiste granulosa-luteínico, C:quiste teca-luteínico, D: quiste folicular en involución, E:cuerpo lúteo quístico, F: quiste joven del cuerpo lúteo, G:quiste antiguo del cuerpo lúteo, H: quiste del cuerpo albo (según Russell % Bannatyne 1989, modificado). |
Quistes endometrióticos
Pueden ser únicos o múltiples, contienen una papilla achocolatada. La pared tiene islotes de endometrio, hemosiderina, ceroide y tejido fibroso.
Quistes simples
Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario. Están tapizados por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas ciliadas y células claras de tipo tubario. Hoy se considera que los quistes simples son pequeños, de menos de 1 cm y que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones de estructura similar y de más de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.
Tumores Primarios del Ovario
Se clasifican en cuatro grupos según deriven:
1) del epitelio superficial del ovario,
2) de células germinales,
3) del estroma ovárico y
4) de los cordones sexuales y de células germinales (mixtos). Los benignos constituyen el 80%; los malignos, el 20%.
TUMORES OVARICOS PRIMARIOS
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DERIVADOS DE:
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BENIGNOS
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MALIGNO(INCLUIDOS TUMORES LIMITROFES)
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| 1. EPITELIO SUPERFICIAL |
a) Serosos
| Cistoadenoma | (Cistoadeno)carcinoma |
b) Mucinosos
| Cistoadenoma | (Cistadeno)carcinoma |
c)Endometrioides
| Excepcional | Carcinoma endometrioide |
d) De células claras
| Raro | Carcinoma de células claras |
e) Epitelio de transición
| Tumor de Brenner | Raro |
f) Tumores epiteliales müllerianos mixtos
| Raro | Ej.: carcinoma mucinoso-endometrioide-de cel. claras |
g) Otros tumores müllerianos
| | Mixtos (componentes no epitelial homólogo o heterólogo, y epitelial) |
| | Sarcoma de tipo estroma endometrial (de bajo grado) |
| | Sarcoma de alto grado |
| 2. CELULAS GERMINALES |
| Teratoma benigno (maduro, quístico) | Teratoma maligno (inmaduro, sólido) |
| ----- | Coriocarcinoma |
| ----- | Disgerminoma |
| ----- | Carcinoma embrionario |
| | Tumor del seno endodérmico |
| | Poliembrioma (raro) |
| 3. ESTROMA OVARICO |
a) Cordones sexuales
| Tecoma | |
| Fibroma | Fibrosarcoma (raro) |
| Tumor de la granulosa |
| Androblastoma(raro) | Androblastoma (raro) |
| Ginandroblastoma (raro) |
b) Estroma inespecífico
| Leiomioma, lipoma, etc. (raros) | Leiomiosarcomas, liposarcomas, etc. (raros) |
| 4. CELULAS GERMINALES Y CORDONES SEXUALES |
| | Gonadoblastomas (raros)
Tratamiento Quirúrgico de los Cistoadenoma Serosos Gigantes del Páncreas Reporte de dos Casos
Surgical treatment of giant serous cystoadenoma of pancreas: report of two cases
Javier Targarona1, Rafael Garatea2, Cesar Romero2, José Luís Rosamedina2, Alfonso Lora2, Jorge Beltrán2, César Rotta2, Dr. Pedro Tapia3, Eduardo Montoya4
Tratamiento Quirúrgico de los Cistoadenoma Serosos Gigantes del Páncreas Reporte de dos Casos
Surgical treatment of giant serous cystoadenoma of pancreas: report of two cases
Javier Targarona1, Rafael Garatea2, Cesar Romero2, José Luís Rosamedina2, Alfonso Lora2, Jorge Beltrán2, César Rotta2, Dr. Pedro Tapia3, Eduardo Montoya4
1 Médico del Servicio 3AII Cirugía de hígado vías biliares y páncreas del Departamento de Cirugía General del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima Perú. Cirujano Clínica Anglo Americana.
2 Médico del Servicio 3AII Cirugía de hígado vías biliares y páncreas del Departamento de Cirugía General del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima Perú.
3 Médico del Servicio de radiología I.N.E.N., RESOMASA.
4 Médico Jefe del Servicio 3AII Cirugía de hígado vías biliares y páncreas del Departamento de Cirugía General del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima Perú.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Los tumores quísticos del páncreas son una entidad poco común que reúnen a distintas variedades, Las cuales presentan diferentes grados de malignidad. Estos representan el 1% de todos los tumores primarios del páncreas y solo el 15% de las lesiones quísticas. Los cistoadenomas serosos (SCA) son lesiones casi siempre benignas con un tamaño promedio de 4cm sin embargo en muy raros casos existen lesiones gigantes generalmente mayores de 15cm, estos tumores algunas veces producen una sintomatología causada por la compresión de estructuras vecinas por lo que generalmente son quirúrgicos.
MATERIAL Y MÉTODO Durante el periodo comprendido entre Junio del 2004 a Junio del 2005 se operaron en el servicio 3A II del Hospital Edgardo Rebagliati Martins dos casos de cistoadenomas serosos gigantes del páncreas uno localizado en la cola del páncreas y otro en la cabeza con un tamaño promedio de 16 cm.
DISCUSIÓN: Los SCA gigantes del páncreas son lesiones muy poco frecuentes generalmente mayores de 10 a 15 cm. de diámetro de acuerdo a los diferentes autores, estas lesiones no presentan un problema diagnostico, siendo generalmente quirúrgicas ya que producen sintomatología por compresión. La resección quirúrgica puede ser complicada debido al gran tamaño y a la neovascularización importante que presentan.
PALABRAS CLAVE: Cistoadenoma Seroso del Páncreas, Tumores quistitos del Páncreas, Cistoadenoma Serosos Gigantes.
SUMMARY
INTRODUCTION: The cystic tumor of the pancreas is a relatively uncommon entity. There are different types of pancreatic cystic tumors and they all exhibit different degrees of malignancy. These tumors represent 1% of all primary pancreatic tumors and only 15% of the cystic lesions. The serous cystadenomas (SCA) are mostly benign lesions with an average size of 4 cm; nevertheless, in some rare cases these are giant lesions, generally larger than 15 cm. Sometimes these tumors produce a symptomatology caused by the compression of neighboring structures, therefore they are generally operable.
MATERIAL AND METHOD: During the period from June 2004 to June 2005, the 3A II unit of the Edgardo Rebagliati Martins Hospital operated on two cases of giant serous cystadenomas of the pancreas, one located in the tail of the pancreas and the other in the head of the pancreas, with an average size of 16 cm.
DISCUSSION: The giant SCAs of the pancreas are rarely seen lesions that, according to different authors, are usually larger than 10 to 15 cm. in diameter. These lesions do not represent a diagnosis problem and are generally operable since they produce a symptomatology by compression. The surgical resection can be complicated due to their large size and to the considerable neovascularization.
KEYWORDS: Serous Cystadenoma of the Pancreas, Cystic Tumors of the Pancreas, Giant Serous Cystadenoma.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones quísticas de hígado y riñón cuando son encontradas en la tomografía o ecografía, son tomadas como lesiones benignas, esto no puede ser generalizado al páncreas ya que cuando encontramos una lesión quística, esta debe de ser bien estudiada y a diferencia de lo que ocurre en otros órganos, las lesiones quísticas del páncreas podrían corresponder a una neoplasia. (17)
Los pseudoquistes representan la mayoría de lesiones quísticas del páncreas, los tumores quísticos propiamente dichos representan el 1% de todos los tumores primarios del páncreas y solo el 15% de las lesiones quísticas. Los tumores quisticos del páncreas son una entidad poco común que reúnen a distintas variedades de quistes, que presentan diferentes grados de malignidad.
Estos tumores generalmente son diagnosticados como pseudoquistes o quistes simples y son tratados inadecuadamente
Existen diversos tipos de tumores quísticos siendo los mas frecuentemente reportados los cistoadenomas serosos, citoadenoma cistoadenocarcinoma mucinosos, los quistes intraductales papilares mucinosos y los sólidos pseudopapilares.
Es posible que seamos testigos de un incremento en la incidencia de los diversos tipos de tumores quísticos del páncreas, o puede ser mas probable que nuestra capacidad para detectar este tipo de lesiones se ha incrementado.
En los últimos 20 años ha habido un incremento en el interés por el estudio de los tumores quísticos del páncreas. El distinguir el cistoadenoma seroso, de las neoplasias mucinosas quísticas, el reconocer a las neoplasias sólidas pseudopapilares y otros tipos de neoplasias quísticas de páncreas poco comunes y mas recientemente la aparición de los tumores intra ductales papilares mucinosos, ha traído una nueva dimensión a un campo que una vez fue solo tema de reporte de casos.
Es muy importante diferenciar la variedad de este tipo de lesiones, además de hacer un diagnostico diferencial con un adenocarcinoma ductal o de un pseudo quiste de páncreas ya que el manejo es distinto de acuerdo a cada caso. Se estima que la tomografía nos puede proveer de una correcta caracterización del tipo de tumor quístico en el 60%-70% de los casos. Desafortunadamente a pesar de la calidad de las imágenes éstas no nos permiten muchas veces diferenciar un tipo de tumor quístico de otro convirtiéndose en un reto poder diferenciarlos.
El manejo de los tumores quísticos del páncreas requiere de un diagnostico especifi co debido al potencial de malignidad, que varia muchísimo dependiendo del tipo de lesión que se presente. Los cistoadenomas del tipo mucinoso (cistoadenoma mucinoso o intraductal papilar mucinoso) son los que presentan el mayor potencial maligno o tienden a degenerar con el paso del tiempo siendo alrededor del 28 a 54% malignos en el momento del diagnostico por lo que la resección quirúrgica es mandataria siendo este, el tratamiento de elección.(10,11,17)
Por otro lado el cistoadenoma seroso del páncreas (SCA) es considerado por regla general una lesión benigna con solo escasas excepciones. En la literatura existen 10 casos reportados de SCA con degeneración maligna (cistoadenocarcinoma seroso). (1-9)
La presentación habitual del SCA es el de una lesión microquística formando una trama parecida a un panal de abejas que presenta una escara central en el 30% de los casos sin embargo también existe la variante macroquística descrita por Warshaw en el año 1992.
Estos tumores quísticos algunas veces se presentan como lesiones gigantes del páncreas que pueden ser interpretadas como lesiones irresecables pudiendo alarmar tanto al médico como al paciente. Estos tumores algunas veces producen una sintomatología causada por la compresión de estructuras vecinas.
En este artículo presentamos dos casos de cistoadenomas serosos gigantes que fueron resecados en el servicio de cirugía 3 A II del hospital Edgardo Rebagliati Martins.
MATERIAL Y MÉTODO
Durante el periodo comprendido entre Junio del 2004 a Junio del 2005 se operaron en el servicio 3A II del Hospital Edgardo Rebagliati Martins dos casos de cistoadenomas serosos gigantes del páncreas. La localización fue distinta en los dos casos siendo en el primer paciente de cuerpo y cola de páncreas, mientras que en el segundo caso el tumor se localizó en la cabeza.
La edad de los pacientes fueron de 92 y 71 años con un tamaño promedio del tumor quístico en ambos casos de 16 cm. de diámetro, los dos pacientes requirieron tratamiento quirúrgico ya que presentaron sintomatología debido a la compresión tumoral, realizándose una Pancreatectomia corporo caudal con Esplenectomia mas colectomia transversa en el primer caso y una duodenopancretectomia en el segundo.
REPORTE DE CASOS
CASO 1
C.M.G. varón de 92 años de edad con antecedente de litiasis renal y neoplasia maligna de próstata, el cual inicia con sensación de masa acompañado de dolor en cuadrante superior izquierdo. En la tomografía se evidencia gran tumoración dependiente de cuerpo y cola de páncreas, de 15 X 13.5 X 13 cm. además de otra lesión de 10 cm. en fl anco derecho. (Fig. 1-4)
El paciente es programado para una pancreatectomia distal por presentar un cistoadenoma microquístico de cuerpo y cola de páncreas.
En sala de operaciones se encontró una gran tumoración de páncreas de consistencia dura con adherencias firmes al colon transverso, además se encontró otra tumoración intraluminal en colon transverso que provocaba una intususcepción del intestino por lo que se efectuó una pancreatectomia corporo caudal con esplenectomia, mas una colectomia transversa.
La anatomía patológica reporto: Páncreas: Adenoma microquístico, de páncreas que corresponde a Cisto Adenoma Seroso (SCA): Colon transverso Adenoma vellosos de colon transverso.
El paciente evoluciona favorablemente no presentando complicaciones saliendo de alta al 12vo día post Quirúrgico.
CASO 2
J.M.M. femenino de 71 años con antecedentes de sarampión y parotiditis, ingresa transferida de clínica particular con un diagnostico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas, diagnosticado por tomografía.
La paciente refiere sensación de masa en cuadrante inferior derecho, además de poca tolerancia gástrica y baja de peso de 6 meses de evolución.
Se solicita una tomografía espiral multicorte, con cortes ultra finos para definir resecabilidad, donde se evidencia tumoración quística gigante de cabeza de páncreas de 17 X 13 X12 cm. que esta en estrecho contacto con la arteria y la vena mesentérica superior en toda su extensión. (Fig.: 5-8) Se programa a la paciente con el diagnostico de cistoadenoma seroso del páncreas.
En sala de operaciones se encuentra una gran tumoración que ocupa casi toda la cavidad de consistencia dura, poco móvil muy fija al plano medial con neovascularizacion importante, por lo que se decide efectuarle una duodenopancreatectomia clásica.
La anatomía patológica informo Adenoma microquístico, de páncreas que corresponde a Cisto Adenoma Seroso (SCA).
La paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones y es dada de alta a los 15 días de la cirugía.
DISCUSIÓN
Los cistoadenomas serosos mayores de 15 cm. son infrecuentes, siendo el tamaño promedio de 4 cm. de diámetro, Bassi en un estudio de 100 casos reporta un diámetro promedio de 3.7cm con un rango que van desde 1 hasta los 10 cm. Por otro lado Tseng y Fernández del Castillo describen en una serie de 106 casos un quiste de 17 cm. diámetro con una promedio de 4.9cm. (12,13)
Los cistoadenomas seroso cuando son sintomáticos presentan un cuadro clínico inespecífi co y engañoso de larga evolución siendo generalmente de mas de un año previo al diagnostico. El síntoma principal es el dolor, que ocurre en aproximadamente el 25% de los casos el cual se irradia a los fl ancos sugiriendo una posible etiología pancreática.
La resección del cistoadenoma seroso generalmente se lleva a cabo cuando el paciente presenta síntomas, cuando se presentan tumores de gran tamaño o en el caso que no se pueda diferenciar un SCA de las otras variedades de tumores quísticos. Algunos autores recomiendan la resección en todos los casos de tumores quísticos del páncreas, sin embargo otros recomiendan un abordaje más selectivo.
Nosotros creemos que en el caso de los cistoadenomas serosos asintomático, dada su naturaleza benigna todavía nos permiten en casos escogidos, brindarle al paciente un tratamiento conservador, pero esto solo es posible cuando se tiene un alto grado de certeza diagnostica, y nunca se debe de efectuar cuando tenemos una imagen radiológica de una lesión quística única, ya que en estos casos no se puede diferenciar un cistoadenoma seroso de otro tipo de quiste pancreático. Afortunadamente en la mayoría de los casos se presenta la “clásica” imagen microquistica de panal de abeja pero algunas veces las múltiples trabeculas de los micro quistes pueden dar una imagen de aspecto sólido en la ecografía o en la tomografía lo que puede poner en duda el diagnostico.
Las nuevas técnicas tanto en tomografía (Tomografía Espiral Multicorte) así como el advenimiento de la resonancia magnética, han mejorado el diagnostico de los SCA, esto nos ha permitido disminuir el numero pacientes sometidos a cirugía, la cual hoy en día se limita al 70% de los casos.
Existe varias descripciones en la literatura sobre lesiones quísticas gigantes de páncreas, algunos llaman así a los quistes o pseudoquistes de mas de10 cm. en su diámetro mayor. Warshaw en su articulo “The effect of size of giant pancreatic pseudocysts on the outcome of internal drainage procedures” cataloga a los pseudoquistes gigantes como lesiones de 15cm en su diámetro mayor. (14,15,16)
En el caso de los cistoadenomas serosos no existe ninguna descripción en la literatura americana en la cual clasifique el cistoadenoma seroso por su tamaño.
En los casos de cistoadenomas serosos gigantes el tratamiento generalmente es la resección quirúrgica, ya en estos casos los tumores suelen comprimir algunas estructuras como el duodeno, vías biliares, o el conducto pancreático produciendo síntomas. En la actualidad el problema con los SCA gigantes de páncreas radica en la difi cultad para la resección por que, aunque son tumores benignos pueden infiltrar en algunos casos otras estructuras lo que dificulta muchas veces su resección, además al producir una neovascularizacion importante no solo del área tumoral si no de las estructuras contiguas hacen mas laboriosa la cirugía.
En esta serie de casos se presenta dos SCA de 16cm en promedio uno de 15cm en cola de páncreas y otro de 17cm en cabeza los cuales fueron resecados efectuando en el primer caso una pancreatectomia corporo caudal mas esplenectomia y en el segundo una duodenopancreatectomia clásica. Ninguno de los pacientes presentó complicaciones ni mortalidad sin embargo en el segundo caso la cirugía (whipple) tuvo una duración de 11 horas y se utilizaron 3 unidades de sangre en el acto operatorio ya el tumor presentaba una neovascularizacion importante. (Fig. 1-3).
CONCLUSIÓN
Los tumores quísticos gigantes no representan un problema en el diagnostico si no en el tipo de tratamiento ya que este tipo de tumores generalmente presenta sintomatología florida de acuerdo al tamaño por lo que el tratamiento quirúrgico es necesario.
Este tipo de tumores generalmente plantea un problema en el momento de la resección sobre todo cuando se encuentran localizados en la cabeza del páncreas en los cuales la cirugía puede ser muy compleja.
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Tratamiento Quirúrgico de los Cistoadenoma Serosos Gigantes del Páncreas Reporte de dos Casos
Surgical treatment of giant serous cystoadenoma of pancreas: report of two cases
Javier Targarona1, Rafael Garatea2, Cesar Romero2, José Luís Rosamedina2, Alfonso Lora2, Jorge Beltrán2, César Rotta2, Dr. Pedro Tapia3, Eduardo Montoya4
1 Médico del Servicio 3AII Cirugía de hígado vías biliares y páncreas del Departamento de Cirugía General del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima Perú. Cirujano Clínica Anglo Americana.
2 Médico del Servicio 3AII Cirugía de hígado vías biliares y páncreas del Departamento de Cirugía General del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima Perú.
3 Médico del Servicio de radiología I.N.E.N., RESOMASA.
4 Médico Jefe del Servicio 3AII Cirugía de hígado vías biliares y páncreas del Departamento de Cirugía General del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima Perú.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Los tumores quísticos del páncreas son una entidad poco común que reúnen a distintas variedades, Las cuales presentan diferentes grados de malignidad. Estos representan el 1% de todos los tumores primarios del páncreas y solo el 15% de las lesiones quísticas. Los cistoadenomas serosos (SCA) son lesiones casi siempre benignas con un tamaño promedio de 4cm sin embargo en muy raros casos existen lesiones gigantes generalmente mayores de 15cm, estos tumores algunas veces producen una sintomatología causada por la compresión de estructuras vecinas por lo que generalmente son quirúrgicos.
MATERIAL Y MÉTODO Durante el periodo comprendido entre Junio del 2004 a Junio del 2005 se operaron en el servicio 3A II del Hospital Edgardo Rebagliati Martins dos casos de cistoadenomas serosos gigantes del páncreas uno localizado en la cola del páncreas y otro en la cabeza con un tamaño promedio de 16 cm.
DISCUSIÓN: Los SCA gigantes del páncreas son lesiones muy poco frecuentes generalmente mayores de 10 a 15 cm. de diámetro de acuerdo a los diferentes autores, estas lesiones no presentan un problema diagnostico, siendo generalmente quirúrgicas ya que producen sintomatología por compresión. La resección quirúrgica puede ser complicada debido al gran tamaño y a la neovascularización importante que presentan.
PALABRAS CLAVE: Cistoadenoma Seroso del Páncreas, Tumores quistitos del Páncreas, Cistoadenoma Serosos Gigantes.
SUMMARY
INTRODUCTION: The cystic tumor of the pancreas is a relatively uncommon entity. There are different types of pancreatic cystic tumors and they all exhibit different degrees of malignancy. These tumors represent 1% of all primary pancreatic tumors and only 15% of the cystic lesions. The serous cystadenomas (SCA) are mostly benign lesions with an average size of 4 cm; nevertheless, in some rare cases these are giant lesions, generally larger than 15 cm. Sometimes these tumors produce a symptomatology caused by the compression of neighboring structures, therefore they are generally operable.
MATERIAL AND METHOD: During the period from June 2004 to June 2005, the 3A II unit of the Edgardo Rebagliati Martins Hospital operated on two cases of giant serous cystadenomas of the pancreas, one located in the tail of the pancreas and the other in the head of the pancreas, with an average size of 16 cm.
DISCUSSION: The giant SCAs of the pancreas are rarely seen lesions that, according to different authors, are usually larger than 10 to 15 cm. in diameter. These lesions do not represent a diagnosis problem and are generally operable since they produce a symptomatology by compression. The surgical resection can be complicated due to their large size and to the considerable neovascularization.
KEYWORDS: Serous Cystadenoma of the Pancreas, Cystic Tumors of the Pancreas, Giant Serous Cystadenoma.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones quísticas de hígado y riñón cuando son encontradas en la tomografía o ecografía, son tomadas como lesiones benignas, esto no puede ser generalizado al páncreas ya que cuando encontramos una lesión quística, esta debe de ser bien estudiada y a diferencia de lo que ocurre en otros órganos, las lesiones quísticas del páncreas podrían corresponder a una neoplasia. (17)
Los pseudoquistes representan la mayoría de lesiones quísticas del páncreas, los tumores quísticos propiamente dichos representan el 1% de todos los tumores primarios del páncreas y solo el 15% de las lesiones quísticas. Los tumores quisticos del páncreas son una entidad poco común que reúnen a distintas variedades de quistes, que presentan diferentes grados de malignidad.
Estos tumores generalmente son diagnosticados como pseudoquistes o quistes simples y son tratados inadecuadamente
Existen diversos tipos de tumores quísticos siendo los mas frecuentemente reportados los cistoadenomas serosos, citoadenoma cistoadenocarcinoma mucinosos, los quistes intraductales papilares mucinosos y los sólidos pseudopapilares.
Es posible que seamos testigos de un incremento en la incidencia de los diversos tipos de tumores quísticos del páncreas, o puede ser mas probable que nuestra capacidad para detectar este tipo de lesiones se ha incrementado.
En los últimos 20 años ha habido un incremento en el interés por el estudio de los tumores quísticos del páncreas. El distinguir el cistoadenoma seroso, de las neoplasias mucinosas quísticas, el reconocer a las neoplasias sólidas pseudopapilares y otros tipos de neoplasias quísticas de páncreas poco comunes y mas recientemente la aparición de los tumores intra ductales papilares mucinosos, ha traído una nueva dimensión a un campo que una vez fue solo tema de reporte de casos.
Es muy importante diferenciar la variedad de este tipo de lesiones, además de hacer un diagnostico diferencial con un adenocarcinoma ductal o de un pseudo quiste de páncreas ya que el manejo es distinto de acuerdo a cada caso. Se estima que la tomografía nos puede proveer de una correcta caracterización del tipo de tumor quístico en el 60%-70% de los casos. Desafortunadamente a pesar de la calidad de las imágenes éstas no nos permiten muchas veces diferenciar un tipo de tumor quístico de otro convirtiéndose en un reto poder diferenciarlos.
El manejo de los tumores quísticos del páncreas requiere de un diagnostico especifi co debido al potencial de malignidad, que varia muchísimo dependiendo del tipo de lesión que se presente. Los cistoadenomas del tipo mucinoso (cistoadenoma mucinoso o intraductal papilar mucinoso) son los que presentan el mayor potencial maligno o tienden a degenerar con el paso del tiempo siendo alrededor del 28 a 54% malignos en el momento del diagnostico por lo que la resección quirúrgica es mandataria siendo este, el tratamiento de elección.(10,11,17)
Por otro lado el cistoadenoma seroso del páncreas (SCA) es considerado por regla general una lesión benigna con solo escasas excepciones. En la literatura existen 10 casos reportados de SCA con degeneración maligna (cistoadenocarcinoma seroso). (1-9)
La presentación habitual del SCA es el de una lesión microquística formando una trama parecida a un panal de abejas que presenta una escara central en el 30% de los casos sin embargo también existe la variante macroquística descrita por Warshaw en el año 1992.
Estos tumores quísticos algunas veces se presentan como lesiones gigantes del páncreas que pueden ser interpretadas como lesiones irresecables pudiendo alarmar tanto al médico como al paciente. Estos tumores algunas veces producen una sintomatología causada por la compresión de estructuras vecinas.
En este artículo presentamos dos casos de cistoadenomas serosos gigantes que fueron resecados en el servicio de cirugía 3 A II del hospital Edgardo Rebagliati Martins.
MATERIAL Y MÉTODO
Durante el periodo comprendido entre Junio del 2004 a Junio del 2005 se operaron en el servicio 3A II del Hospital Edgardo Rebagliati Martins dos casos de cistoadenomas serosos gigantes del páncreas. La localización fue distinta en los dos casos siendo en el primer paciente de cuerpo y cola de páncreas, mientras que en el segundo caso el tumor se localizó en la cabeza.
La edad de los pacientes fueron de 92 y 71 años con un tamaño promedio del tumor quístico en ambos casos de 16 cm. de diámetro, los dos pacientes requirieron tratamiento quirúrgico ya que presentaron sintomatología debido a la compresión tumoral, realizándose una Pancreatectomia corporo caudal con Esplenectomia mas colectomia transversa en el primer caso y una duodenopancretectomia en el segundo.
REPORTE DE CASOS
CASO 1
C.M.G. varón de 92 años de edad con antecedente de litiasis renal y neoplasia maligna de próstata, el cual inicia con sensación de masa acompañado de dolor en cuadrante superior izquierdo. En la tomografía se evidencia gran tumoración dependiente de cuerpo y cola de páncreas, de 15 X 13.5 X 13 cm. además de otra lesión de 10 cm. en fl anco derecho. (Fig. 1-4)
El paciente es programado para una pancreatectomia distal por presentar un cistoadenoma microquístico de cuerpo y cola de páncreas.
En sala de operaciones se encontró una gran tumoración de páncreas de consistencia dura con adherencias firmes al colon transverso, además se encontró otra tumoración intraluminal en colon transverso que provocaba una intususcepción del intestino por lo que se efectuó una pancreatectomia corporo caudal con esplenectomia, mas una colectomia transversa.
La anatomía patológica reporto: Páncreas: Adenoma microquístico, de páncreas que corresponde a Cisto Adenoma Seroso (SCA): Colon transverso Adenoma vellosos de colon transverso.
El paciente evoluciona favorablemente no presentando complicaciones saliendo de alta al 12vo día post Quirúrgico.
CASO 2
J.M.M. femenino de 71 años con antecedentes de sarampión y parotiditis, ingresa transferida de clínica particular con un diagnostico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas, diagnosticado por tomografía.
La paciente refiere sensación de masa en cuadrante inferior derecho, además de poca tolerancia gástrica y baja de peso de 6 meses de evolución.
Se solicita una tomografía espiral multicorte, con cortes ultra finos para definir resecabilidad, donde se evidencia tumoración quística gigante de cabeza de páncreas de 17 X 13 X12 cm. que esta en estrecho contacto con la arteria y la vena mesentérica superior en toda su extensión. (Fig.: 5-8) Se programa a la paciente con el diagnostico de cistoadenoma seroso del páncreas.
En sala de operaciones se encuentra una gran tumoración que ocupa casi toda la cavidad de consistencia dura, poco móvil muy fija al plano medial con neovascularizacion importante, por lo que se decide efectuarle una duodenopancreatectomia clásica.
La anatomía patológica informo Adenoma microquístico, de páncreas que corresponde a Cisto Adenoma Seroso (SCA).
La paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones y es dada de alta a los 15 días de la cirugía.
DISCUSIÓN
Los cistoadenomas serosos mayores de 15 cm. son infrecuentes, siendo el tamaño promedio de 4 cm. de diámetro, Bassi en un estudio de 100 casos reporta un diámetro promedio de 3.7cm con un rango que van desde 1 hasta los 10 cm. Por otro lado Tseng y Fernández del Castillo describen en una serie de 106 casos un quiste de 17 cm. diámetro con una promedio de 4.9cm. (12,13)
Los cistoadenomas seroso cuando son sintomáticos presentan un cuadro clínico inespecífi co y engañoso de larga evolución siendo generalmente de mas de un año previo al diagnostico. El síntoma principal es el dolor, que ocurre en aproximadamente el 25% de los casos el cual se irradia a los fl ancos sugiriendo una posible etiología pancreática.
La resección del cistoadenoma seroso generalmente se lleva a cabo cuando el paciente presenta síntomas, cuando se presentan tumores de gran tamaño o en el caso que no se pueda diferenciar un SCA de las otras variedades de tumores quísticos. Algunos autores recomiendan la resección en todos los casos de tumores quísticos del páncreas, sin embargo otros recomiendan un abordaje más selectivo.
Nosotros creemos que en el caso de los cistoadenomas serosos asintomático, dada su naturaleza benigna todavía nos permiten en casos escogidos, brindarle al paciente un tratamiento conservador, pero esto solo es posible cuando se tiene un alto grado de certeza diagnostica, y nunca se debe de efectuar cuando tenemos una imagen radiológica de una lesión quística única, ya que en estos casos no se puede diferenciar un cistoadenoma seroso de otro tipo de quiste pancreático. Afortunadamente en la mayoría de los casos se presenta la “clásica” imagen microquistica de panal de abeja pero algunas veces las múltiples trabeculas de los micro quistes pueden dar una imagen de aspecto sólido en la ecografía o en la tomografía lo que puede poner en duda el diagnostico.
Las nuevas técnicas tanto en tomografía (Tomografía Espiral Multicorte) así como el advenimiento de la resonancia magnética, han mejorado el diagnostico de los SCA, esto nos ha permitido disminuir el numero pacientes sometidos a cirugía, la cual hoy en día se limita al 70% de los casos.
Existe varias descripciones en la literatura sobre lesiones quísticas gigantes de páncreas, algunos llaman así a los quistes o pseudoquistes de mas de10 cm. en su diámetro mayor. Warshaw en su articulo “The effect of size of giant pancreatic pseudocysts on the outcome of internal drainage procedures” cataloga a los pseudoquistes gigantes como lesiones de 15cm en su diámetro mayor. (14,15,16)
En el caso de los cistoadenomas serosos no existe ninguna descripción en la literatura americana en la cual clasifique el cistoadenoma seroso por su tamaño.
En los casos de cistoadenomas serosos gigantes el tratamiento generalmente es la resección quirúrgica, ya en estos casos los tumores suelen comprimir algunas estructuras como el duodeno, vías biliares, o el conducto pancreático produciendo síntomas. En la actualidad el problema con los SCA gigantes de páncreas radica en la difi cultad para la resección por que, aunque son tumores benignos pueden infiltrar en algunos casos otras estructuras lo que dificulta muchas veces su resección, además al producir una neovascularizacion importante no solo del área tumoral si no de las estructuras contiguas hacen mas laboriosa la cirugía.
En esta serie de casos se presenta dos SCA de 16cm en promedio uno de 15cm en cola de páncreas y otro de 17cm en cabeza los cuales fueron resecados efectuando en el primer caso una pancreatectomia corporo caudal mas esplenectomia y en el segundo una duodenopancreatectomia clásica. Ninguno de los pacientes presentó complicaciones ni mortalidad sin embargo en el segundo caso la cirugía (whipple) tuvo una duración de 11 horas y se utilizaron 3 unidades de sangre en el acto operatorio ya el tumor presentaba una neovascularizacion importante. (Fig. 1-3).
CONCLUSIÓN
Los tumores quísticos gigantes no representan un problema en el diagnostico si no en el tipo de tratamiento ya que este tipo de tumores generalmente presenta sintomatología florida de acuerdo al tamaño por lo que el tratamiento quirúrgico es necesario.
Este tipo de tumores generalmente plantea un problema en el momento de la resección sobre todo cuando se encuentran localizados en la cabeza del páncreas en los cuales la cirugía puede ser muy compleja.
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