jueves, 2 de agosto de 2012

HERNIA INGUINAL



Dr. Jorge Baixauli Fons

Última revisión: jueves, 05 abril 2012
Dr. Jorge Baixauli FonsDepartamento de Cirugía General y Digestiva
Clínica Universidad de Navarra













  • Aproximadamente 5 de cada 100 niños presentan hernias inguinales.
  • El tratamiento definitivo de la hernia inguinal es el quirúrgico y el índice de reaparición oscila alrededor del 1-5%.
¿Qué es una hernia inguinal?
¿Cuáles son sus causas?
  • Defecto de origen congénito.
  • Defectos adquiridos.
¿Cuáles son sus síntomas?
¿Cómo se diagnostican?
¿Cuál es el tratamiento?
Otros tipos de hernia
Con el término de hernia se conoce la protrusión o salida al exterior del contenido de una cavidad, generalmente a través de un orificio natural o de una zona de debilidad de la pared que lo contiene.
Alrededor del 75% de todas las hernias se presentan en la región inguinal, de modo que por hernia inguinal se entiende la salida al exterior del contenido de la cavidad abdominal (generalmente asas de intestino) a nivel de la región inguinal.
Tradicionalmente los factores que llevan al desarrollo de las hernias se dividen en dos categorías:
En el primero de los casos, la persistencia del conducto por el que se produce el descenso del testículo en el sexo masculino desde la cavidad abdominal hasta el escroto (o el ligamento redondo en el sexo femenino), debida una falta de cierre del mismo, hace que sea posible la herniación de asas de intestino desde la cavidad abdominal a este nivel. Aproximadamente 5 de cada 100 niños presentan hernias inguinales.
Por otra parte, la realización de esfuerzos importantes en el momento de la defecación, al toser, levantar objetos pesados, etc., se han implicado como factores causales de traumatismo y debilitamiento de la pared inguinal y por tanto de la formación de hernias.
Las personas que presentan cualquiera de los siguientes factores de riesgo, son más propensas a desarrollar una hernia: Historia familiar de hernias, Fibrosis quística, criptorquidia, sobrepeso, tos crónica, estreñimiento crónico, esfuerzo en las evacuaciones, agrandamiento de la próstata.
Por lo general el paciente que presenta una hernia inguinal refiere un bulto o tumefacción en la región inguinal.
En ocasiones se asocia a dolor leve o malestar vago, que generalmente se acentúa al realizar esfuerzos.
En caso de aparición de dolor de gran intensidad hay que descartar la aparición de una complicación: la incarceración herniaria. Ésta consiste en la imposibilidad para retornar el contenido de la hernia a cavidad abdominal por compresión a nivel del orificio de salida.
Si además se encuentra comprometida la circulación sanguínea del intestino, se trata entonces de una hernia estrangulada y ante tales síntomas es recomendable acudir con rapidez a un centro médico para valorar tratamiento quirúrgico urgente, dado el riesgo de lesión del asa intestinal herniada.
También es posible la aparición de hernias inguinales que no se manifiesten como bultos a dicho nivel sino tan sólo con una clínica de molestias vagas e imprecisas sobre todo al caminar o al hacer esfuerzos.
El diagnóstico de la hernia inguinal reside en la comprobación de la existencia de protrusión a nivel herniario sobre todo al realizar maniobras de esfuerzo abdominal, al toser, etc.
El tratamiento definitivo de la hernia inguinal es el quirúrgico y consiste en la reintroducción del contenido abdominal y reparación o reforzamiento de la pared inguinal.
Para la realización de dicha reparación o herniorrafia, existen varias técnicas que van desde la utilización de los propios tejidos (músculos, fascias, etc.) para restaurar la integridad de la pared abdominal, hasta la utilización de prótesis o mallas artificiales que ejerzan dicho papel.
Una de los últimos avances en el tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales consiste en la reparación de las mismas por vía laparoscópica, especialmente indicada en aquellas hernias ya intervenidas previamente y que han vuelto a reaparecer o bien en aquéllas que de inicio de manifiestan en ambos lados.
En cualquiera de los casos y con una técnica adecuada, el índice de reaparición de la hernia oscila alrededor del 1-5%.
De forma similar al caso de las hernias inguinales, la hernia umbilical consiste en la salida de contenido intestinal a través del orificio umbilical anormalmente agrandado. La clínica que produce este tipo de hernias consiste en la aparición de un bulto a nivel umbilical y el tratamiento también es quirúrgico, procediendo al cierre del defecto de forma directa o bien mediante la colocación de malla cuando la amplitud del mismo es grande.
Por hernia incisional o eventración se conoce a la herniación de contenido intestinal a través de un fallo en una incisión quirúrgica previamente realizada por otro motivo. El tratamiento de forma análoga a la umbilical, consiste bien el cierre directo del defecto, o bien mediante la colocación de una malla o prótesis, en función del diámetro de la misma, pues si éste es grande la realización de un cierre directo implicaría una excesiva tensión en la línea de sutura aumentando el riesgo de reaparición de la hernia.

HERNIA INGUINAL 

Definición: protrusión de un saco delimitado por peritoneo a través del conducto inguinal
La hernia inguinal se clasifica en directa o indirecta. La hernia indirecta es la más frecuente y afecta a ambos sexos por igual. La directa afecta más a los hombres, sobre todo a partir de los 40 años




Las hernias inguinales son frecuentes en la práctica clínica, afectando a un 3% de los hombres adultos. La reparación de hernias inguinales representa un 10 a un 15% de todos los procedimientos quirúrgicos generales y es la operación más frecuente en la práctica quirúrgica general.
EtiopatogeniaEn los adultos las causas principales de hernias inguinales son el aumento crónico de la presión intraabdominal y la debilidad muscular. La obesidad, la ascitis y el embarazo son factores que favorecen las hernias. Otras causas que debilitan el tejido conjuntivo son el tabaquismo, el envejecimiento y algunas enfermedades sistémicas
El área de la ingle posee una debilidad intrínseca como consecuencia de su desarrollo embriológico y su anatomía. Esta región está limitada por el arco de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen por arriba y el pubis y el músculo psoas en la parte inferolateral. Durante el desarrollo embrionario, las gónadas descienden desde una localización retroperitoneal embrionaria hacia el interior de la pelvis. La ausencia de obliteración completa del proceso vaginal da como resultado una desembocadura en el conducto inguinal que más adelante puede favorecer la aparición de una hernia inguinal indirecta. De igual forma, el descenso de los testículos puede dejar una zona abierta o más débil por donde podrá aparecer la hernia inguinal
Las hernias inguinales se producen por arriba del ligamento inguinal. El saco de una hernia inguinal indirecta atraviesa en dirección oblicua o en forma indirecta el anillo inguinal interno y se introduce en el conducto inguinal. (*) El saco de una hernia inguinal directa empuja directamente hacia adelante y no pasa a través del conducto inguinal. (*)
Manifestaciones clínicasLa mayoría de las hernias de la inguinales son asintomáticas. El síntoma más frecuente de una hernia por deslizamiento consiste en una masa en el área inguinal que puede manifestarse cuando el paciente se pone de pie o aumenta la presión intraabdominal y desaparecer durante la noche por reducción espontánea cuando el paciente se acuesta. El paciente puede experimentar molestias que generalmente se agravan durante el día y disminuyen durante el reposo en posición supina. Cuando la hernia se incarcera y deja de ser reducible el dolor se torna más constante. La estrangulación de la hernia se asocia con un dolor de severidad creciente y síntomas de obstrucción intestinal o isquemia visceral.
DiagnósticoLa mayor parte de la veces, la palpación introduciendo el dedo en el conducto inguinal revela una hernia (*) . La ecografía y la TC son útiles para la detección de pequeñas hernias. En algunos casos, la hernias alcanzan un gran tamaño, siendo aparentes a simple vista (*). La herniografía, que consiste en la introducción de un material de contraste en la cavidad peritoneal se utiliza muy raras veces. La hernia consiste en la gran mayoría de los casos en una porción de intestino delgado o grueso, pero se han comunicado casos en los que el contenido del saco herniaria es la vegija, el ovario o el uréter
TratamientoEl tratamiento es quirúrgico y debe ser realizado de su detección debido al riesgo de incarceración y estrangulación. Existe varios procedimientos según el abordaje, que puede ser anterior o posterior para reparar directamente la fascia debilitada, o que se trate de una hernia directa o indirecta. En el primer caso, el método más útilizado es el de McVay, mientras que para la reparación de la segunda se utiliza el método en capas (reparación imbricada). A partir de 1989, se utiliza la hernioplastia libre de tensión, un método en el que la aponeurosis no se repara sino que se recubre el área con una malla protésica (*) . El procedimiento de Stoppa, utilizado para la reparación de hernias bilaterales consiste en practicar una incisión central y utilizar una malla protésica amplia para recubrir ambos lados.
También se ha intentado la reparación laparoscópica (*) de las hernias mediante un abordaje peritoneal anterior con el uso de una malla protésica. La evidencia disponible por el momento indica que el dolor es menor y la recuperación de la actividad normal es más rápida en los pacientes en los que se practicó la cirugía minimamente invasiva, pero no hay todavía indicios de esta técnica disminuya las recurrencias en comparación con la cirugía tradicional
El índice de recurrencia de la reparación tradicional de hernias oscila entre el 1-2% y el 20-30%












HERNIA INGUINAL
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Una hernia al ser un defecto estructural, tiene como única posibilidad de corrección la cirugía. Son claras las razones por las cuales una hernia debe ser operada: dolor; algunas veces incapacitante, alteración de la imagen corporal; ante sí mismo y ante los demás, Posibilidad de complicaciones que lleven a cirugía de urgencia; estrangulación y obstrucción del intestino e imposibilidad de corrección con el uso de fajas, bragueros etc. 
La cirugía para la corrección de hernia inguinal es muy frecuente, con un muy buen resultado y posibilidades de recurrencia de sólo un 1% a 3%. 
Las herniorrafias inguinales son una serie de técnicas quirúrgicas en las cuales  se utilizan los tejidos enfermos del paciente y se cierran los defectos quedando dichos tejidos tensionados, con lo que el dolor luego de la cirugía es muy importante y el riesgo de recurrencia de la hernia muy alto. Por lo anterior ese tipo de técnicas han venido siendo rápidamente  sustituidas por las hernioplastias con utilización de prótesis o mallas. Así, en éstas cirugías se reconstruyen o refuerzan las áreas de hernia con muchísimo menos dolor y al colocar mallas la posibilidad de recidiva es menor. 
La hernioplastia inguinal extraperitoneal con prótesis es una intervención quirúrgica con la que se reconstruye y refuerza la pared abdominal en el área de la ingle, al colocar un material protésico o malla fijada a estructuras sanas.  
Se trata de una cirugía en la que el paciente retorna el mismo día a su hogar, se efectúa bajo anestesia regional en la gran mayoría de los casos y consiste en realizar una incisión o herida quirúrgica transversal de aproximadamente 6 a 8 cms de longitud en el área inguinal afectada.
Por ésta incisión se llega al espacio extraperitoneal, un lugar entre el saco peritoneal en el que están contenidos los órganos abdominales y la pared músculo-aponeurótica del abdomen. Una vez allí se puede identificar desde atrás de la ingle (vía posterior), los defectos herniarios, con lo que se regresa el contenido herniario a la cavidad  abdominal, se identifican y preservan las estructuras que pasan por el canal inguinal como nervios, vasos sanguíneos el conducto deferente en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. También se identifican y protegen  estructuras adyacentes como los vasos iliacos y la vejiga. Adicionalmente se realiza una exploración en busca de otros tipos de hernia como la hernia crural, la cual es más frecuente en las mujeres. 
El siguiente paso consiste en la colocación de la malla fijándola con  suturas especiales a  ligamentos y aponeurosis sanos y creando con la misma malla los orificios por donde deben pasar los elementos del canal inguinal.
Finalmente se hace una revisión completa del procedimiento y se  efectúa el  cierre de las capas de la pared abdominal hasta la piel. Tiempo quirúrgico promedio  de 40 a 50 minutos. 
La hernioplastia extraperitoneal con colocación de malla también puede realizarse por la llamada vía anterior en la cual la reparación es efectuada  observando el canal inguinal por delante. 
Ventajas de la hernioplastia extraperitoneal con colocación de prótesis (malla)
Se puede realizar con anestesia local o regional.
Mucho menos dolorosa.
Reparación sin dejar tejidos a tensión.
Reparación utilizando reforzamiento a través de utilización de mallas altamente resistentes.
Utilización de tejido sano para la fijación de la prótesis.
Herida quirúrgica  limitada.
Rápido regreso a la actividad laboral.
Tasa de recurrencia más baja.
Menor tiempo quirúrgico.
Es efectiva para cualquier tipo de hernia de la ingle.
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