EL DISTURBIO BIPOLAR

 Se considera que una persona padece desordenes bipolares si a lo largo de su vida ha sufrido depresiones profundas y al menos una vez ha pasado por un episodio de "manía". Por "manía" se entiende una conducta fuera de lo común de una persona en que actúa de forma eufórica constantemente. En esos períodos la persona puede que gaste más dinero de lo habitual, que compre cosas innecesarias. También se considera dentro de esta fase el aumento de la irritabilidad y la ausencia de sueño. Generalmente en la "manía" el enfermo es incapaz de controlar su vertiginoso ritmo de pensamientos. Se dice que no conoce límites y desorbita su propia capacidad. La depresión es la otra cara del trastorno bipolar.

          El cambio de una fase a otra (de manía a depresión) es variable y entre fases hay periodos de estabilidad. La frecuencia varía de una persona a otra.

          PERO NO ESTAS SOLO Al trastorno bipolar también se le conoce como enfermedad maniaco-depresivo. Afecta según los últimos estudios a cerca de un 2% de la  población y no al 1 % como se creía hasta ahora.

          Para quienes padecen este trastorno puede ser muy perturbador. Pero tienes que saber que no estás solos en estos cambios de estado de ánimo.

TU NO TIENES LA CULPA

          La bipolaridad suele aparecer en la adolescencia o al principio de la edad adulta, aunque cada vez son más los casos de niños que la padecen. Esta enfermedad no depende de ti. Es un trastorno que afecta la habilidad para ser funcional en las actividades de cada día. Afecta el trabajo o los estudios, a nuestras familias y a la vida social. Hoy en día se sabe más acerca de las causas y del tratamiento de este problema mental. Sabemos que hay causas biológicas y componentes psicológicos en TODOS los TRASTORNOS BIPOLARES. Y que la mejor forma de tratamiento es la combinación de medicinas y psicoterapia. Contrariamente a lo que se creía hasta ahora el enfermedad no es exclusivamente bioquímica o un desorden médico. (Mental Health Net. MHN)

El Gran Acontecimiento: Conseguir la remisión.

          El más importante acontecimiento relativo a la Salud Mental del pasado año 2002, éste sería uno que subyacía pendiente y que se encontraba prácticamente olvidado, uno que pasó virtualmente desapercibido en su momento pero que tiene enormes implicaciones para el futuro. Éste sería la inclusión de esta frase en la Guía práctica revisada para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar de la American Psychiatric Association, publicada en abril de 2002:

          “El tratamiento está destinado a la estabilización del episodio con el propósito de conseguir la remisión, definida como un completo retorno a un nivel de base de funcionamiento y una virtual ausencia de síntomas.” La Guía continúa citando la prevención de futuros episodios como meta para el tratamiento a largo plazo.

          La Guía se hace eco de la pionera Tima Bipolar Disorders Algorithms, publicada en el estado de Texas en octubre de 2001, que cita como su meta de tratamiento “ la total remisión de los síntomas- no sólo la respuesta al tratamiento”.

          En contraste, la Guía APA de 1994 virtualmente nos hizo un daño irreversible:

          “Las metas específicas del tratamiento son disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre episodios. Algunos pacientes con daños crónicos necesitarán servicios específicos de rehabilitación”

          Como ironía, la puesta de obstáculos al tratamiento se produce en un momento en que la psiquiatría está despertándose para contemplar cuán enfermos nos hallamos. En la Cuarta Conferencia Internacional sobre el Trastorno Bipolar en 2001, El Dr. Robert Post de la Red Bipolar de la Fundación Stanley observó que el trastorno bipolar es más recalcitrante al tratamiento de lo que creíamos, y según el Dr. Mark Bauer de la Universidad Brown, en la misma reunión, 30 a 50 por ciento de los pacientes bipolares permanecen crónicamente enfermos.

          Entonces, ¿qué bien nos hace una gota de agua en el desierto? Uno, refleja las elecciones de tratamiento ahora disponibles, incluyendo antipsicóticos atípicos para la manía y Lamictal para la depresión bipolar. Dos, por diferencia a la antigua Guía, esta se basa en el principio de que si el tratamiento A falla, entonces intentemos el B y sino el C hasta que se llegue a un resultado favorable (eso esperamos). En términos no dudosos, la APA ha advertido a sus miembros que abandonarnos no es una opción, a pesar de la severidad de nuestros síntomas o los tratamientos que hayan fracasado en el pasado. En esencia, nuestro derecho a ponernos bien y permanecer bien ha sido codificado, y en esta era de costes ascendentes y servicios que se deterioran no es un gesto pequeño.

          Nuevos tratamientos y la expansión de conocimientos pronto volverán esta Guía obsoleta. Pero no hay vuelta atrás del principio que la gobierna de “lograr la remisión... volver a los niveles básicos de funcionamiento y ausencia virtual de síntomas.” Por primera vez, disponemos de un standard mediante el cual podemos apoyar a aquellos que nos tratan y posiblemente asegurarnos de su responsabilidad. Como se desarrolle esto será la gran historia de 2003 o 2004.

          Desde el punto de vista de las cinco historias principales que se incluyeron en esta publicación , el meta-análisis realizado por July Kirsch-Moore de 47 historia breves controladas como placebo en ensayos de antidepresivos de la base de datos de la FDA, era claramente el estudio del año, planteando serias cuestiones sobre la efectividad de los antidepresivos, la forma de llevar a cabo los ensayos de medicamentos, y el proceso de aprobación de la FDA. Sí, los antidepresivos probablemente funcionen. El problema es que las compañías farmacéuticas no tienen medios fiables de probarlo.

 Síntomas

DE LA FASE MANIACA:

• Sentirse extraordinariamente "eufórico" o irritable.
• Necesitar mucho menos sueño que normalmente y aun así continuar con energías.
• Pensar con gran rapidez y desordenadamente.
• Hablar rápidamente y descontroladamente.
• Gran desconcentración. Le cuesta mantener la atención en un solo tema.
• Posee un sentimiento de "grandiosidad". Se cree capaz de grandes empresas en todo orden de cosas llegando a ser temerario.
• Puede gastar dinero en exceso o tender a la promiscuidad sexual.
• En casos extremos puede llegar a sufrir delirios o alucinaciones.

DE LA FASE DEPRESIVA:

• Pérdida de interés por las cosas que normalmente eran placenteras.
• Problemas de sueño; por exceso o por defecto.
• Alteraciones en la alimentación; o perdida de apetito o comer demasiado.
• Problemas para concentrase o para tomar decisiones.
• Pérdida de energía, cansancio injustificado

DIAGNÓSTICO

          Desgraciadamente se suele tardar en diagnosticar la enfermedad.. se habla de un promedio de diez años en llegara saber que una persona sufre el trastorno bipolar. Habitualmente se considera que se trata de una depresión o de otro tipo de enfermedad y hasta que no se produce un episodio de manía no se suele poder determinar. Los antecedentes familiares son importantes a la hora de determinar el diagnóstico; por lo tanto es imprescindible darle toda la información necesaria al psiquiatra para que pueda realizar bien su trabajo.

          Conocer los síntomas ayudan al especialista a la familia y al propio paciente una vez diagnosticado a saber cuando está empezando una crisis y son esenciales para obtener el tratamiento lo antes posible.

Clasificación de los trastornos bipolares

 En primer lugar, vamos a realizar una breve reseña histórica sobre el concepto de trastorno bipolar. Posteriormente se hará una exposición de algunas de las clasificaciones existentes en relación con el trastorno bipolar:

•  Emil Kraepelin desarrolló una clasificación de las enfermedades mentales separando la psicosis maníaco-depresiva de las psicosis deteriorantes.
•  Clasificación de Klerman, que diferencia seis grupos dentro de los trastornos bipolares. 
•  El grupo de St. Louis divide los trastornos afectivos en dos grupos: Primarios y secundarios. El objetivo de la creación de esta clasificación es la formación de dos grupos homogéneos que sirvan para la investigación.
•  Clasificación de Andreasen y Winokur, que separa los trastornos afectivos en primarios y secundarios.
•  Criterios diagnósticos para la investigación RDC y la versión revisada, creados por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos.
•  Clasificación Internacional de enfermedades CIE-10: Incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor y los divide en tres grupos, trastorno bipolar, episodios maníacos aislados y la CICLOTIMIA(ésta última dentro del grupo de trastorno del humor persistente.
•  DSM-IV, divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, depresivos y otros trastornos del estado de ánimo. Los trastornos bipolares, a su vez se clasifican en bipolar I, bipolar II, ciclotimia y trastornos bipolares no especificados

INTRODUCCIÓN: RESEÑA HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE TRASTORNOS BIPOLARES

          Desde los principios del conocimiento médico se ha utilizado el concepto de manía aunque inicialmente no describiendo una entidad nosológica, sino que servía para describir un estado de agitación y delirio.
Es en el siglo XIX cuando Falret y Baillarger realizan la primera descripción de la enfermedad desarrollando su historia natural. Falret, habla de el trastorno circular, en el que se suceden episodios de manía y de depresión. Baillarger describe su trastorno de doble forma, que se caracteriza por dos periodos, uno de depresión y otro de excitación.

          Emil Kraepelin, a principios del siglo XX, desarrolló una clasificación de las enfermedades mentales separando la psicosis maníaco-depresiva de las psicosis deteriorantes o demencia precoz. Dentro de las psicosis maniaco-depresivas, señaló el carácter episódico con recuperación intermedia, así como, la historia familiar del trastorno. Kraepelin engloba dentro del mismo grupo las formas unipolares de las bipolares. Establece los criterios para el diagnóstico de:

          Estados maníacos: Los síntomas más representativos son la fuga de ideas, elevación del humor y aumento de la actividad.

          Formas mixtas: Se establecen rasgos de manía y de melancolía, de forma que en los cuadros se suceden rasgos que corresponden a ambas enfermedades, sin que puedan clasificarse en ninguna de ellas.

          Bleuler, concibe la enfermedad maníaco-depresiva y la esquizofrenia como un mismo trastorno, de modo que un enfermo, presenta características predominantemente cercanas a uno o a otro, y un mismo paciente puede estar en diferentes puntos según el momento evolutivo.

          Leonhard en 1957, realiza una gran aportación al diferenciar dentro de los trastornos afectivos las formas bipolares de las formas monopolares. Esta separación aporta importantes ventajas, tanto desde el punto de vista clínico como experimental. Angst y Perris, posteriormente, en diversos trabajos, aportan carasterísticas diferenciales de estos dos grupos, en cuanto a datos evolutivos, epidemiológicos, genéticos, etc.

CLASIFICACIÓN

          La observación y la descripción de los síntomas, evolución y otras características de las enfermedades, nos permite obtener clasificaciones de éstas. La importancia de establecer una clasificación, se debe a la necesidad de ordenar un grupo de enfermedades heterogéneo de modo que esto nos permita un mejor conocimiento del trastorno. El desarrollo de la actividad científica necesita de las clasificaciones para formulación de hipótesis y diseño de experimentos, además, estas clasificaciones requieren también ser confirmadas o no desde un punto de vista científico.

          La obtención de una clasificación aceptada por todos es difícil, pero en el caso de los trastornos afectivos y dentro de ellos los trastornos bipolares ha sido, si cabe, más controvertido. Por ello, a pesar de las múltiples propuestas que se han realizado, todavía no se ha llegado a un consenso y las clasificaciones existentes en la actualidad están en continuo cambio.



Clasificación de Klerman

Divide los trastornos bipolares en seis grupos:

I. Episodios de manía y episodios de depresión.
II. Hipomanía-depresión.
III. Origen farmacológico.
IV. Ciclotímia.
V. Depresión mayor con antecedentes familiares de trastorno bipolar.
VI. Manía monopolar.

Clasificación de St. Louis

          Esta clasificación propuesta por un grupo de la Universidad de Washington (1972), divide los trastornos afectivos en dos grupos:

• Primarios: Son aquellos que no tienen antecedentes de enfermedades psiquiátricas o somáticas.
• Secundarios: El grupo de trastornos secundarios está formado por los pacientes con antecedentes de algún trastorno físico o psíquico o acontecimientos estresantes psicosociales.

          El objetivo de la creación de ésta clasificación es la formación de dos grupos homogéneos que sirvan para la investigación. Además establecen unos criterios diagnósticos de manía:
A. Euforia o irritabilidad.
B. Al menos tres de los siguientes síntomas:

• Hiperactividad.
• Verborrea.
• Fuga de ideas.
• Grandiosidad.
• Disminución del sueño.
• Distraibilidad.

C. Duración de al menos dos semanas y sin la coexistencia de trastornos psiquiátricos previos.
Feighner, en 1981, propone la siguiente clasificación:

• Bipolar I con manía.
• Bipolar II con hipomanía.
• Manía unipolar.
• Depresión unipolar con historia familiar de manía.
• Depresión unipolar con historia familiar de manía.

Andreasen y Winokur

          Andersen y Winokur, en1979, clasifican los trastornos afectivos en primarios y secundarios. Los primarios los clasifican en bipolares y unipolares, y éstos últimos en unipolares puros (historia familiar de depresión), no familiares y del espectro depresivo (este último haciendo referencia a pacientes con antecedentes familiares de alcoholismo, toxicomanías, personalidad antisocial...).

Criterios Diagnósticos para la Investigación (RDC)

          Los RDC (Criterios Diagnósticos y de Investigación), promovidos por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, se describen como una elaboración y una modificación de los criterios de Feighner. Posteriormente, se publica una revisión (RDC-R) muy similares a los de la edición previa. A continuación vamos a exponer los criterios de la edición revisada.
Criterios:

Para la catalogación del trastorno maníaco se deben cumplir los criterios A, B, C, D y E:

          A. Uno o más periodos distintos de un humor predominantemente elevado, expansivo o irritable. El timismo elevado, expansivo o irritable debería ser parte prominente de la enfermedad, y relativamente persistente, si bien puede alternarse con humor depresivo. No debería ser incluido aquí si aparentemente es debido a uso de drogas o alcohol.

          B. Si el humor es elevado o expansivo deben hallarse claramente un mínimo de tres de los siguientes ítems; si el humor es únicamente irritable deben hallarse cuatro:

1. Mayor actividad de lo habitual, o bien inquietud física.
2. Más hablador de lo habitual.
3. Fuga de ideas o sensación subjetiva de pensamiento acelerado.
4. Exagerada autoestima y grandiosidad que puede ser delirante.
5. Disminución de la necesidad de dormir.
6. Distraibilidad.
7. Participación en actividades sin valorar las consecuencias que de ellas pueden derivarse.

          C. El trastorno global es tan intenso que por lo menos se da uno de los siguientes apartados:

1. Es imposible mantener una conversación coherente.
2. Grave incapacidad social, laboral, escolar o familiar.
3. Requiere hospitalización.

          D. los cambios maníacos se mantienen durante una semana o cualquier duración si requiere hospitalización.

          E. No hay ninguno de los rasgos siguientes que sugieren esquizofrenia, aunque no deben ser valorados si son secundarios al abuso de alcohol y drogas:

1. Ideas delirantes de control o influencia, difusión inserción o robo del pensamiento.
2. Alucinaciones no afectivas de cualquier tipo a lo largo de uno o varios días o intermitentemente a lo largo de una semana.
3. Alucinaciones auditivas, en las que una voz hace comentarios sobre la conducta o pensamiento del sujeto, o bien varias voces hablan entre ellas.
4. Durante más de una semana no ha presentado síntomas maníacos o depresivos pero sí ideas delirantes o alucinaciones.
5. Durante más de una semana el paciente ha estado sin síntomas maníacos prominentes pero con trastornos formales de pensamiento, afecto plano o inapropiado, o conducta gravemente desorganizada.

          Para el diagnóstico del trastorno hipomaníaco, según los RDC,
deben cumplirse los siguientes cuatro criterios:

A. Haber existido un periodo con humor elevado, expansivo o irritable, que debe ser persistente o presentarse con frecuencia, pudiendo alternar con estado de ánimo depresivo, no incluyendo los cambios del humor debidos a alcohol o drogas.
B. Presentar al menos dos síntomas del apartado B para trastornos maníacos, si el humor es expansivo o tres síntomas si el humor es irritable.
C. Estado de ánimo alterado al menos dos días. El diagnóstico es probable si dura de dos a seis días y seguro si dura una semana.
D. No se deben cumplir criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo ni trastorno maníaco.

          Podemos diagnosticar trastorno depresivo bipolar con manía bipolar I si el sujeto ha cumplido alguna vez criterios diagnósticos para trastorno maníaco y para trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.
El trastorno depresivo con hipomanía bipolar II es aquel que cumple criterios de trastorno hipomaníaco y trastorno depresivo mayor, menor o intermitente.


Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)

          Las clasificaciones actuales sobre el trastorno bipolar utilizadas más frecuentemente en clínica son la CIE-10 de la OMS y la clasificación americana DSM-IV cuyo contenido vamos a desarrollar a continuación.

CIE-10

          La CIE-10 incluye los trastornos bipolares dentro del grupo de trastornos del humor (afectivos) y distingue tres apartados: el trastorno bipolar, los episodios maníacos aislados y la ciclotimia (como trastorno del humor persistente).

          El trastorno bipolar clasificado dentro del capítulo F31, se caracteriza por la aparición de al menos dos episodios en los que existe una alteración del estado de ánimo, bien en forma de exaltación, aumento de actividad y aumento de vitalidad, bien en forma de disminución del estado de ánimo, de la vitalidad y de la actividad. Incluye los conceptos: Trastorno maníaco-depresivo, Psicosis maníaco-depresiva y Reacción maníaco-depresiva. No contempla los episodios maníacos aislados.

Dentro del apartado F31, esta clasificación diferencia:

• F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco:Para su diagnóstico es necesario que el episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía y que se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
• F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
• F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos: Debe cumplir los criterios de manía sin síntomas psicóticos y haber presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto. Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.
• F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
• F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos.
• F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas picóticos.
• F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto: Sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. El diagnóstico de trastorno bipolar sólo deberá hacerse di ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la maor parte de la enfermedad, que debe durar como mínimo dos semanas.

          El episodio maníaco aislado (F30), caracterizado por la exaltación del humor y el aumento de la cantidad y velocidad de la actividad física y mental del individuo es contemplado en un apartado distinto del trastorno bipolar. Si existen episodios anteriores depresivos o maníacos, se debe recurrir al diagnostico de trastorno bipolar. Se clasifica según tres niveles de gravedad en:

• F30.0 Hipomanía: Exaltación leve y persistente del ánimo (durante varios días seguidos), aumento de la vitalidad y, por lo general, sentimientos de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental. EL individuo se vuelve más sociable, hablador, familiaridad excesiva, mayor vigor sexual y una disminución de las necesidades de sueño, sin interferir de forma grave con la actividad laboral o provocar rechazo social. Puede alterarse la capacidad de concentración y atención. No se acompaña de alucinaciones o de ideas delirantes. Debe durar al menos varios días seguidos.
• F30.1 Manía sin síntomas psicóticos: Exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales, acompañado de aumento de la vitalidad y varios de los siguientes síntomas: logorrea, disminución de las necesidades del sueño, optimismo excesivo y en algunos casos proyectos extravagantes, gastar dinero de forma excesiva, etc. En algunos episodios el humor es irritable y receloso más que exaltado. Debe durar al menos una semana y debe ser lo suficientemente grave como para alterar la vida laboral y social de forma más o menos completa.
• F30.2 Manía con síntomas psicóticos: Es una forma de manía más grave, donde aparecen ideas delirantes con fuga de ideas y logorrea que pueden hacer incomprensible el lenguaje. Las ideas delirantes y las alucinaciones pueden clasificarse de congruentes y no congruentes con el estado de ánimo. La excitación y la actividad física intensas pueden dar lugar a agresiones o violencias.

          La ciclotimia (F34.0), previamente considerada dentro de los trastornos de la personalidad, se incluye en esta clasificación dentro de los trastornos del humor persistentes. Se caracteriza por una inestabilidad persistente del estado de ánimo con periodos de depresión y de euforia leves, ninguno de los cuales satisface los criterios diagnósticos de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente. Tiene un curso crónico y no se relaciona con acontecimientos vitales.

          Esta clasificación es más práctica y realista que la edición previa. Se diferencia de ésta por:

1. Diferenciar los episodios únicos de los trastornos bipolares de otros trastornos que presentan múltiples episodios.

2. Considerar la gravedad: en el episodio depresivo y también en el episodio maníaco distingue una forma leve-moderada y otra grave.

3. Incluye la ciclotimia como trastorno del humor persistente, en lugar de como trastorno de la personalidad, ya que estudios familiares han demostrado que existe una relación genética con los trastornos del humor y por que a veces responden a los mismos tratamientos que éstos.

4. Crea una nueva categoría para la hipomanía, que en la CIE-9, estaba incluida dentro de la psicosis maníaco-depresiva, tipo maníaco.

5. La CIE-10 acepta que el inicio de cada episodio pueda estar en relación con situaciones estresantes, mientras en la CIE-9 se excluyen los tipos desencadenados por alguna situación de éste tipo.

6. En el anexo I define los criterios provisionales para el trastorno bipolar II que son idénticos a los del DSM-IV.

DSM-IV
          La clasificación DSM-IV divide los trastornos afectivos en trastornos bipolares, trastornos depresivos y otros trastornos del estado de ánimo.

          En los trastornos bipolares de han dividido en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastornos bipolares no especificados. Como categorías a parte están el trastorno del humor inducido por sustancias y el trastorno del humor debido a enfermedad médica.

          Dentro del trastorno bipolar I se diferencia el episodio maníaco único de los recurrentes y dentro de éstos últimos de especifica cómo fue el episodio más reciente: hipomaníaco, maníaco, mixto y otros. Este trastorno se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos. Con frecuencia han presentado uno o más episodios depresivos mayores.

          El trastorno bipolar II se caracteriza por presentar uno o más episodios depresivos mayores acompañado de al menos un episodio hipomaníaco, pero nunca episodios previos maníacos. Esta subdivisión en bipolar I y II tiene gran importancia por la presencia de características diferenciales de tipo clínico, genético, evolutivo que hace pensar en dos formas distintas de enfermedad. De este modo, en estudios recientes (Schurhoff, F. en 2000; Benazzi, F., en 1999; y Tondo, L., en1998), se habla de que el t. bipolar tipo I es una forma clínicamente más severa, con mayor importancia de síntomas psicóticos y de episodios mixtos, así como una peor respuesta profiláctica al litio y mayor riesgo de trastornos afectivos en la familia.
La ciclotimia se define como una alteración del estado de ánimo crónica (duración de al menos dos años), con fluctuaciones (alternancia de periodos hipomaníacos
Sobre ésta clasificación se añaden unas especificaciones que caracterizan con mayor exactitud el trastorno:

• Según gravedad: leve, moderado, grave.
  con/sin síntomas psicóticos.
• Sintomatología acompañante: síntomas catatónicos.
• Según el curso longitudinal en los trastornos recidivantes:
• Con/sin recuperación interepisódica.
• Con patrón estacional.
• Con ciclos rápidos.
• Inicio en el postparto.

Criterios diagnósticos

Criterios para el episodio maníaco:

          A. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesario la hospitalización).

          B. Durante la alteración de estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas ( cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable):

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de la actividad o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, etc )

          C. Los síntomas no cumplen criterios para el episodio mixto

          D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

          E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento u otro tratamiento), ni a una enfermedad médica (ej. hipertiroidismo).

Criterios para el episodio hipomaníaco

          A. Un periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable al menos cuatro días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

          B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de lo siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable).

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotriz.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves ( p. ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, etc )

          C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.

          D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.

          E. El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

          F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamento, u otro tratamiento) o enfermedad médica).

Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio maníaco único:

          A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.

          B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante y un trastorno psicótico no especificado.

Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco:

          A. Actualmente (o el más reciente) un episodio hipomaníaco.

          B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o episodio mixto.

          C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

          D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco

          A. Actualmente (o el más reciente) un episodio maníaco.

          B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto.

          C. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

Criterios para diagnóstico de trastorno bipolar II

          A. Presencia o historia de uno o más episodios depresivos mayores.

          B. Presencia o historia de al menos un episodio hipomaníaco.

          C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto.

          D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

          E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/ laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnóstico de trastorno ciclitímico

          A. Presencia, durante al menos dos años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

          B. Durante el período de más de dos años la persona no ha dejado de presentar síntomas del criterio A durante un tiempo superior a dos meses.

          C. Durante los primeros años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

          D. Los síntomas de criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

          E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

          F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.


Algunas características que presenta la clasificación DSM-IV respecto a su antecesora, el DSM-III-R son:

• Establece criterios para el diagnóstico de hipomanía, que son, duración de cuatro días, debe ser observable por los demás y no debe causar perjuicio importante o necesitar hospitalización.
• Introduce los episodios mixtos como una categoría diferente.
• La separación comentada anteriormente del trastorno bipolar en tipo I y tipo II.

          La clasificación DSM-III-R es una revisión del DSM-III y presenta algunas características diferenciales como son:

• Realiza un cambio de terminología y sustituye la denominación de t. afectivo por t. del estado de ánimo.
• Elimina el criterio diagnostico temporal de dos semanas para el diagnóstico.

          A continuación vamos a comparar la última clasificación de la OMS (CIE-10) con la última de la APA (DSM-IV):

• La CIE-10 utiliza el término trastornos del humor, en cambio el DSM-IV emplea trastornos del estado de ánimo.
• La CIE-10 considera para la definición de episodio maníaco dos criterios diagnósticos más que el DSM-IV. Éstos dos criterios son relativos a impulsos sexuales, indiscreciones y pérdida de las inhibiciones sociales.
• En la definición de hipomanía, la CIE-10 incluye como síntomas para el diagnóstico el aumento de energía sexual y el aumento de la sociabilización. El DSM-IV, sin embargo, recoge como síntomas el aumento de la autoestima y la fuga de ideas, además el DSM-IV requiere que el cambio de estado de ánimo sea percibido por los demás.
• Para el diagnóstico del episodio mixto se establece un criterio temporal en el que difieren las dos clasificaciones: mientras la CIE-10 exige dos semanas de duración, el DSM-IV establece una duración de una semana.
  
  
  
  

Tratamientos

          Se recetan tratamientos bioquímicos. Tradicionalmente se ha utilizado con buenos resultados el Litio. Actualmente hay otros medicamentos que están dando buenos resultados.

          Aunque el tratamiento de psicoterapia fue desestimado hasta hace relativamente poco tiempo, actualmente se recomienda vivamente que las personas con desordenes bipolares cuenten con una red de apoyo iniciada con un psicoterapeuta, amigos que conozcan el problema y participar en Grupos de Apoyo tanto de presencia física como a través de Internet.

Consenso De Los Expertos del Guia Para el Tratamiento del Disturbio Bipolar
Un Guia Para Los Pacientes y las Familias

¿COMO SE TRATA EL TRASTONO BIPOLAR?

Las Etapas de Tratamiento

• La fase aguda del tratamiento: El tratamiento está dirigido en terminar el presente episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo, o mixto.
• El tratamiento preventivo: El medicamento es continuado a­largo­plazo para evitar futuros episodios.

Los Componentes del Tratamiento

• El medicamento: Prescritos para casi todos los pacientes durante fases agudas y preventivas.
• La educación: Cruciales en la ayuda a los pacientes y familias para aprender como manejar mejor el disturbio bipolar y prevenir sus complicaciones.
• La psicoterapia: De gran ayuda para muchos pacientes y familias en el resolver de problemas y en el enfrentarse con la tensión; no debería ser utilizado a solas, sino más bien debería estar combinado con medicamento (excepto en situaciones especiales tal como el embarazo).

El MEDICAMENTO

          Los dos tipos más importantes de medicamentos usados para controlar los síntomas del disturbio bipolar son estabilizadores de ánimo y antidepresivos. Su doctor puede también prescribir otros medicamentos para ayudar con el insomnio, la ansiedad, la inquietud, o los síntomas psicóticos.

¿Qué son los estabilizadores de ánimo?

          Los estabilizadores de ánimo son usados para mejorar síntomas durante episodios agudos maníacos, hipomaníacos, y mixtos. Pueden a veces también reducir síntomas de depresión. Son el apoyo del tratamiento preventivo a largo plazo tanto para la manía como para la depresión. Tres estabilizadores de ánimo están siendo utilizados ampliamente en los Estados Unidos:

• El Litio (Plenur, Eskalith, Lithobid, Lithonate, y otras marcas)
• Valproate ( muy comúnmente utilizado como el divalproex [Depakote, Depamide)
• Carbamazepine (Tegretol).

          Afortunadamente, cada uno de los tres estabilizadores de ánimo tiene diferentes acciones químicas en el cuerpo. Si uno no trabaja para usted, o usted tiene efectos secundarios persistentes, su doctor puede sugerir otro, o dos medicamentos de combinación en dosis que usted puede manejar. Para los tres estabilizadores de ánimo se hacen pruebas de la sangre para determinar la dosis correcta y para monitorear la seguridad del efecto correcto.

Seleccionando un estabilizador de ánimo durante un episodio maníaco agudo

          Las drogas de primera línea para el tratamiento de una fase de un episodio maníaco agudo son litio y valproate. Al elegir entre ellos, su doctor tendrá en cuenta si ya estas medicinas han trabajado para usted en el pasado o si hay efectos secundarios particulares que podrían afectar su preferencia. Cuando todo ya es igualmente considerado, la decisión inicial puede ser que sea en el subtipo del disturbio bipolar que usted tenga. Los expertos prefieren litio para pacientes con ánimos eufóricos (extremadamente alegres) y valproate para pacientes con manifestaciones mixtas (episodios maníacos con un ánimo muy infelíz o irritable) o para pacientes que tienen ciclos de cambios rápidos.

          El tratamiento agudo con litio o valproate ayuda generalmente en forma significante a las pocas semanas. Sin embargo, si el primer medicamento no trabaja bastante bien, su doctor puede cambiarle a otro o combinarlos. Carbamazepina es también útil como un respaldo, especialmente para episodios mixtos o de ciclos de cambios rápidos.

Acerca de la hospitalización

          El tratamiento en el hospital es necesitado a veces pero es generalmente breve (1­2 semanas). La hospitalización puede ser esencial para evitar el comportamiento destructor propio, impulsivo, ó agresivo que la persona va a lamentar después. Los pacientes maníacos frecuentemente carecen conocimiento que están enfermos y requieren hospitalización. La investigación ha mostrado que después de la recuperación, la mayoría de pacientes maníacos están agradecidos por la ayuda que recibieron, aunque fue dada contra su voluntad en el momento.

          Durante la depresión, la hospitalización puede ser necesitada si una persona se siente muy suicida. La hospitalización está también utilizada para personas que tienen complicaciones médicas que hacen más difícil monitorear los medicamentos y para la gente que no puede dejar de usar drogas ó alcohol. Recuerde, el temprano reconocimiento y tratamiento de episodios maníacos y depresivos pueden disminuir las oportunidades de hospitalización.

El medicamento para la prevención de toda una vida.

          El exitoso manejo del disturbio bipolar requiere mucho de los pacientes y las familias. Habrán ciertamente muchas veces cuando usted estará tentado urgentemente de detener su medicamento por que 1) usted se siente bien, 2) usted extraña la exitación, o 3) usted se siente molesto con los efectos secundarios. Si usted detiene su medicamento, usted probablemente no tendrá un episodio agudo inmediatamente durante los días o semanas que siguen, pero con el tiempo usted probablemente tendrá una recaída. No olvide el modelo del "encender", que sugiere que cada episodio empeora sus oportunidades de tener un curso suave y cómodo al largo plazo.

          A veces el diagnóstico es incierto después de un sólo episodio y es posible reducir lentamente el medicamento después de casi un año. Sin embargo, si usted ha tenido solamente un episodio de manía pero tiene una historia familiar muy fuerte (sugiriendo que usted puede haber heredado el disturbio), o si el episodio fue tan severo que casi le arruinó su vida, usted debería considerar seriamente de tomar medicamento durante varios años si no de por vida. Si usted ha tenido dos o más episodios maníacos o depresivos, los expertos recomiendan fuertemente que tome medicamento de prevención indefinidamente.

¿Cuán frecuente funciona el medicamento de prevención?

          Los estabilizadores de ánimo (litio, [valproate], [carbamazepina]) son el núcleo de prevención. Cerca de una persona en tres con disturbio bipolar estará completamente libre de síntomas tomando medicamento de estabilización de ánimo de por vida. La mayoría de la gente siente una gran reducción de la frecuencia de sentirse enfermo ó en la severidad de cada episodio. No se desaliente si usted ocasionalmente siente que pudiera estar en camino a un episodio maníaco o depresivo. Siempre reporte inmediatamente cambios a su doctor, debido a que ajustes en su medicina cuando tiene los primero síntomas pueden generalmente restaurarle el ánimo normal. A veces toma justamente un ligero aumento en el nivel de la sangre de su estabilizador de ánimo, u otras medicinas pueden necesitar ser añadidas. Los ajustes de medicamento son generalmente una parte rutinaria del tratamiento (lo mismo que la dosis de insulina es cambiada de vez en cuando en la diabetes). Nunca tema informar los cambios de síntomas­generalmente no requieren ningún cambio muy dramático en el tratamiento y su doctor estará ansioso por ayudar.

Tome su medicina como se le dirigió aún si usted ha sentido mejora durante largo tiempo.

          A veces la gente que se ha sentido bien por un número de años confían que el disturbio bipolar se ha ido lejos y que ya no necesitan medicina. Lamentablemente, los medicamentos no "curan" el disturbio bipolar. Dejar de tomarlos aún después de muchos años de sentirse bien puede llevarle a una recaída desastrosa, a veces dentro de unos meses. Generalmente, las únicas veces que usted debería considerar seriamente dejar de tomar medicamentos de prevensión sería cuando usted desea estar embarazada o cuando tiene un problema médico serio que haría que las medicinas fuesen dañinas. Hasta estas no son razones absolutas para detener. Hable siempre cuidadosamente sobre estas situaciones con su doctor. Si usted va a detener sus medicamentos, es importante reducir la dosis de las medicinas muy lentamente (de semanas a meses).

Dígale a su doctor de una vez acerca de cualesquier efectos secundarios que usted tiene.

          Algunos medicamentos tienen diferentes efectos secundarios que otros y un efecto secundario de una persona (e.g., somnolencia desagradable) puede realmente ayudar a otra persona (e.g., alguien que sufre de insomnio). Los efectos secundarios que usted puede tener de los medicamentos depende de:

• El tipo y cantidad de medicina que usted toma.
• La química de su cuerpo (incluyendo la pérdida de agua debido al clima caliente)
• Su edad.
• Otras medicinas que usted está tomando.
• Otras condiciones médicas que usted tiene.

          Por lo menos la mitad de aquellos que toman estabilizadores de ánimo tienen efectos secundarios (Vea el cuadro abajo). Estas son especialmente comunes si las dosis altas y más una combinación de medicinas son necesitadas durante la fase aguda del tratamiento. Bajando la dosis y reduciendo la cantidad de medicinas generalmente ayuda, pero algunos pueden tener suficiente serios efectos secundarios para requerir un cambio de medicina. Los efectos secundarios tienden a ser peor temprano en el tratamiento, pero algunos que han tomado litio por 20 años o más tiempo con resultados buenos desarrollan problemas con efectos secundarios o toxicidad cuando envejecen. Afortunadamente, valproate o carbamazepina son frecuentemente excelentes alternativas mientras el cambio es hecho gradualmente. Valproate aparece provocar menos efectos secundarios durante el tratamiento de largo plazo.

Si los efectos secundarios son un problema para usted, hay un número de enfoques que su doctor puede sugerir:

• Reduciendo la cantidad de medicina que usted toma.
• Intentando una medicina diferente para ver si hay menos efectos secundarios o si son menos molestos.
• Tomar su medicina por la noche.

Recuerde: El cambio de medicina es una decisión complicada. ¡Es peligroso hacer cambios de su medicina por su propia cuenta!

Los Efectos Secundarios de los Estabilizadores del Animo
	Los efectos secundarios perturbadores comunes que usted podría ver temprano en el tratamiento, dependiendo de la dosis	Los problemas de largo plazo que hay que observar (frequentemente hay soluciones sin tener que cambiar medicina)	Escasos pero potencialmente con efectos secundarios dañinos
Litio	Temblor Debilidad muscular Molestia estomacal, diarrea Sed, orinar más frecuente Problemas al concentrarse	Ganancia de peso Problemas de la tiroide Problemas de los riñones Acne	Toxicidad de litio: temblor severo, nausea y confusión debido a la sobredosis y la deshidratación
Valproate	Soñolencia Estómago alterado Mareos Temblor	Ganancia de peso Pérdida de cabellos Cambios moderados en las del hígado	Daño poco común al hígado especialmente si se toman junto con otras medicinasque se usan para la epilepsia
Carbamazepina	Soñolencia Mareos Dolor de cabeza Visión borrosa Estómago alterado	Cuenta disminuida de los glóbulos blancos Cambios moderados en las pruebas del hígado	Salpullido; raramente severoEscasos cambios drásticos de bajada en los glóbulos blancos

Elaborado por:
La Asociación Nacional Depresiva y Maníaca­Depresiva

Carbonato de litio

troInducción

          El carbonato de litio es el fármaco utilizado con mayor asiduidad en el tratamiento del trastorno bipolar. El ácido valproico y el Tegretol también son comunes en el tratamiento, frecuentemente combinados con el litio. Hay diferentes presentaciones y derivados del litio en tabletas, cápsulas y jarabes: litotabs, litane, litonate, eskalith, cibalith y Litobit. El litobit es una versión suavizada que ayuda a disminuir los efectos secundarios, aunque puede ocasionar diarrea. El litio es efectivo en el tratamiento de la fase maníaca del trastorno bipolar agudo; actúa como estabilizador del estado de ánimo y es útil entorno al 70-80 % de los pacientes bipolares tratados.

          El litio requiere un proceso de unas dos o tres semanas para tomar el control de los síntomas maníacos, de forma que el psiquiatra puede prescribir un antipsicótico como el Haldol durante este tiempo; hay informes aislados de reacciones tóxicas en el paciente al combinado Haldol & litio, y puede ser debido al hecho de que los niveles de litio en la sangre en dichos casos eran excesivamente altos. Los psiquiatras que utilizan combinaciones de litio y antipsicóticos deben observar un control especialmente estricto en los pacientes.

          Cuando los síntomas de manía desaparecen, el consumo de antipsicóticos debe interrumpirse, pero no el del litio, que debe continuar. Algunos pacientes tratados con litio experimentan ocasionalmente depresiones repentinas o episodios de ciclado rápido; esto puede obedecer a un incremento en la dosis (hasta 1.2 miliequivalentes por litro (mEq/L) o a la adicción de un antidepresivo. Cuando dichas depresiones suceden en pacientes que han estado tomando litio, o bien en aquellos que son capaces de tolerar una dosis alta, debe considerarse la posibilidad de que la dosis hubiera sido inadecuada.

          Habitualmente, los pacientes depresivos que nunca han experimentado un episodio de manía suelen responder bien al tratamiento con litio. Algunos pacientes que no han respondido a los antidepresivos tricíclicos, incluso después de bastantes semanas de tratamiento, han sido tratados con litio junto a sus antidepresivos habituales y han experimentado mejoras significativas.

          El litio es también útil en el tratamiento de los desórdenes esquizoafectivos, en los cuales se produce un pensamiento esquizofrénico acompañado por un cambio en el comportamiento (tanto manía como depresión). Algunas teorías mantienen que el litio acompañado de un antipiscótico puede ser el mejor tratamiento para esta enfermedad. Sin embargo, es cuestionable el hecho de si los esquizofrénicos que no tienen un trastorno afectivo (las emociones fuertes no están relacionadas con lo que sucede en su entorno) responderán a esta combinación.

          La pobre respuesta al litio en un elevado porcentaje de pacientes es debida en ocasiones a una falta de constancia en el seguimiento del tratamiento. Entre el 25 y el 50 % de los pacientes tratados con litio son incapaces de tomarlo como se les ha prescrito. El paciente debe someterse a un examen físico antes de empezar a tomar litio, incluyendo hígado, test de tiroides, tasa de sales en sangre y recuento de células sanguíneas.

          Hay un grupo de pacientes al cual probablemente no se le debe suministrar litio para el tratamiento de la enfermedad, es decir, todos aquellos con problemas de riñón o corazón, aquellos que hayan tomado thiazida y diuréticos para la tensión alta, aquellos con un cuadro clínico de debilidad severa y los que requieren una dieta baja en sodio. Una tasa baja de sodio puede resultar en niveles tóxicos de litio en sangre.

          La supervisión del nivel de litio en la sangre es extremadamente importante.Si el nivel es demasiado bajo, los síntomas no estarán bajo control; si es demasiado alto, la condición tóxica resultante puede resultar muy peligrosa.
La correcta adminitración del litio es parcialmente determinada por el peso del paciente. Una dosis inicial habitual se establece entorno a 300 miligramos dos o cuatro veces al dia. La medida del nivel de litio en la sangre debería hacerse dos veces semanalmente durante las primeras dos semanas, una vez a la semana durante las siguientes tres o cuatro y con intervalos de dos semanas durante los dos meses siguientes; a partir de entonces, mensualmente. El mejor momento para comprobar el nivel de sangre es 12 horas después de que el paciente ha tomado su última dosis.

          El nivel de sangre deseado se establece usualmente entre 0.6 y 1.2 mEQ/L. Un nivel mayor que 1.5 mEQ/L podría ser peligroso. Niveles por debajo de 0.5 o 0.6 mEQ/L podrían ser considerados como adecuados solo para algunas personas de edad avanzada o para aquellos que no pueden tolerar más. Para los pacientes que pongan objecciones a realizar análisis de sangre, hay una forma de chequear los niveles de litio vía saliva. Si un paciente que ha tomado litio deja de tomarlo, puede expermientar sensaciones de ansiedad, tensión, palpitaciones, náuseas, diarrea, fatiga y jaquecas.

          Entre los efectos secundarios del litio se pueden nombrar a las náuseas, la pérdida de apetito y diarrea suave. Dichos síntomas son comunes durante las primeras semanas de tratamiento, pero suelen reducirse con el paso del tiempo. El paciente puede experimentar asímismo mareos y un fino temblor de las manos. Los temblores son menores si la dosis es incrementada poco a poco más que si se hace de golpe. Pueden disminuirse si el paciente toma pequeñas dosis varias veces al día. El uso del Litobid puede reducir también la severidad de los temblores. Una dosis de 40 a 80 mg por día de Inderal (propanolol) puede controlar los temblores. Sin embargo, el Inderol puede disminuir la tensión sanguínea y reducir el ritmo cardíaco. Una repentina interrupción del Inderol puede derivar en ansiedad y temblores severos.

          Los pacientes con problemas de hígado no deben tomar litio. El aumento de la producción de orina y una sed excesiva son también efectos secundarios, pero de escasa importancia. El Midamor, dos veces al día, puede reducir el problema. De cara a prevenir daños en el hígado, los pacientes deberían tomar dosis de mantenimiento de litio en su medida más baja posible pero efectiva. Se ha sugerido también que el tomarse la dosis diaria de litio en una sola dosis a la hora de dormir disminuye el problema urinario. Otros efectos secundarios potenciales incluyen el aumento de peso, hipotiroidismo, incremento de glóbulos blancos en la sangre, manchas en la piel y defectos en el nacimiento.

          Si la concentración de litio en sangre se convierte en excesiva, pueden aparecer problemas más graves. Las náuseas pueden convertirse en severas y aparecer los vómitos, la diarrea, pesadez, vértigo, espasmos musculares y un ritmo cardíaco irregular. Cualquiera de estos signos pueden aparecer en el paciente y permanecer durante varios días, lo cual implicaría necesariamente una visita al doctor para revisar de nuevo los niveles de litio.

          El litio puede interactuar con muchos fármacos, incluyenfo el Ibuprophin (Advil), acetazolamida, antihipertensivos, antiinflamatorios, bloqueadores de los canales de calcio, Carbamazepina, diureticos, hydroxyzina, ibuprofeno, inderal, procardia, marihuana, relajantes musculares, neurolepticos, tetracyclina, antidepresivos tricíclicos, inhibidores MAO, cafeína y otros fármacos. Cualquier paciente que utilice alguno de los mencionados, debe consultar con su médico los posibles efectos secundarios.

DECÁLOGO DEL CONSUMIDOR DE LITIO

1. Tomar la medicación con una base regular prescrita por el doctor. Preguntar al doctor qué debe hacerse si no se cumple una o más dosis. Excepto si el doctor lo autoriza, nunca sustituir una dosis anterior no consumida por el doble de dosis en la siguiente; como se ha visto, eso produciría un nivel de litio en sangre peligrosamente alto.
2. Obtén niveles de litio regulares en sangre una vez establecido el nivel ideal por el doctor, con mínimas variaciones entre un análisis y el siguiente y/o anterior.
3. Realizar los tests de litio en sangre 12 horas después de la última dosis. Informar al doctor de si han transcurrido menos de 11 horas o más de 13 desde la última dosis.
4.Informar al doctor de cualquier otra medicación que se esté tomando, de forma que pueda cambiar los niveles de litio.
5. Notificar al doctor cualquier variación significativa en el peso o la dieta; es especialmente importante explicarle si se ha iniciado o se tiene pensado iniciar una dieta para perder peso, ya que puede afwectar drásticamente a los niveles de litio en sangre.
6. Avisar al doctor sobre cualquier cambio en la frecuencia del urinado, pérdida de fluidos a través de la diarrea, vómitos, sudoración excesiva o enfermedad física, particularmente en el caso de la fiebre, ya que se requerirán ajustes especiales en la realización de los tests e incluso variaciones en las dosis posteriores.
7. Si se tiene planeado quedarse embarazada, consultar con el doctor.
8. Si se visita a otro médico o se tiene planificada una intervención quirúrgica, avisar a dicho doctor que se está tomando litio.
9. Debido a que puede llevar una cantidad considerable de tiempo que el litio haga efecto sobre el trastorno del comportamiento, no desanimarse. Continuar tomando el medicamento como se ha prescrito hasta que el propio doctor lo cambie tras una evolución significativa. Sin embargo, se debe avisar sin falta al doctor ante cualquier cambio o recurrencia en la manía o la depresión ya que ello conlleva la necesidad de aumentar la dosis o recibir tratamiento adicional con otros fármacos. La psicoterapia puede ayudar a reconocer episodios maníacos o depresivos tempranos, así como a que el paciente se exprese y comprenda sus sentimientos acerca del trastorno bipolar.
10. Preguntar al doctor cualquier cuestión relacionada con la terapia o con cualquier procedimiento cuyo desarrollo no se comprenda. Tanto el paciente como la familia deben estar lo mejor informados posible, factor que puede contribuir de manera notable al éxito del tratamiento. Del mismo modo, si el psicoterapeuta no es el mismo doctor que prescribe la medicación, es importante para el paciente que los dos médicos intercambien información sobre los progresos y cualquier problema que surja durante el tratamiento.

Psicoterapia          

           Aunque los tratamientos farmacológicos son la base del tratamiento del trastorno bipolar, el apoyo y la psicoterapia son importantes. Son quizá intervenciones terapéuticas adicionales indispensables para esta enfermedad. Esto es, en gran medida lo que es la psicoterapia: ni interpretar sueños, ni dar consejos, ni ciertamente dar todas las respuestas, sino proporcionar buena información, retroalimentación objetiva y sólida motivación en una forma de apoyo confidencial.

Cerebro y Mente

          La enfermedad maniaco-depresiva llegó a llamarse una enfermedad psiquiátrica funcional a principios del siglo XX. Tras el descubrimiento de las causas biológicas de enfermedades mentales tales como el cretinismo (retraso mental debido a deficiencia de la tiroides) las enfermedades psiquiátricas se dividieron en dos categorías: orgánicas y funcionales. Las enfermedades orgánicas psiquiátricas eran enfermedades “reales” causadas por gérmenes o niveles anormales hormonales, o algo más que podía verse en el microscopio o medido en un examen de sangre. En las enfermedades funcionales, por otro lado, se asumía que no había nada malo con el funcionamiento del cerebro en un sentido físico. Los pacientes con la enfermedad maniaco depresiva o esquizofrenia tenían alguna clase de reacción anormal a los eventos de la vida.

          Entonces llegó la pregunta: ¿por qué algunas personas tienen estas reacciones anormales mientras que otras no? Fue en este punto en el que el intento de entender y tratar estas enfermedades se alejó de la medicina hacia la psicología. Sigmund Freud pasó su vida tratando y buscando comprender a los pacientes que eran infelices en sus relaciones, decepcionados de sí mismos por las decisiones que habían tomado, quizás confusos y ansiosos sobre las decisiones que tenían que tomar. Freud y sus seguidores desarrollaron un sistema sofisticado para entender el comportamiento humano, basado en la comprensión del desarrollo de la niñez. Elaboraron tratamientos que consistían básicamente en ayudar a los pacientes a entenderse mejor, dejar ir los resentimientos, culpas y miedos enraizados en el pasado y aprender mejor, una mayor cantidad de mecanismos maduros para salir adelante. Este enfoque ha sido llamado psicología dinámica o psiquiatría y está basada en la creencia de que la vida mental se entiende mejor como una interrelación dinámica entre emociones e intelecto, circunstancias actuales y recuerdos inconscientes de experiencias pasadas y muchos otros factores psicológicos.

          Los practicantes de la psicoterapia dinámica pronto descubrieron que no resolvía los síntomas de las enfermedades como la esquizofrenia o el trastorno bipolar.

          Luego vino una revolución: el litio, la cloropromazina y llegaron otros medicamentos efectivos para enfermedades “funcionales”.

          En los setenta, las personas con trastorno bipolar y esquizofrenia dejaron a los psicoterapeutas que los habían estado culpando a ellos y a sus familias por su enfermedad y buscaron otra clase de médico: el psiquiatra biólogo, el fármaco terapeuta, alguien que los tratara como personas reales lidiando con una enfermedad “real”. Durante un tiempo hubo una especie de ruptura en la Psiquiatría entre aquellos que creían que la psicología dinámica explicaba mejor las enfermedades mentales y aquellos que creían que la biología era la llave que abriría la puerta a los misterios de los desórdenes psiquiátricos.

          La psiquiatría dinámica estaba” basada más en teoría de la literatura del siglo XIX que en la Medicina”. Los psiquiatras biólogos eran “recetadores de píldoras” quienes ni hablaban con sus pacientes y no tenían aprecio por la experiencia humana. En pocos departamentos de universidades se enseñaba a sus residentes que las experiencias mentales no eran ni una serie de reacciones químicas, ni simplemente una colección de pensamientos y sentimientos relacionados dinámicamente, sino ambos. Afortunadamente esa división ha sido superada en su mayor parte e incluso los más ardientes psiquiatras biólogos comprenden que el entendimiento psicodinámico del paciente siempre es importante.

          La variedad de tratamientos psicológicos disponibles se ha ampliando de forma amplísima en los últimos veinticinco años. Se han desarrollado técnicas que trabajan con problemas en particular. Algunas definitivamente no son “terapias” en el sentido tradicional: son grupos de apoyo formados por individuos que se ofrecen guía y soporte unos a otros y que incluso no tienen un terapeuta. Es más, existen numerosas investigaciones sobre qué tratamiento psicológico trabaja mejor para qué problema.

¿Qué Puede Hacer la Terapia?

          Hoy en día nadie pensaría en recomendar el apoyo o la terapia como el único tratamiento para el trastorno bipolar; el hacerlo constituiría una mala práctica de la medicina. Pero como tenemos medicamentos altamente efectivos para esta enfermedad, algunos médicos y quizá muchos más pacientes les dan la espalda al apoyo y la terapia y enfrentan la enfermedad como un problema “químico” puro que tiene una solución puramente “química”. Esto es un error, por varias razones.

          Primero: El diagnóstico del trastorno bipolar es inevitablemente un evento traumático, no sólo para los pacientes sino también para los miembros de su familia. Los términos vagamente familiares de depresión-maniaca y los más familiares como enfermedad mental conjuran toda suerte de ideas y sentimientos confusos. “¿Por qué me tuvo que pasar a mí?” (O quizás “¡esto no me puede estar pasando a mí!”) y “Mi vida ya nunca será la misma” y “¿de quién es la culpa?” son sólo algunos de los pensamientos y preocupaciones que comienzan a revolotear por la mente de las personas afectadas por este diagnóstico. Recordemos que describí a la terapia como: “proporcionar buena información, retroalimentación objetiva y sólida motivación en una forma de apoyo confidencial”. Resulta obvio que esta clase de tratamiento psicológico será necesario y muy útil. Hay investigaciones que sugieren que el primer año después del diagnóstico del trastorno bipolar es un tiempo crucial para las personas con el trastorno y la educación, apoyo y motivación que proporciona la psicoterapia es muy importante para tener éxito en el tratamiento largo plazo.

          Otro evento traumático al que las personas con trastorno bipolar enfrentan es la recaída. El manejo del trastorno bipolar está todavía muy lejos de ser perfecto y a pesar de los mejores esfuerzos, las recaídas pueden ocurrir, y ocurren. Muchos pacientes sienten que han vuelto a empezar y están “en su primer año” se culpan a sí mismos, a sus medicamentos o a su doctor; se enfadan, se decepcionan y están confundidos sobre qué hacer. De nuevo el apoyo psicoterapéutico ayuda a poner las cosas en perspectiva, superar la contrariedad y continuar.

Psicoterapia de Grupo

          La psicoterapia puede ser muy efectiva en un grupo. El terapeuta guiará al grupo hacia el camino del aprendizaje para ayudar a resolver problemas –y no sólo desahogarse-. Ver cómo otros están manejándolos o fracasando en sus estrategias para resolver sus problemas es una excelente forma de convertirse en una persona capaz de resolver los propios de problemas y los de otros.

          Los grupos tradicionales de psicoterapia están formados por personas con una variedad de problemas. Sin embargo, en el tratamiento del trastorno bipolar se ha encontrado que los grupos homogéneos (todos los miembros con trastorno bipolar) se han estudiado más y resultan ser mucho más efectivos. Varios estudios muestran que los pacientes con trastorno bipolar en terapia de grupo tienen menos recaídas y mejoran su productividad en el trabajo o la escuela. La investigación sugiere que los aspectos compartidos del problema parecen ser muy importantes para la experiencia terapéutica. Las personas con trastorno bipolar que están en grupos con otros pacientes con trastorno bipolar reportan que el consejo práctico que reciben sobre cómo vivir con el desorden, de cómo afecta sus relaciones y actitudes es muy valioso y que la guía que reciben de los miembros del grupo se percibe como de gran ayuda. Este aspecto de terapia de grupo –compartir y aprender uno del otro –es la base de otra clase de terapia, una que no requiere terapeuta: grupos de soporte de amigos.

Terapia Individual para la Depresión

          Los tratamientos farmacéuticos disponibles para la fase depresiva del trastorno bipolar son mucho menos que perfectos. Los estabilizadores del ánimo no son siempre muy buenos antidepresivos y los medicamentos antidepresivos conllevan el riesgo de precipitar la manía o acelerar la frecuencia de los ciclos. La psicoterapia tiene un récord probado como ayuda para la depresión.

          En la década de los sesenta el Doctor Aarón Beck y sus colegas desarrollaron una teoría sobre tratamiento psicoterapéutico para la depresión llamado: “terapia cognitiva”. Este tipo de psicoterapia ha sido investigada en mayor profundidad que muchas otras y se ha probado ser de gran ayuda con los síntomas de la depresión. En algunos estudios –aunque en otros no, -se ha encontrado que, para algunos pacientes, trabaja tan bien, e incluso mejor, que los medicamentos antidepresivos.

          La teoría de la terapia cognitiva sostiene que las personas que están deprimidas crónica, o frecuentemente han desarrollado una especie de visión distorsionada de ellos mismos y del mundo, y han adoptado ciertos patrones de pensamiento y reacción que perpetúan sus problemas. El énfasis en pensar o cognición le da su nombre a la teoría y a la terapia. Las personas deprimidas tienden a: (1) pensar negativamente sobre sí mismas, (2) interpretar sus experiencias de forma negativa y (3) tener una visión pesimista del futuro. La teoría cognitiva llama a esto la “tríada cognitiva”. La teoría propone además que todo este pensamiento negativo causa que una persona desarrolle un repertorio de hábitos mentales llamados “esquemas” o “pensamientos automáticos negativos” que saltan a la acción y refuerzan el pensamiento negativo.

          Parte del tratamiento es para los pensamientos negativos automáticos que interfieren con los medicamentos. Por ejemplo, si una persona con trastorno bipolar está afectada por el pensamiento negativo: “tomar medicamentos para estabilizar el ánimo es signo de debilidad” cada vez que ingiera su dosis de litio estará tratando de evitar esa dosis o dejar de tomarla por completo. La terapia cognitiva trabaja con las barreras psicológicas al tratamiento adecuado remplazando pensamientos negativos automáticos con pensamientos realistas.

          La terapia cognitiva ha probado ser efectiva en el tratamiento de la depresión. Es obvio que no remplaza el tratamiento con medicamentos del trastorno bipolar, pero quizás más que cualquier otra forma de psicoterapia, representa una gran promesa para los pacientes bipolares.

Nuevas Psicoterapias para el Trastorno bipolar

          Durante muchos años los psiquiatras, –y los terapeutas que trabajan tratando a pacientes con el trastorno bipolar, han tenido la impresión de que ocurren menos recaídas entre los pacientes que entienden mejor su enfermedad y su tratamiento, que trabajan para aprender a lidiar mejor con el estrés y las dificultades que todos están enfrentando, así como aquellos cuyos familiares están informados y los apoyan. Los psiquiatras han observado también que el estrés de la vida, las relaciones difíciles en el hogar e incluso perturbaciones de los ciclos de sueño parecen atraer a los síntomas e impactar el curso de la enfermedad. Sin embargo encuentran difícil persuadir a los pacientes –y algunas veces persuadirse a ellos mismos –que lo que se necesita es psicoterapia tradicional.

          Los psiquiatras han hecho su mejor esfuerzo invirtiendo tiempo con pacientes y sus familias para contestar sus preguntas sobre el trastorno bipolar y su tratamiento; tratando de persuadir a los pacientes con problemas maritales que se sometan a terapia marital; a los pacientes con problemas en su trabajo que busquen asesoría de carrera profesional y que aprendan a manejar el estrés; que cuiden sus hábitos de sueño y que se abstengan de situaciones de conflicto y dificultades mientras sea posible. Pero muchas de estas intervenciones consumen tiempo y son caras. Son difíciles de llevar a la práctica (“–Mantenerme lejos de las dificultades- ¿Cómo hago eso Doctor?”)

          Ahora varios equipos de investigación están desarrollando modelos de tratamiento de terapia psicológica para pacientes bipolares. Estos modelos toman en cuenta la investigación disponible sobre la clase particular de estrés que causa síntomas en pacientes bipolares e incorporan sus experiencias de clínicos que han tratado a una gran cantidad de pacientes bipolares. Estos tratamientos hacen énfasis en aspectos como la educación del paciente y sus familiares, en la enfermedad en sí misma, el manejo del estrés, la resolución de conflictos y en una especial atención a las tensiones familiares y relaciones maritales causadas por la enfermedad. Estos equipos están probando sus ideas con estudios clínicos de investigación bien diseñados y los resultados de estos estudios han sido muy alentadores.

          Éstos difieren de la psicoterapia tradicional de varias maneras. “En La psicoterapia tradicional”; el paciente y el terapeuta trabajan en los temas que plantea el paciente (“Quiero aprender a tomar mejores decisiones en mis relaciones”) y el tratamiento tiene un principio y un fin: el paciente está en terapia tanto como crea que le es beneficioso y tenga un problema sobre el cual trabajar.

          En cambio en estos nuevos tratamientos. El enfoque varía ligeramente en los dos modelos actuales: uno se enfoca hacia la educación familiar y la comunicación y la otra en la regularización del estilo de vida y manejo del estrés. En ambos casos de tratamiento casi siempre el terapeuta tiene como meta desarrolla soluciones concretas a problemas reales, aprender de ellos y dominar nuevas técnicas de solución de problemas. Como el paciente no siempre trae “asuntos”” a la terapia, hay un tiempo específico para el tratamiento, el trabajo principal del tratamiento termina en un periodo de tiempo específico, aunque hay una fase de “mantenimiento” que puede ser indefinida.

          El Manejo del Comportamiento Familiar para el Trastorno bipolar se basa en la familia del paciente como una unidad. Es un modelo que hasta cierto punto ha crecido fuera de la investigación, mostrando que los pacientes con esquizofrenia tuvieron más recaídas de la enfermedad si había conflictos y estrés en casa y dentro de la familia. Esta terapia hace hincapié en el apoyo familiar. Es prioritario educar al paciente y a los miembros de su familia sobre los síntomas del trastorno bipolar y sus tratamientos, enfatizando que el trastorno bipolar es en verdad una enfermedad y que sus síntomas no están bajo control voluntario. Se llevan a cabo sesiones familiares para identificar dificultades y conflictos dentro de la unidad familiar –ya sea causados por la enfermedad o bien por otros factores o situaciones preexistentes. Se presentan y se practican las técnicas de solución de conflictos y problemas y se desarrollan habilidades saludables de comunicación a través de ejercicios específicos.

          La Terapia Interpersonal y de Ritmo social pone más énfasis en los pacientes como individuos y en su “ritmo social”. Basado en la observación de que la privación de sueño y otras perturbaciones de los ritmos del cuerpo pueden provocar los síntomas, este tratamiento se basa en el manejo de la estabilidad y el estrés. Implica llevar un registro diario de los estados de ánimo del paciente y también de su rutina diaria con una clase de lista de actividades llamada “medida del ritmo socia”l.

          En sus sesiones, el paciente y su terapeuta revisan estos diarios y también el “inventario interpersonal” del paciente (una lista de las personas en la red social del paciente) con la óptica de identificar conflictos y estrés en las relaciones. El terapeuta y el paciente trabajan para identificar estrés emocional o físico y factores en el ambiente que perturban el ritmo diario y la estabilidad emocional. La meta es “encontrar un balance saludable entre la estabilidad del ritmo diario, la actividad social, la estimulación social y los estados de ánimo”.
Por primera vez, la investigación en los tratamientos psicoterapéuticos está siendo tan científica como la de los tratamientos médicos de este trastorno.
Estos tratamientos son quizá más preventivos que los otros y puede pensarse que proporcionan inmunización psicológica contra problemas futuros, así como formas para manejar los actuales.

Psicoterapia Individual “Tradicional”

          Espero no haberle dado la impresión de que la psicoterapia tradicional no es útil para pacientes con trastorno bipolar. Todo lo contrario. Kay Jamison escribió:

“En este punto de mi existencia no puedo imaginarme llevar una vida normal sin ambas cosas, tomar el litio y haber tenido los beneficios de la psicoterapia. El litio me previene de mis altas seductoras pero desastrosas y disminuye mis depresiones . . . y hace posible la psicoterapia. Pero sin haber palabras, la psicoterapia sana. Le da sentido a la confusión, gobierna a los sentimientos y pensamientos aterradores, devuelve algún control y esperanza y otorga la posibilidad de aprender de todo ello”.

          Por psicoterapia tradicional quiero decir sesiones individuales con un terapeuta, usualmente en un lapso largo (meses o años) en el que la persona en tratamiento discute sus sentimientos y experiencias pasadas y presentes con la meta de que el paciente se comprenda, se acepte a sí mismo y tener un crecimiento personal (la psicoterapia dinámica u orientada hacia el interior es la misma cosa) Las decepciones y los logros, los afectos y las enemistades, miedos, inspiraciones, pasiones y preocupaciones El paciente y el terapeuta hablarán por supuesto de los síntomas como tristeza y ansiedad, pero la terapia tradicional ve a los síntomas como indicadores de conflictos más profundos en lugar de ser los objetos de tratamiento en sí mismos. Asimismo insiste en explorar el significado de los síntomas, el desarrollo de la conciencia de uno mismo y la madurez.

          Recomendamos psicoterapia tradicional a alguien diagnosticado con trastorno bipolar básicamente para la misma clase de problemas que las personas sin él. Tratar con sus terapeutas: manejar traumas psicológicos y remisiones –pasadas y presentes –que causan sentimientos comprensibles de tristeza, ira o ansiedad, o patrones de pensamiento, auto-actitudes y estilos interpersonales que perturba la habilidad de una persona para ser feliz en sus relaciones, efectiva en su trabajo, segura en el juego y confiada en la toma de decisiones sobre el futuro... Es por ello que la gente pasa meses o años en terapia y es una experiencia tan intensa y poderosa y la relación terapéutica entre paciente y terapeuta se vuelve única.

          Los pacientes bipolares tienen con frecuencia sus propios problemas y traumas psicológicos –tanto pasados como presentes-. Como es una enfermedad genética, las personas con trastorno bipolar han tenido a veces una niñez difícil, incluso traumática. Quizá uno de los padres tuvo la enfermedad, quizá no recibió el tratamiento adecuado y el niño sufrió perturbaciones de la vida familiar. La psicoterapia puede ser enormemente benéfica para que la gente afronte y trabaje en sus dificultades del pasado, deje ir el rencor, la ira o el miedo que a menudo resulta de estas experiencias, y poder seguir con su vida.

          No hay mejor manera de lidiar con esta clase de ansiedades y aprensiones que la psicoterapia tradicional.

La Psicoterapia en el Trastorno bipolar: ¿Es Realmente Necesaria?

         " Todos los psiquiatras que conozco,- afirma el Dr. Mondimore-, hablan del tiempo que invierten tratando de convencer a sus pacientes bipolares para que complementen su tratamiento médico con alguna clase de terapia. Creo que hay una gran variedad de razones de por qué las personas con trastorno bipolar están reacias a hacerlo. Con dificultades, algunos pacientes ya se hicieron a la idea de tomar medicamentos para una enfermedad psiquiátrica (o como ellos mismos lo entienden, solo un “desequilibrio químico”) pero ven al hecho de ir a la psicoterapia como la confirmación del aspecto “mental” de su “enfermedad mental”. Pero si lo pensamos, el tratamiento de incluso la más “médica” de las enfermedades médicas –enfermedades del corazón, por ejemplo, o ruptura de disco lumbar –usualmente requiere de intervenciones no médicas y algunas veces resulta tan importante como los fármacos o incluso intervenciones quirúrgicas prescritas por el doctor. El paciente con diabetes difícilmente verá el mantenerse en una dieta sana y observar su peso como medidas innecesarias adicionales para el manejo de su enfermedad con inyecciones de insulina".

          Sabemos que el estrés psicológico crónico produce toda una variedad de enfermedades físicas más difíciles de tratar: asma, hipertensión, o síndrome de vientre irritable. El estrés psicológico hace también a los síntomas del desorden del ánimo, más difíciles de controlar.

          Los resultados de la investigación sobre tratamientos psicoterapéuticos del trastorno bipolar no están concluidos por lo que no podemos especificar terapias particulares, pero la investigación disponible y muchos años de experiencia clínica indican que la psicoterapia y el apoyo han sido de enorme ayuda para incontables pacientes con trastorno bipolar. Si un tipo de terapia en particular está disponible, se puede pagar y ha sido recomendada por el médico el grupo de tratamiento, las personas con trastorno bipolar se deben a sí mismas el aprovechar los poderes curativos únicos de estas maravillosas técnicas terapéuticas.

El Psiquiatra-Psicoterapeuta: ¿Una Especie en Extinción?

          "Tal vez usted ha notado que me he referido al psiquiatra y al psicoterapeuta como dos individuos diferentes, puntualiza del Dr. Mondimore. Desgraciadamente esto ha llegado a ser la regla en lugar de la excepción en la psiquiatría para la mayoría de los pacientes. Por supuesto sería mucho mejor, por un sinnúmero de razones para la persona que prescribe los medicamentos y la que hace la psicoterapia el ser el mismo individuo. Pero por una variedad de razones complicadas, la mayoría de las personas con trastorno bipolar ven al psiquiatra para administración de medicamentos y a un terapeuta no-médico –a menudo un trabajador social o psicólogo –para la terapia. Algunas de las razones para esto son los cambios en el manejo de los medicamentos en el trastorno bipolar debido al desarrollo de nuevos medicamentos. Hay hoy tantos nuevos fármacos diferentes utilizados en psiquiatría que mantenerse hábil en su uso se ha vuelto cada vez más difícil. Tal vez mientras más medicinas aparecen para más problemas psiquiátricos, más pacientes quieren (y necesitan) ver a un psiquiatra para su tratamiento. Simplemente no hay suficientes psiquiatras para manejar medicamentos y realizar terapia también, especialmente en las clínicas muy concurridas. Como la escuela de medicina y el entrenamiento psiquiátrico toma más tiempo y cuesta más que el tratamiento requerido para ser psicoterapeuta, los psiquiatras normalmente son más caros que otros profesionales. Cuando el administrador de una clínica muy concurrida está buscando organizar su equipo de salud mental, -el tratamiento psiquiátrico se divide entre psiquiatras para manejo de medicamentos y terapeutas no psiquiatras para la psicoterapia –el costo del tratamiento se vuelve más accesible para los pacientes".

          El abaratamiento en los en costes que ofrece esta división permite que muchos más pacientes reciban tratamiento psiquiátrico más asequible lo que hace difícil pensar en regresar a los días cuando los psiquiatras daban terapia y recetaban medicamentos. Afortunadamente hay programas de entrenamiento excelentes para trabajadores sociales clínicos, psicólogos y profesionales de apoyo que están dando psicoterapeutas de primer orden. Y la psicoterapia se esta volviendo más especializada. Se ha vuelto casi imposible el ser un experto terapeuta y al mismo tiempo un experto en psicofarmacología. Por todas estas razones, el manejo de medicamentos y la terapia de la persona con trastorno bipolar se maneja normalmente por dos profesionales en lugar de uno.

SENTIRSE MEJOR. COMO AFRONTAR LOS PROBLEMAS EMOCIONALES CON LA TERAPIA COGNITIVA

La terapia cognitiva de los trastornos psicológicos

DEFINICIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA

          La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que se basa en un modelo de los trastornos psicológicos que defiende que la organización de la experiencia de las personas en términos de significado afectan a sus sentimientos y a su conducta (Beck, 1967,1976).

          Está relacionada a nivel teórico con la psicología cognitiva, que se ocupa del estudio de los procesos y estructuras mentales. Defiende también el método científico de investigación de los resultados del tratamiento y en un modelo de la terapia basado en la colaboración del paciente con su terapeuta que tiene como fin la comprobación de los significados personales y subjetivos con la realidad y el desarrollo de habilidades de resolución de problemas.

          Este modelo de terapia parte de la existencia de una estrecha relación entre el ambiente, la cognición, el afecto, la conducta y la biología (ver capitulo 1). Se destaca fundamentalmente los procesos de pensamiento como factores que intervienen en los trastornos psicológicos. Sin embargo se tienen en cuenta los otros factores señalados. Los componentes cognitivos (pensamientos, imágenes, creencias..) se consideran esenciales para entender los trastornos psicológicos, y la terapia cognitiva dedica la mayor parte de su esfuerzo en producir cambios en este nivel. Esto no quiere decir que los otros componentes sean olvidados; al contrario se trabaja a menudo con todos ellos en la terapia (métodos de manejo afectivo, modificación de conducta..). Lo importante es que todos esos componentes se organizan mentalmente en torno a determinadas estructuras de significados subjetivos que organizan la experiencia de las personas. Dicho de otra manera, aunque todos los componentes de los trastornos son importantes, lo más relevante es la cuestión del SIGNIFICADO.

          El significado hace que las personas relacionen sus estados anímicos con sus conductas y sus pensamientos. Con el termino "significado" nos referimos al sentido que tienen los acontecimientos de la vida para una persona. Estos significados dan el sentido que tiene para cada uno de nosotros nuestra propia vida actual, los recuerdos, lo que esperamos del futuro y el como nos consideramos a nosotros mismos.

Concepto de terapia cognitiva

          "La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene que la percepción y la estructura de la experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta" .Beck (1967,1976) (Fig.5)

HISTORIA DE LA TERAPIA COGNITIVA

          La terapia cognitiva deriva de los descubrimientos del psiquiatra americano A. Beck (1967) sobre que los trastornos psicológicos provienen en gran parte (aunque no exclusivamente) de maneras erróneas de pensar o interpretar los acontecimientos que vive una persona. Estos pensamientos e interpretaciones se convierten en formas estereotipadas y rígidas de valorar los acontecimientos, la propia conducta y a si mismo. Por ejemplo la persona depresiva se centra en pensamientos de escasa valía personal, desesperanza futura e incapacidad de manejar su vida y desarrolla una especial habilidad para hacer una "visión túnel " donde percibe con facilidad lo negativo de su vida e ignora o no aprecia otros aspectos más positivos o que le pueden ayudar a manejar su situación.

          Esta terapia se basa a su vez en una tradición previa que parte de la filosofía griega. Epicteto, filosofo griego estoico, defendía que "las personas no se afectan por los acontecimientos, sino por la opinión que se hace de estos". Los filósofos estoicos (350 a.C al 180 a.C) se interesaban en manejar los estados emocionales extremos, que ellos llamaban "pasiones" de cara a llevar una vida mas adecuada y libre de trastornos. En esta tradición destacaron los filósofos de la Roma clásica como Marco Aurelio, Séneca y Cicerón. También la religión fundada por Buda (556 a.C) se basaba en el dominio del sufrimiento personal mediante el manejo de la pasiones.

          La tradición es continuada ya en el siglo XX por el psicólogo alemán Lungwitz, psicoanalista, que crea en 1926 un tipo de psicoterapia muy similar a la terapia cognitiva, modificando el método psicoanalítico freudiano. Es Alfred Adler (1897-1937) quién verdaderamente crea un método de terapia cognitiva estructurado (aunque no exactamente similar a la terapia actual) basado en que los trastornos psicológicos son un problema que responde a una alteración de las formas en que las personas buscan sus metas o propósitos en la vida. Pero va a ser otro psicólogo quién mas difunda un método de terapia cognitiva entre los profesionales de la salud mental: Albert Ellis y su "Terapia Racional Emotiva" . En 1958 crea este método de terapia donde desarrolla su modelo A-B-C, en el que nos detendremos brevemente.

          La mayoría de las personas mantienen que sus dificultades emocionales o sus trastornos de comportamiento (punto "C" de consecuencias, del modelo A-B-C) parten de acontecimientos de sus vida (punto "A" de acontecimientos del modelo A-B-C). Así una persona dice estar deprimida y haber descendido su nivel de actividad (punto "C") a consecuencia de haberle dejado su pareja (punto "A"). Sin embargo no es ese acontecimiento quién determina, al menos directamente, tal estado emocional, sino mas bien lo que esa persona se dice para sus adentros en su pensamiento, en su autodiálogo interno sobre la importancia de ese acontecimiento, en base a sus actitudes o creencias personales (punto "B" de Belief, Creencia en ingles). Así esta persona después de haberle dejado su pareja (punto "A") podría creer lo siguiente: "Mi vida no tiene sentido sin ella", "No podré seguir viviendo sin ella", "Esto no debería haber ocurrido", etc...(su punto "B) llevándole a sentirse emocionalmente trastornada (punto "). Siguiendo este modelo A-B-C, lo importante en este caso,no seria tanto modificar el acontecimiento externo ( a menudo no se puede obligar a otros a volver con uno), ni medicar a la persona para no estar tan alterada en sus consecuencias (se puede hacer pero es menos efectivo a largo plazo), sino hacerle consciente de sus diálogos internos autodestructivos e "irracionales" y que ella misma, mediante la terapia, aprendiera a modificarlos hacia maneras mas "racionales" de asimilar esa experiencia. Esto tampoco quiere decir, para Ellis, que todos los trastornos psíquicos estén causados por creencias o actitudes inadecuadas o disfuncionales, sino mas bien que están actitudes están implicadas en la mayoría de los trastornos psíquicos, aun en aquellos donde se suponen una base biológica fuerte.

          En este texto, aun reconociendo el valor de la terapia de Ellis, sobretodo desarrollaremos la terapia de Beck, por considerarla con mas fundamentos científicos-empíricos que las otras terapias cognitivas.

MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS

          Corría el año 1957, cuando A. Beck trabajaba como psicoanalista interesado en la investigación de la depresión. Buscaba, como mantenía el psicoanálisis, que en las depresiones había una "hostilidad vuelta hacia si mismo . Los resultados de su investigación no confirmaron esa idea. Esto le llevo inicialmente a cuestionarse la validez de la teoría psicoanalítica de la depresión y mas adelante, el psicoanálisis, que terminó abandonando.

          Los datos que obtuvo en su investigación reflejaban mas bien que los pacientes depresivos "seleccionaban" de manera focalizada su visión de los problemas presentándolos como negativos. Además encontró que la practica del psicoanálisis, una terapia realmente larga (de tres y mas años), arrojaba escasos resultados a la hora de mejorar a los pacientes depresivos. Esto le motivo a centrarse mas en los aspectos cognitivos de los trastornos psicológicos y de la psicoterapia.

          En 1967 publica su obra "La depresión" que puede considerarse como la primera obra donde se expone un modelo cognitivo de los trastornos psicológicos y de la psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza mayor difusión y reconocimiento . En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de la terapia cognitiva. Para los terapeutas "cognitivos" constituye un verdadero manual de esta terapia. Mas recientemente Beck y sus colaboradores han desarrollado su modelo en nuevas áreas como los trastornos de ansiedad ("Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva", 1985), los trastornos de la relación de pareja ("Con el amor no basta", 1988) y los trastornos de la personalidad ("Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad", 1992).

          Otros terapeutas cognitivos han extendido la terapia cognitiva a otros trastornos psicológicos como: trastornos sexuales (Lopiccolo y Friedman,1989), Trastornos esquizofrénicos (Perris,1988), Trastornos de la alimentación (McPherson,1988 y Fairburns, 1981), Trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia (Woulf,1983 y Baruth,1991)...etc. También la terapia cognitiva además de aplicarse como terapia individual, ha sido empleada como terapia de pareja (Dattilio y Padesky,1990), terapia de grupo (Sank y Shaffer, 1984), terapia familiar (Huber y Baruth, 1989) y como método de autoayuda o biblioterapia (Mckay y cols.,1981).

          La terapia cognitiva mantiene que los trastornos psicológicos provienen con frecuencia de maneras erróneas de pensar concretas y habituales .Esas maneras erróneas reciben el nombre de DISTORSIONES COGNITIVAS . Las distorsiones cognitivas derivan a su vez de creencias personales o significados subjetivos a menudo aprendidos en la etapa infantil del desarrollo, que por lo general actúan a nivel "inconsciente" sin que la persona se percate de su papel. Esos significados personales reciben el nombre de ESQUEMAS COGNITIVOS O SUPUESTOS PERSONALES Los supuestos personales son la forma en que la persona da sentido y significado a su experiencia pasada, actual y por ocurrir en el futuro. Estos supuestos personales permanecen "inactivos o dormidos" a lo largo del tiempo en la memoria y ante determinadas situaciones desencadenantes (una enfermedad física, un acontecimiento en la vida personal) se "activan o despiertan " y actúan a través de situaciones concretas produciendo a menudo determinados errores del pensamiento ( distorsiones cognitivas) que a su vez se relacionan recíprocamente con determinados estados emocionales y conductas ( véase capitulo 1). Las distorsiones cognitivas se expresan a través de las COGNICIONES de las personas (pensamientos e imágenes) que aparecen en situaciones donde hay una intensa alteración emocional (p.e ansiedad, rabia o depresión) y trastornos de la conducta (p.e conducta de escape o problemas de relación de pareja).A esas cogniciones se les denomina con el nombre de PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS.

A.LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Y LAS DISTORSIONES COGNITIVAS:

          Una persona se encuentra con un conocido por la calle le saluda y este no le responde. Reacciona inmediatamente poniéndose tenso, con deseos de increparle, furioso, conteniéndose y pensando "Por que no me habrá saludado este estúpido". Otra persona que ha sido derivada por su médico de cabecera a un psicólogo, mientras espera ser recibida, en la sala contigua se le pasa rápidamente por su cabeza "Nadie ni nada podrá ayudarme" y comienza a desesperarse con deseos de salir de ese lugar. Un estudiante recoge las notas de uno de sus exámenes, tiene un cuatro, su reacción inmediata es pensar "Soy un autentico fracaso", su estado anímico es muy bajo y su conducta inicial parece encaminarse a abandonar los estudios. Por su parte otra persona está esperando en el dentista a ser recibido para una extrasión dentaria, comienza a pensar "¿y si me duele mucho?" y por su mente se pasan imágenes de el mismo sangrando por la boca abundantemente y chillando, comienza a ponerse ansioso y con deseos de abandonar la consulta. Vemos ahora a una chica esperando a su pareja en un bar donde habían quedado, pasa media hora de la hora acordada y este no llega , a su mente acuden pensamientos del siguiente estilo "si me quisiera de verdad no me haría esto. ..estúpido... se va a enterar..", comienza a irritarse y a prepararse para la "bronca". Y por ultimo, otra persona llega a casa tras una dura jornada de trabajo, se sienta a reposar, de pronto observa una punzada en su pecho, un pensamiento le cruza rápidamente su mente, "¿y si me da un infarto?", se asusta, su organismo comienza a responder con taquicardia, llama asustado a su esposa y le pide ir a urgencias.

          Todos los casos anteriores son ejemplos de pensamientos automáticos y de distorsiones cognitivas. Pero ¿en que consisten los pensamientos automáticos y las distorsiones cognitivas?.

          Los pensamientos automáticos son nuestra charla interna o autodiálogo interno con nosotros mismos, a nivel mental , expresados como pensamientos o imágenes y que se relacionan con estados emocionales intensos (como la ansiedad, la depresión, la ira o la euforia). A menudo forman "versiones" subjetivas de las cosas que nos ocurren que suelen ser bastantes erróneas, en el sentido de dar una falsa imagen o interpretación de las cosas y los hechos, por lo que se le dice que están basados en "distorsiones cognitivas". Estos pensamientos se diferencian de la forma de reflexionar y analizar los problemas que tenemos las personas en estados anímicos de mayor calma o sosiego, nuestros "pensamientos racionales", que intentan de adaptarse a los problemas y analizarlos para intentar resolverlos. Muy al contrario que los "pensamientos racionales" , los pensamientos automáticos se caracterizan por:

A- Son charla interna referida a temas muy concretos: Una persona que teme ser rechazada por otros se dice a si misma: "La gente me mira y me ve estúpido". Otra persona con temor a la contaminación de los gérmenes se repetía: "Tengo que tirar esta conserva, seguro que está contaminado. Una tercera persona mientras estaba con su pareja se decía:"Seguro que nuestro noviazgo termina mal".

B- Aparecen como mensajes recortados en forma de "palabras claves": Un hombre estaba ansioso y pendiente de que en cualquier momento su corazón pudiera acelerarse y producir un infarto se imagino tendido en el suelo desmayado y solo, y fugazmente se le paso por su mente el pensamiento "Me va a dar..". Un estudiante deprimido recordaba vivamente el día en que suspendió varias asignaturas y se le pasaba por su cabeza rápidamente pensamientos como: "Todo me sale mal..., fracasado..".Una oficinista recordaba con indignación e ira la llamada de atención de su jefe y se decía mentalmente : "No debió decirme eso....imbecil...!me las pagarás!".

C- Los pensamientos automáticos son involuntarios: Entran de manera automática en la mente. No son pensamientos reflexivos ni productos del análisis o razonamiento de una persona sobre un problema. Al contrario son "reacciones espontáneas" ante determinadas situaciones donde aparecen fuertes sentimientos .

D- Con frecuencia se expresan en forma de palabras como "debería de tendría que..". Aparecen a menudo como obligaciones que nos imponemos a nosotros o a los demás en forma de exigencias intolerantes. Un atleta en un entrenamiento entro un segundo por debajo de su marca, y rápidamente pensó: "No debería haber tenido ese fallo", apretando sus puños y mandíbula y sintiéndose irritado consigo mismo.

E-Tienden a dramatizar o "exagerar las cosas". A menudo hacen que la persona adelante lo peor para ella. Una persona se dispone a viajar y piensa ansiosamente : "Y si ocurre un accidente".

F- Hacen que cada persona adopte una forma o cristal por donde interpreta los acontecimientos de forma rígida. Las cosas son según el prisma por donde se miran. Así, ante un mismo acontecimiento cada persona lo interpreta a su manera creyendo "tener la razón", sin atender a otros datos o valoraciones distintas.

G- Los pensamientos automáticos son difíciles de controlar: Al no ser pensamientos racionales ni reflexivos, no se suelen comprobar con la realidad, y la persona que lo tiene los suele creer fácilmente.

H- Son aprendidos: Son el reflejo momentáneo de actitudes y creencias que han solido aprenderse en la infancia o adolescencia, provenientes de la familia, la escuela y otras influencias sociales. Como en esos periodos aun no se ha desarrollado demasiado la capacidad racional de análisis de las personas, son asimilados con mayor facilidad y almacenados en la memoria humana "esperando" a ser disparados por situaciones con carga emocional.

          Como los pensamientos automáticos producen errores del pensamiento, prismas recortados y desviados de los acontecimientos que ocurren, que suelen ser habituales y repetitivos, pueden ser agrupados en las llamadas DISTORSIONES COGNITIVAS en función de los errores que comenten. La siguiente tabla recoge las principales distorsiones cognitivas.

LAS DISTORSIONES COGNITIVAS

1.FILTRAJE O ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en seleccionar en forma de "visión de túnel" un solo aspecto de una situación, aspecto que tiñe toda la interpretación de la situación y no se percata de otros que lo contradicen. Una persona se encuentra con un amigo y hablan de muchos temas agradables, sin embargo discuten de política, y al marcharse a casa se siente irritado pensando en las criticas de aquel hacia sus ideas políticas, olvidando los otros temas agradables compartidos. Se filtra lo negativo,lo positivo se olvida. Palabras claves para detectar esta distorsión son: "No puedo soportar esto", "No aguanto que..", "Es horrible", "Es insoportable".

2.PENSAMIENTO POLARIZADO: Consiste en valorar los acontecimientos en forma extrema sin tener en cuenta los aspectos intermedios. Las cosas se valoran como buenas o malas, blancas o negras, olvidando grados intermedios. Por ejemplo un chico que recibe un no al invitar a una chica piensa: "Solamente me pasan cosas malas". Otra persona que no encuentra trabajo piensa: "Soy un incompetente e inútil". Palabras claves para detectar esta distorsión son todas aquellas que extreman las valoraciones olvidando los grados intermedios y matices. Ejemplos: "Fracasado", "Cobarde", "Inútil",etc..

3.SOBREGENERALIZACION: Esta distorsión del pensamiento consiste en sacar una conclusión general de un solo hecho particular sin base suficiente. Por ejemplo una persona que busca trabajo y no lo encuentra y concluye :"Nunca conseguiré un empleo". Otra persona que se siente triste y piensa :"Siempre estaré así". Palabras claves que indican que una persona esta sobregeneralizando son: "Todo..Nadie..Nunca..Siempre..Todos..Ninguno".

4.INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO: Se refiere a la tendencia a interpretar sin base alguna los sentimientos e intenciones de los demás. A veces, esas interpretaciones se basan en un mecanismo llamado proyectivo que consiste en asignar a los demás los propios sentimientos y motivaciones, como si los demás fueran similares a uno mismo. Por ejemplo una persona nota como la miran unos extraños y piensa: "Se que piensan mal de mi". Otra persona esta esperando a otra en una cita y esta tarda cinco minutos y sin mediar prueba alguna, se le viene a su cabeza: "Se que me está mintiendo y engañando". Palabras claves de esta distorsión son: "Eso es porque..", "Eso se debe a..", "Se que eso es por...".

5.VISIÓN Catastrófica: consiste en adelantar acontecimientos de modo catastrofista para los intereses personales, en ponerse sin prueba alguna en lo peor para uno mismo. Por ejemplo una persona esta viendo la estadística de accidente de trafico por la televisión y se le pasa por la cabeza: "Y si me ocurriera a mi". Otra oye la noticia de que una persona perdió el control y se suicidó, y piensa: "¿Y si me ocurre a mi igual?".La palabra clave que suele indicar esta distorsión suele ser:" ¿Y si me ocurre a mi... tal cosa?".

6.Personalización: consiste en el habito de relacionar, sin base suficiente, los hechos del entorno con uno mismo. Por ejemplo: En el trabajo una persona tenia la impresión de que cada vez que el encargado hablaba de que había que mejorar la calidad del trabajo se referían exclusivamente a él. Esta persona pensaba: "Se que lo dice por mi". Una mujer que escuchaba a su marido quejarse de lo aburrido del fin de semana, pensaba: "Seguro que piensa que soy aburrida". Un tipo de personalización consiste en el habito de compararse con otras personas de manera frecuente: "Soy menos sociable que José", "A el le hacen casp pero no a mi". Palabras claves son: "Lo dice por mi", "Hago esto mejor (o peor) que tal".

7.FALACIA DE CONTROL: Consiste en como la persona se ve a si misma de manera extrema sobre el grado de control que tiene sobre los acontecimientos de su vida. O bien la persona se suele creer muy competente y responsable de todo lo que ocurre a su alrededor, o bien en el otro extremo se ve impotente y sin que tenga ningún control sobre los acontecimientos de su vida. Ejemplos: "Si otras personas cambiaran de actitud yo me sentiría bien", "Yo soy el responsable del sufrimiento de las personas que me rodean". Palabras claves son: "No puedo hacer nada por..", "Solo me sentiré bien si tal persona cambia tal", "Yo soy el responsable de todo.."

8.FALACIA DE Justicia: consiste en la costumbre de valorar como injusto todo aquello que no coincide con nuestros deseos. Una persona suspende un examen y sin evidencia piensa: "Es injusto que me hayan suspendido". Otra piensa sobre su pareja :"Si de verdad me apreciara no me diría eso". Palabras claves son: "!No hay derecho a..", "Es injusto que..", "Si de verdad tal, entonces...cual".

9.RAZONAMIENTO EMOCIONAL: Consiste en creer que lo que la persona siente emocionalmente es cierto necesariamente. Si una persona se siente irritado es porque alguien ha hecho algo para alterarle, si se siente ansioso es que hay un peligro real, etc.. Las emociones sentidas se toman como un hecho objetivo y no como derivadas de la interpretación personal de los hechos, las palabras claves en este caso son: "Si me siento así..es porque soy/ o a ocurrido.."

10.FALACIA DE CAMBIO: Consiste en creer que el bienestar de uno mismo depende de manera exclusiva de los actos de los demás. La persona suele creer que para cubrir sus necesidades son los otros quienes han de cambiar primero su conducta, ya que creen que dependen solo de aquellos. Por ejemplo un hombre piensa: "La relación de mi matrimonio solo mejorará si cambia mi mujer". Las palabras claves son: "Si tal cambiara tal cosa, entonces yo podria tal cosa".

11.ETIQUETAS GLOBALES: Consiste en poner un nombre general o etiqueta globalizadora a nosotros mismos o a los demás casi siempre designandolos con el verbo "Ser". Cuando etiquetamos globalizamos de manera general todos los aspectos de una persona o acontecimiento bajo el prisma del ser, reduciéndolo a un solo elemento. Esto produce una visión del mundo y las personas esteriotipada e inflexible. Por ejemplo una persona piensa de los negros:"Los negros son unos gandules".Un paciente piensa de manera idealizada de su terapeuta: "Es una persona estupenda". En este caso las palabras clave p "Es una persona estupenda". Es el efecto de englobar bajo una etiqueta hechos distintos y particulares de modo inadecuado. Por ejemplo: Una hombre cada vez que tenia ciertas dificultades para hablar con una mujer que le agradaba, se decía, "Soy tímido, por eso me pasa esto". Las palabras claves son: "Soy un", "Es un", "Son unos..".

12.CULPABILIDAD: Consiste en atribuir la responsabilidad de los acontecimientos bien totalmente a uno mismo, bien a otros, sin base suficiente y sin tener en cuenta otros factores que contribuyen a los acontecimientos. Por ejemplo una madre cada vez que sus hijos alborotaban o lloraban tendía a irritarse con ellos y consigo misma echándose la culpa de no saber educarlos mejor. Otra persona que estaba engordando culpaba a su cónyuge por ponerle alimentos demasiado grasos. Otra característica de la culpa es que a menudo no lleva a la persona a cambiar de conducta sino solo a darle vueltas a los malos actos. En este caso las palabras claves aparecen en torno a : "Mi culpa", "Su culpa", "Culpa de..".

13.LOS DEBERÍAS: Consiste en el habito de mantener reglas rígidas y exigentes sobre como tienen que suceder las cosas. Cualquier desviación de esas reglas u normas se considera intolerable o insoportable y conlleva alteración emocional extrema. Algunos psicólogos han considerado que esta distorsión esta en la base de la mayoría de los trastornos emocionales. Ejemplos de este caso son: Un medico se irritaba constantemente con los pacientes que no seguían sus prescripciones y pensaba: "Deberían de hacerme caso"; eso impedía que revisara sus actuaciones o explorara los factores que podían interferir en el seguimiento de sus indicaciones. Un hombre estaba preocupado excesivamente por los posibles errores que podría cometer en su trabajo ya que se decía "Debería ser competente y actuar como profesional, y no debería cometer errores".Las palabras claves como puede deducirse son: "Debería de...", "No debería de..", "Tengo que..", "No tengo que...", "Tiene que..". Albert Ellis, uno de los terapeutas cognitivos mas eminentes, llama a este habito "Creencias Irracionales" y las contrapone a las "Creencias Racionales" caracterizadas por lo que la persona desea o prefiere respecto a sus objetivos o metas. Afirma que los deberías producen emociones extremas y trastornos y los deseos personales derivados de las creencias racionales pueden producir malestar cuando no se consiguen, pero no de manera extrema como las exigencias de los "Deberías", que además nos aleja de conseguir nuestros objetivos al marcarnos solo un camino rígido.

14.TENER RAZÓN: Consiste en la tendencia a probar de manera frecuente, ante un desacuerdo con otra persona, que el punto de vista de uno es el correcto y cierto. No importa los argumentos del otro, simplemente se ignoran y no se escuchan. Una pareja discutía frecuentemente por la manera de educar a los hijos, cada uno se decía:"Yo llevo razón, el/ella esta equivocado" y se enredaban en continuas discusiones con gran irritación de ambos. No llegaban a ningún acuerdo tan solo era una lucha de poder, de sobresalir con su razón particular. Las palabras claves que denotan esta distorsión son: "Yo llevo razón, "Se que estoy en lo cierto el/ella esta equivocado".

15.FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA: Consiste en la tendencia a no buscar solución a problemas y dificultades actuales suponiendo que la situación mejorará "mágicamente" en el futuro, o uno tendrá una recompensa en el futuro si la deja tal cual. El efecto suele ser el acumular un gran malestar innecesario, el resentimiento y el no buscar soluciones que podrían ser factibles en la actualidad. Una mujer toleraba que su marido llegara bebido a altas horas y diera voces. Ella se decía:"Si aguanto el día de mañana se dará cuenta de lo que hago por el".Sin embargo iba acumulando gran ira y respondía de manera indirecta a su malestar cuando su pareja le solicitaba relación sexual y ella se oponía por "estar cansada y con dolor de cabeza". En este caso las palabras claves que indican esta distorsión son: "El día de mañana tendré mi recompensa","las cosas mejoraran en un futuro".

          El autor ha elaborado, en colaboración (Ruiz y Luján, 1991) una escala para identificar los principales tipos de pensamientos automáticos agrupados en sus 15 distorsiones correspondientes. Usted puede administrarse la escala a si mismo y así detectar sus principales tipos de pensamientos automáticos. Una puntuación de 2 o más para cada pensamiento automático suele indicar que le esta afectando actualmente de manera importante ese tema. Una puntuación de 6 o más en el total de cada distorsión puede ser indicativa de que usted tiene cierta tendencia a "padecer" por determinada forma de interpretar los hechos de su vida.

B. LOS ESQUEMAS COGNITIVOS O SUPUESTOS PERSONALES:

          Los esquemas cognitivos se definen como construcciones subjetivas de la experiencia personal en forma de significados o supuestos personales que guían nuestra conducta y emociones de manera "inconsciente".

          Son representaciones mentales de nuestra experiencia en la vida, pero no meras copias de lo que nos ha sucedido sino más bien nuestra experiencia organizada con sentido personal.

DEFINICIÓN DE ESQUEMA COGNITIVO

          La forma de pensar con la que se enfoca y experimenta la vida por cada persona. En el lenguaje popular : "la manera en que nos tomamos las cosas".En el lenguaje psicológico : "la organización de nuestra experiencia en forma de significados personales, que guía nuestra conducta, emociones deseos y metas personales".

          Estos esquemas cognitivos están, en cierto modo, localizados en nuestro cerebro en los circuitos neuronales de la memoria, son el resultado del desarrollo biológico y las experiencias de aprendizaje de cada persona y están constituidos por los significados que tiene cada persona respecto del mundo y de si mismo. De hecho, cuando hablamos de "mente humana" nos referimos al funcionamiento de estos esquemas en forma de fenómenos como "conocimiento", "memoria", "deseos", "sentimientos", "conducta",etc.

          Desde esta perspectiva se considera que la psicopatologia (trastornos psicológicos) es el resultado de alteraciones en la organización o funcionamiento de los significados personales, y la psicoterapia como la labor de desarrollar significados alternativos que generen mas bienestar.

          En el desarrollo de una persona los primeros esquemas cognitivos creados son los ESQUEMAS TEMPRANOS NUCLEARES ( Algunos psicólogos le llaman también modelos operativos o guiones). Se refieren a escenas cargadas de afecto. El niño ante de desarrollar el lenguaje (desde el nacimiento hasta los 3-4 años aproximadamente) a partir de su experiencia de vinculación afectiva con sus progenitores, por lo general los padres, se construye mentalmente su experiencia en forma de imágenes o escenas sobre acontecimientos repetitivos (relaciones con sus padres, si mismo y entorno). Esa organización mental de escenas-nucleares o centrales- van a constituir la "base de su personalidad" en el sentido de que la influencia posterior de otras experiencias de su vida va a estar matizada por estas experiencias primarias. Esa experiencias primarias se relacionan como hemos dicho con la vinculación afectiva con sus padres, sobretodo con la madre. A esa vinculación afectiva se le ha denominado APEGO (Bowlby,1969,1973). El apego no abarca no solo los primeros años de la vida infantil, sino toda la vida, pero es en los primeros años de la vida cuando va a dejar su mas marcada influencia.

          La teoría del apego defiende que las personas tienen una disposición innata al vinculo afectivo con otros seres humanos: buscar la proximidad hacia adultos específicos que proporcionan protección contra los peligros. La calidad de esta experiencia de apego afectivo y sus alteraciones van a ser "guardadas" por la persona en su memoria de acontecimientos vividos (llamada memoria episódica) de manera "inconsciente".Esos acontecimientos vividos personalmente en esas experiencias formaran los esquemas cognitivos tempranos que van a influir en la manera en que una persona :

1º-La valoración de las otras personas que vaya conociendo
2º-El grado de confianza y aceptación de si mismo
3º-La manera de explicar y atribuir erróneamente o no los acontecimientos a determinadas causas (p.e sentir ira y vivirla como angustia atribuida a temor al infarto).
4º-El equilibrio personal entre la capacidad para explorar nuevas experiencias y el buscar seguridad en otros.

          Veamos de, manera resumida, como la alteración del apego temprano puede producir trastorno psicológico : Ciertas actitudes y estilos de comunicación de los padres hacen que el niño deje de ser consciente de ciertos acontecimientos que el ha observado (p.e relación sexual entre sus padres, encuentros secretos extramatrimoniales, aproximaciones sexuales del padre hacia el niño, abuso de alcohol y drogas de un padre, intentos de suicidio de un padre, etc..). Los padres le insisten al niño de que olvide lo sucedido y le presionan para que se tomen de manera menos negativa lo sucedido. Esto hará que el niño "reprima" u "olvide" lo sucedido y lo "recuerde" de manera mas benigna hacia los padres. Esto hará que cuando el diga o cuente de como era la relación con sus padres lo haga desde este punto de vista dividido. La experiencia real percibida se hará inconsciente y se almacenará en la memoria episódica (de recuerdos de la vida), y la "imagen presentada" será la mas accesible a su conciencia. Esta "falsa imagen" le permitirá sin embargo mantener la ilusión de cercanía afectiva hacia sus padres. Sin embargo esa división mental (disociación en términos psiquiátricos) le influirá en sus posteriores relaciones sociales, de pareja o con los hijos donde aparecerán problemas emocionales y relacionales.

          El trabajo terapéutico con estos esquemas tempranos ha sido el objetivo del psicoanálisis, y actualmente de las llamadas terapias cognitivas constructivistas. Estas terapias suelen ser largas y difíciles ( a veces de varios años), por lo que escapan al objetivo de la autoayuda presentada en este libro. Aquí nos centraremos en otro tipo de esquemas cognitivos que adquiere el niño posteriormente en su desarrollo, a partir de cuando ya ha desarrollado un mínimo de capacidad lingüística (a partir del 3-4º año). Estos son los ESQUEMAS COGNITIVOS EN FORMA DE CREENCIAS PERSONALES (llamados también reglas personales o supuestos personales). Están relacionados con los esquemas cognitivos tempranos, a veces como reglas "prohibitivas" que impiden recordar y revivir las experiencias reales vividas almacenadas en la memoria episódica. Por ello trabajar con estos esquemas puede producir también modificaciones "profundas" en la personalidad, aunque de manera mas limitada al relacionarse solo con lo que puede ser descrito mediante palabras. En general estos esquemas contienen significados creencias sobre los objetivos mas importante para cada persona en la vida, y como tienen que ser perseguidos (p.e "Tengo que ser muy competente y tener éxito en mis tareas"). Cundo esos significados son rígidos y permiten poca flexibilidad ante las circunstancias variables de la vida (p.e que la persona que se exige éxito en sus tareas no lo consiga) generan trastornos psicológicos (p.e depresión). Sin embargo la persona no suele ser consciente de esas creencias personales, y solo se percata medianamente de sus pensamientos automáticos, que vendrían a ser como la puesta en práctica ante acontecimientos específicos de esa creencia. En el caso del ejemplo anterior la persona que mantiene la creencia personal "inconsciente" ("Tengo que tener éxito en mis tareas") puede deprimirse al suspender un examen y darles vueltas a un pensamiento automático del tipo "no sirvo para nada".

          De esta manera las terapias cognitivas que trabajan con las creencias personales, llamadas terapias cognitivas racionalistas, proponen primero que la persona se haga consciente de sus pensamientos automáticos y compruebe su grado de veracidad, mediante diversos métodos terapéuticos, y posteriormente se haga consciente y revise sus creencias personales. Las creencias personales se "almacenan" en la llamada memoria semántica, que contiene los conceptos e ideas que tenemos sobre las cosas y sobre nosotros mismos. En resumen los esquemas cognitivos se organizan en la memoria humana de dos maneras: los esquemas cognitivos tempranos de vinculación afectiva con los padres en la memoria episódica (memoria de acontecimientos vitales) y los esquemas cognitivos en forma de creencias sobre las "prohibiciones " y "metas-formas de conseguirla" en la memoria semántica (concepto e ideas ).Ambos esquemas o significados personales actúan a nivel inconsciente, siendo los primeros mas difíciles de hacer consciente y por lo tanto de modificar.

-EXPERIENCIA Y ESQUEMAS COGNITIVOS-

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EXPERIENCIAS PASADAS
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Relación temprana con los padres (1)
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-Vinculo o relación afectiva (APEGO)
ESQUEMAS COGNITIVOS
.Protección ante peligros
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.Facilitación de la exploración de experiencias
"El sentido o significado personal de esas experiencias"
.Esfuerzos por dar una "falsa imagen de las cosas"
Valores y reglas transmitidas social y familiarmente (2)
"Se almacena de manera organizada en la memoria"

Experiencias de aprendizaje(3)
-Memoria episódica
(Acontecimientos vividos: ESQUEMAS NUCLEARES)
Factores biológicos y hereditarios (4)

-Memoria semántica (Conceptos e ideas de las cosas y de si mismo: CREEENCIAS)
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ACONTECIMIENTOS ACTUALES > "Desencadenan" > PENSAMIENTOS AUTOMATICOS
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Externos

ESTADO EMOCIONAL --- CONDUCTA
 Internos "Síntomas y trastornos psicológicos"

Sentirse mejor : cómo afrontar los problemas emocionales con la terapia cognitiva Juan José Ruiz Sánchez, Juan José Imbernón González [Úbeda] : ESMD-UBEDA , 1996

El trastorno bipolar mejora con terapia psicoeducativa guiada

T. G. Pacanowski. Barcelona 30 de mayo de 2003 

          La mejora de la adhesión al tratamiento en trastorno bipolar puede lograrse con terapias psicoeducativas, según un estudio llevado a cabo por investigadores del Hospital Clínico de Barcelona. Esta patología psiquiátrica es susceptible de recaídas debido a la complejidad del paciente, que pierde la autoconciencia de la propia enfermedad. El tratamiento farmacológico sigue siendo imprescindible en estos casos.

          Con la estrategia terapéutica basada en los modelos psicoeducativos, el paciente con trastorno bipolar puede colaborar en el control de la enfermedad y a la vez es más consciente de su estado, por lo que mejora la adhesión y se reducen las recaídas.

          "La dependencia farmacológica es ineludible en esta patología psiquiátrica. Sin embargo, una falsa percepción del estado de ánimo y un desconocimiento de algunos síntomas puede llevar al paciente a una recaída". Por ello, "reforzar su seguimiento con unas sesiones en grupo psicoeducativas es una opción siempre efectiva", ha explicado Eduard Vieta, miembro del equipo Bases Biológicas del Trastorno Psíquico y Psiquiatría Nuclear del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (Idibaps) y responsable del Programa de Francesc Colom y Eduard Vieta, del Clínico de Barcelona. 

Trastornos Bipolares del Hospital Clínico de Barcelona.

          "El efecto clínico es evidente, ya que se atenúan los síntomas propios de los pacientes bipolares", ha añadido por su lado Francesc Colom, del mismo equipo y miembro del Instituto de Investigación Médica Stanley. El trastorno bipolar surge debido a una alteración de los mecanismos que regulan el estado de ánimo. Los pacientes alternan fases de depresión más o menos profunda con fases maníacas o hipomaníacas, cuando son de menor intensidad. Pueden darse también fases mixtas que presentan una mezcla de síntomas depresivos y maníacos. Esta inestabilidad anímica tiene graves consecuencias en el entorno familiar, social y laboral.

Dos grupos

          El trabajo se ha realizado con un grupo control bien estructurado que demuestra que las sesiones psicoeducativas son eficaces en el tratamiento del trastorno bipolar, aunque esta posibilidad ya se insinuaba en trabajos anteriores. En el estudio participaron, durante 20 semanas, 120 individuos con trastorno bipolar diagnosticado que recibieron tratamiento farmacológico y se les dividió en dos grupos.

          Los integrantes del grupo control se reunían cada semana en grupos de 8-12 personas, sin recibir instrucciones precisas. Por otro lado, los individuos del grupo experimental se reunían una vez por semana en sesiones psicoeducativas guiadas.

          En cada una de estas sesiones se abordaba un tema diferente referente a la enfermedad. "Detectar de forma precoz futuras recaídas es fundamental y el mismo paciente puede ser consciente", ha precisado Colom.

Menos reingresos

          La efectividad de la terapia psicoeducativa se observó a lo largo de los dos años de seguimiento. Los individuos que pertenecían al grupo experimental sufrían hasta un 25 por ciento menos de recaídas que los del grupo control. En el caso de individuos que tuvieron que ser hospitalizados como consecuencia de las crisis, las estancias en el hospital y su duración eran menores en el grupo que había recibido psicoeducación. Aplicar esta estrategia terapéutica de forma generalizada "permitiría mejorar la calidad de vida de los enfermos, a la vez que minimizaría los reingresos hospitalarios", señalan los autores. Los psiquiatras aseguran que existe infradiagnóstico y que puede confundirse con la depresión unipolar, e incluso estar erróneamente tratada. 

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Centro de psicología y Logopedia, sobre TB.

"El trastorno bipolar es una condición psiquiátrica fascinante y compleja . Como clínico e investigador, con frecuencia me encuentro a mi mismo maravillado con la intensidad con la que estas personas viven y sienten su vida" David J. Miklowitz

 Depresión: El papel de la familia y de amigos.
Adaptado de la clínica de Mayo

          La depresión afecta no sólo a quiénes la padecen, sino también a quienes les importa el bienestar de ellos:  familia, amigos y compañeros de trabajo. Si una persona a la que usted le importa  está deprimida, entonces una de las cosas más importantes que usted puede hacer para sí mismo y para esa persona es aprender todo usted pueda sobre la depresión y su tratamiento. Si la persona que está deprimida es un familiar, un esposo, un compañero, un niño o un amigo, el estar bien informado ayudará a su deseo y a su habilidad para ayudarle, aliviará alguno de sus miedos e incertidumbres, y le dará estrategias para hacerle  frente a la depresión.

          Sobrellevar junto a otra persona un episodio de la depresión  puede ser una experiencia muy difícil. Requiere paciencia y valor por ambas partes. Aquí están algunas cosas que usted puede hacer para ayudar para suavizar el camino  para ambos.

Estar ahí

          Si usted nunca experimentó un episodio depresivo por usted mismo, entonces es imposible saber en qué grado de desvaloración,  desamparo y desesperación una persona puede sentirse cuando está sumida en ella. Pero incluso si usted no sabe como siente una persona deprimida, usted puede ofrecerle empatía y  compasión a alguien que está deprimido. Simplemente el estar ahí  para esa persona puede diferenciar  el curso de su enfermedad.

          Para poder ayudar, usted debe entender que la depresión es una enfermedad seria que requiere la atención profesional. La depresión no es el resultado de un defecto del carácter. No es vagancia o flojera.  No es un simple caso de “días bajos”. Y las personas que la padecen no están engañando a nadie. No pueden hacer nada por evitarla tal como un individuo con diabetes o artritis no puede pueden evitar tener estas enfermedades.

Cómo ser un apoyo

          Una vez que usted entienda que la depresión no es algo que la persona a quién usted quiere tiene control sobre ella,  puede ser más fácil que usted ofrezca la ayuda y el cuidado. Aquí están algunas maneras que usted puede ayudar:

• Exprese su preocupación. Reconozca el dolor de la persona con depresión sin que esto  implique que usted sabe cómo él o ella se sienten. Escuche si él o ella desea hablar, pero no trate de forzarle a exteriorizar lo que siente. No haga preguntas que supongan una intrusión en la situación de la otra persona.. El permanecer aislado y  poco comunicativo es a menudo parte de la enfermedad. No se lo tome como algo personal. Pregúntele cómo usted puede ayudar. Su persona querida puede no tener sugerencias específicas de las cosas que usted puede hacer, pero él o ella sabrá que usted está deseando ser  su apoyo. Ofrézcale esperanza. Recuérdele que la depresión es tratable y que él o ella conseguirá probablemente estar mejor . Si su persona querida está bajo tratamiento, recuérdele suavemente  que lleva un tiempo para que éste haga efecto.
• Dele refuerzo positivo. La gente deprimida se siente a menudo sin valor, y hacen mucho hincapié en sus fallos, fracasos y defectos. Recuérdele sus cualidades  y capacidades y cuánto él o ella significa a usted.
• Mantenga su sentido del humor. Usted probablemente  sentirá frustrado e incluso enojado ocasionalmente. Eso está bien, pero trate de no desahogarse delante de la persona que está deprimida y no centré su cólera en él o ella. Utilice el sentido del humor cuando sea posible para diluir la tensión y aligerar la atmósfera, pero no haga bromas a costa de su ser querido deprimido. Fomente la vida saludable y las actividades sanas. Invítele para  actividades o visitar a amigos mutuos o familiares. Pero no le empuje  y no espere  muchos resultados demasiado pronto. También recuérdele suavemente a individuo la importancia del ejercicio y de una dieta sana.

Ocuparse de la resistencia a aceptar la depresión

          Convencer a alguien que está deprimido que él o ella  tenga una enfermedad y necesita ayuda profesional requiere a veces esfuerzo. En vez de preguntar, "estás deprimido?" o decir, "pienso que estás deprimido," explique suavemente porqué está usted preocupado. Sin ser crítico, describa los cambios que usted ha visto en su o su comportamiento y en su humor. Entonces pregunte si se está pasando algo en su vida y porqué él o ella  parece estar con el ánimo muy bajo.

          Puede que tenga que  hacer  varias tentativas antes de que usted pueda convencer a  su ser querido   para que busque  ayuda, pero continúe intentándolo. Ofrézcase para acompañarle en la cita con el médico. Esto demostrará no sólo su apoyo sino también le permite compartir sus observaciones con el doctor, que podría ayudar en el diagnóstico. Otra opción es llamar o citarse usted satisfacer con al doctor por adelantado  y expresar sus preocupaciones.

          Durante el tratamiento usted puede tener que ayudar con la toma de la medicación poniéndole notas para recordarle la toma de sus medicinas  o, en algunos casos de la depresión severa, administrando realmente las dosis como prescrito para cerciorarse de la medicación se está tomando correctamente. Si usted ve muestras de la mejora.,- y usted podría ser el primer en notarlo-, comparta sus observaciones para ofrecer el estímulo y  esperanza. Si usted no ve muestras de la mejoría después de que el tratamiento haya tenido tiempo para funcionar, sugiérale    pida otra cita con su o su doctor o terapeuta, o, quizás, buscar una segunda opinión.

Llevar la carga

          Mucha gente puede estar preocupada por un individuo deprimido, pero para las una o dos personas que son los que realmente le atienden, la depresión puede cobrar  un peaje incluso más grande. El cuidar a alguien deprimido puede ser uno de los desafíos más  que nunca afrontará. La gente deprimida presiona que puede aislarse mucho, ser desagradable y no querer comunicarse. Él o Ella puede concebir sus actuaciones y preocupaciones como una interferencia  o como insustancial.

          Los esposos y las personas amadas de una persona deprimida no sólo tiene que hacer frente a las responsabilidades del cuidado de la persona deprimida, sino también asumen el control a menudo de tareas que la persona deprimida no puede manejar durante el tiempo que dure el episodio. Por ejemplo, si uno de los  esposos toma generalmente  las decisiones en  materias financieras, el otro puede tener que asumir el control hasta que él o ella mejore.

¿Es demasiada  la tensión?

          Mientras que cuida su ser querido, usted puede sentirse como si su vida se haya puesto en compás de espera. Sin embargo, es importante que usted también se cuide a sí mismo. La asociación de Alzheimer ofrece estas 10 síntomas  de estrés. Aunque están dirigidos a la gente que cuida  alguien con enfermedad de Alzheimerson igualmente apropiados para los individuos que cuidaban a una persona deprimida.

• Negación. Usted no puede aceptar la enfermedad y sus efectos sobre la persona deprimida que usted quiere, sobre  usted mismo y a su familia.
• Cólera. Usted se encuentra enfadado con la enfermedad de la persona que está enferma, con otros que no entienden por lo que usted está pasando, con el doctor por no arreglar el problema o simplemente con en el mundo en general.
• Aislamiento social. Usted  ha cortado las actividades sociales que una vez le dieron satisfacciones y se  ha aislado de sus amigos.
• Ansiedad. Usted se preocupa excesivamente de qué sucederá día por día y en el futuro.
• Depresión. La tensión de cuidar a su persona querida le pone a uno en el riesgo de tener una depresión.
• Agotamiento. Usted se siente demasiado cansado para hacer frente a otro día más.
• Insomnio. En la noche usted da vueltas a la cabeza y se preocupa, incapaz dormir debido a los pensamientos molestos e innumerables que no cesan de pasar por su cabeza.
• Irritabilidad. Usted se enfada con otros o siente que se va a subir  por las paredes.
• Falta concentración. Usted tiene dificultad en mantener la atención en lo que está haciendo y en realizar tareas diarias.
• Problemas de salud. La tensión comienza a hacer daño, físicamente y mentalmente.

Los cuidados a uno mismo

          Cómo usted maneja la situación y se cuida a sí mismo durante este período difícil pueden diferenciar del todo su propia salud y su capacidad de hacer frente a su la depresión de la persona que quiere. Atender sus propias necesidades no significa en absoluto que usted sea egoísta.

          La manera como usted cuida de sí mismo incidirá en la forma como usted pueda cuidar a la persona deprimida cercana.

          Los siguientes pasos siguientes pueden ayudarle  a manejar y a rebajar su tensión:

Solicite ayuda. Usted no puede hacerlo solo. Cuando sea posible solicítela de  la familia y de amigos para asumir el control algunas de sus responsabilidades. Si la gente ofrece a la ayuda, entonces no vacile en aceptar.

          Si no le ofrecen ayuda, entonces pídales que ayuden en tareas específicas. Acepte sus sensaciones. Acepte sus  propias emociones. Indudablemente se frustrará ocasionalmente, y no será capaz siempre de ocultar sus emociones. Es correcto decirle a la persona deprimida que usted está cuidando que  está frustrado.

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¿Qué hacer?

          Cada persona es un mundo y yo estoy exponiendo aquí lo que me ha servido a mi y creo que puede ayudar a otros. Por mi experiencia personal puedo decir lo siguiente:

          Para ayudar a una persona que padece trastorno bipolar, al igual que cualquier otra que sufre, lo primero que se necesita es que las personas que le quieren le manifiesten su cariño. Se puede llegar a sentir una soledad tan  profunda que recibir afecto y atención supone salir un poco del agujero negro en que nos encontramos a veces durante las fase de depresión. Calor humano, caricias, tomarle la mano y hacerle saber que lo quieres y te importa.. un abrazo; todas las manifestaciones de amor son una medicina maravillosa para cualquiera y para nosotros en especial cuando estamos pasando una crisis. Pienso que se trata de “tender puentes de comunicación” para que al soledad que sentimos cuando estamos mal se mitigue.

          Sentirnos comprendidos es algo importantísimo. Es muy difícil al principio que nuestros familiares y amigos íntimos lo hagan. Las familias cuando irrumpe por primera vez el trastorno bipolar se enfrenta a algo nuevo y desconcertante que altera el ritmo habitual y muchas veces provoca dolor y desesperación a quienes nos rodean, por ello, es imprescindible comprender la naturaleza de esta dolencia:

          En primer lugar todos tienen que saber que nadie tiene la culpa de que uno se enferme. Al principio parece mentira que un esta enfermedad tenga un origen físico, en concreto son los neurotransmisores del cerebro que funcionan de manera distinta a lo de los demás. Es cierto que la bipolaridad tiene un componente genético, pero también influye para que se manifiesta el ambiente, el estrés, el abuso de drogas y alcohol, entre otros factores. No sirve de nada responsabilizar al enfermo de lo que le pasa y menos aún a sus ascendentes.

          En segundo lugar: LA INFORMACIÓN SOBRE LA NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD. La mayor arma con la que contamos todos los que estamos relacionados con la enfermedad es LA INFORMACIÓN. Mientras más sepamos, mejor sabremos sobrellevarla. Sabemos que es una enfermedad crónica (para toda la vida), pero que con un buen tratamiento farmacológico, una régimen de sueño regula, ejercicio, una rutina de vida adecuada y un quehacer diario satisfactorio puede estabilizar nuestras vidas y hacernos llevar una existencia normal. Hay muchísimas personas en todo el mundo que trabajan, tienen familias y son tan felices como cualquier otra.

          En tercer lugar: Póngase en el lugar del bipolar. Resulta muy duro cuando a raíz de una crisis, en ocasiones se pierden muchas cosas, a veces trabajos, amigos e ilusiones; no por ello hay que perder las esperanzas. Una vez obtenido el diagnóstico, las familias tienen que procurar respetar los ritmos del enfermo. No hay nada que me haya irritado más que el hecho de que me dijeran “¡Ánimo, pon de tu parte!” o “¿Es cuestión de fuerza de voluntad!”. Por favor, comprended que en esos momentos simplemente no se puede hacer más de lo que se hace. Yo tuve una crisis en que no era capaz ni de levantarme de la cama y si algún día conseguía ducharme era un triunfo. Así que en esas fases, respetad profundamente a la persona y si hace algún pequeño progreso felicitadle por él. Es bueno proponerle pequeñas metas diarias, como por ejemplo caminar diez minutos e ir alargándolo.

          El sueño es vital para nosotros, es nuestro mayor indicador. Es imprescindible que lo regulemos y nos intentemos acostar a la misma hora y nos levantemos a la misma hora, eso hará que el resto del día se vaya regulando. Los horarios de comer también son convenientes respetarlos. La alimentación es muy importante, más de lo que nos imaginamos, de momento sólo decir que tiene que ser variada y rica en verduras y fruta. Se trata de crear una estructura en nuestra vida que nos vaya dando seguridad.

          Es de gran ayuda que los primeros días, hasta que se produzca una recuperación se mantenga un control sobre las medicinas para que éstas sean tomadas correctamente y a la hora designada. A veces, al principio nos podemos hacer un lío porque estamos confusos y nos cuesta todo mucho por eso una ayudita en este sentido tiene mucho beneficio. También conviene estar al tanto de las citas con los médicos y en mi opinión es de gran ayuda que las personas que están más cercanas acudan al psiquiatra para preguntar todas las dudas que le surjan y se sientan implicadas en el proceso de mejoría.

          Los Estados de manía son vertiginosos, esta fase puede resultar devastadora para nosotros y también para  la familia. Aquí se pierde el control, nos metemos en un mundo en el que nos creemos todopoderosos y pasamos de un tema a otro sin descanso. Es una tendencia muy habitual la malgastar dinero; por ello es conveniente vigilar que las tarjetas de crédito están a buen recaudo. Yo, cuando he estado en fase de manía me da por llamar a todos mis amigos que están fuera del país y mis cuentas telefónicas se hace astronómicas. El sueño se descontrola y las horas de comer casi siempre también. En cuanto notéis señales de manía: hablar demasiado rápido, estar eufórico, haced lo imposible para pedir urgentemente una cita con el psiquiatra:  ES ESENCIAL TOMAR LAS MEDICINAS ADECUADAS PARA ESTA FASE. Algunas veces no queda otro remedio que internar al paciente, pero esto no es el fin del mundo. Generalmente en una semana se ha controlado la fase de manía y se sale bien. Pero por supuesto, evidentemente es mejor atajarla a tiempo, porque cada crisis supone un gran desgaste para el bipolar y para su familia, además de mucho, mucho sufrimiento.

Artículo sobre la participación de la familia en el tratamiento.

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Apoyo emocional de familiares y amigos

La combinación de la psicoterapia y el tratamiento farmacológico aumentan la adherencia al tratamiento en los pacientes con trastorno bipolar  

Estudio sobre la bipolaridad en edades tempranas

          La enfermedad bipolar (o maníaco-depresiva) es una enfermedad seria pero médicamente tratable que afecta al cerebro y está caracterizado por cambios bruscos en el humor, la energía y el comportamiento. Los síntomas pueden presentarse en la infancia o niñez temprana, o pueden surgir de repente en la adolescencia o edad adulta.

          Hasta hace poco, era raro hacer un diagnóstico de este trastorno en niños. Los médicos ahora pueden reconocer y tratar la enfermedad bipolar en niños pequeños.

          La intervención y tratamiento tempranos ofrecen la mejor oportunidad para el niño con enfermedad bipolar, para ganar en estabilidad y que así pueda crecer y aprender al máximo de sus posibilidades. Un tratamiento apropiado puede minimizar los efectos adversos que la enfermedad tiene sobre sus vidas y su familia.

          Las familias de niños y adolescentes afectados casi siempre están desconcertadas por la enfermedad de comienzo temprano y sienten desesperadamente la necesidad de información y de apoyo. En esta sección de la página web de la CABF, Usted encontrará las respuestas a algunas de las preguntas más comunes formuladas acerca del trastorno.

¿Cuál es la frecuencia de la enfermedad bipolar en niños?

          No se sabe porque hay pocos estudios sobre esta enfermedad. Sin embargo, la enfermedad bipolar afecta a alrededor de un 1-2 de adultos en el mundo. Cuanto más aprendemos acerca de ésta enfermedad, más descubrimos que también aparece en niños.

• Se sospecha que un número significativo de niños diagnosticados de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en EE.UU sufren una enfermedad bipolar incipiente junto al TDAH o en lugar de éste.
• De acuerdo con la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, hasta un tercio de los 3,4 millones de niños y adolescentes con depresión en los Estados Unidos podrían, de hecho, estar experimentando una enfermedad bipolar incipiente.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad bipolar en niños?

          La enfermedad bipolar está caracterizada por marcados cambios en el humor y la energía. La mayoría de adultos con esta enfermedad sufren estados persistentes de extrema euforia o agitación acompañados por energía alta, denominados manía. Los estados persistentes de extrema tristeza o irritabilidad acompañados de energía baja se denominan depresión.

          Sin embargo, la enfermedad se manifiesta de manera diferente en niños. Los niños, normalmente, tienen un trastorno del humor continuo que es una mezcla de manía y depresión. Este ciclo rápido y severo de humor produce irritabilidad crónica y pocos períodos claros de normalidad entre los episodios.

Los síntomas podrían incluir:

• Humor expansivo (eufórico) o irritable
• Depresión
• Cambios de humor rápidos que pueden durar desde unas horas hasta unos pocos días
• Rabia explosiva, duradera y a menudo destructiva
• Ansiedad por separación
• Desafío a la autoridad
• Hiperactividad, agitación y distraibilidad
• Pocas horas de sueño o, al contrario, muchas horas de sueño
• Eneuresis y terrores nocturnos
• "Antojos" fuertes y frecuentes, a menudo de caramelos y carbohidratos
• Implicación excesiva en múltiples proyectos y actividades
• Disminución de la capacidad de juicio, impulsividad, pensamiento acelerado y presión del habla
• Comportamientos atrevidos y peligrosos
• Comportamiento sexual precoz o inapropiado
• Delirios y alucinaciones
• Creencia grandiosa de sus propias habilidades que desafían las leyes de la lógica (por ejemplo, habilidad para volar)

          Los síntomas de la enfermedad bipolar pueden surgir en la infancia. Las madres, a menudo, refieren que los niños diagnosticados más tarde de este trastorno habían sido extremadamente difíciles de calmar y dormían de modo irregular. Parecían ser extremadamente dependientes y desde una edad muy temprana tenían rabietas o enfados incontrolables y desproporcionados. La palabra "no" a menudo provocan estos enfados.

          Varios estudios en curso están investigando más características de los niños afectados. Los investigadores están estudiando, con resultados prometedores, la efectividad y seguridad de los tratamientos adultos en niños. La CABF informará de todos los descubrimientos acerca de la enfermedad bipolar incipiente e incluirá los artículos más importantes en nuestra biblioteca cuando sea posible.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad bipolar en adolescentes?

          En adolescentes, la enfermedad bipolar podría parecerse a cualquiera de las siguientes presentaciones clásicas de la enfermedad en adultos.
Bipolar I. En esta forma, el adolescente experimenta episodios alternativos de depresión y manía intensa y algunas veces psicótica.

Los síntomas de manía incluyen:

• Humor elevado, expansivo o irritable
• Disminución de la necesidad de dormir
• Lenguaje acelerado y presión del habla
• Delirios de grandeza
• Implicación excesiva en actividades placenteras pero arriesgadas
• Aumento de la actividad física y mental
• Baja capacidad de juicio
• En casos severos, alucinaciones

Los síntomas de depresión incluyen:

• Tristeza intensa generalizada y lloros
• Dormir mucho o incapacidad para dormir
• Agitación e irritabilidad
• Abandono de actividades de las que disfrutaba
• Malos resultados académicos e incapacidad para concentrarse
• Ideas de muerte y suicidio
• Energía baja
• Cambio significativo en el apetito

Entre los episodios hay períodos de bienestar relativo o completo.

• Bipolar II. En esta forma, el adolescente experimenta episodios de hipomanía entre periodos de depresión recurrentes. La hipomanía es el humor marcadamente elevado o irritable acompañado de un aumento de la energía física y mental. La hipomanía puede ser una época de gran creatividad.
• Ciclotimia. Los adolescentes que sufren el trastorno en esta forma experimentan periodos de cambios en el humor claros pero menos severos.
• Enfermedad bipolar no especificado. Los doctores hacen este diagnóstico cuando no está claro qué tipo de enfermedad bipolar está surgiendo.

          Para algunos adolescentes, una pérdida u otro acontecimiento traumático podría desencadenar un primer episodio de depresión o manía. Los episodios que vienen detrás podrían ocurrir independientemente de cualquier estrés obvio, o podrían empeorar con el estrés. La pubertad es un período de riesgo. En las chicas, la primera menstruación puede desencadenar la enfermedad, y los síntomas a menudo varían en gravedad con el ciclo menstrual.

          Una vez que la enfermedad ha surgido, los episodios tienden a recurrir y empeorar sin tratamiento. Los estudios muestran que desde que los primeros síntomas aparecen hasta que comienza el tratamiento pasan una media de diez años. La CABF anima a los padres a que su hijo adolescente se someta a una evaluación por un especialista si cuatro o más síntomas de los arriba mencionados persisten más de dos semanas. Una pronta intervención e instauración de tratamiento puede marcar la diferencia durante esta época crítica de desarrollo.
¿Está la adicción y el abuso de sustancias relacionado con el trastorno bipolar?
Una mayoría de adolescentes con trastorno bipolar sin tratar abusan del alcohol y las drogas. Cualquier niño o adolescente que abusa de sustancias debería ser evaluado por un posible trastorno del humor.

          Se piensa que los adolescentes que parecen normales hasta la pubertad y experimentan un comienzo repentino de los síntomas son especialmente vulnerables a desarrollar adicción a las drogas o al alcohol. Las sustancias podrían estar disponibles entre sus amigos y los adolescentes podrían utilizarlas para intentar controlar sus cambios de humor e insomnio. Si la adicción se desarrolla, es esencial tratar el trastorno bipolar y el abuso de sustancias al mismo tiempo.

¿Qué papel juega la genética o historia familiar en el trastorno bipolar?

          La enfermedad tiende a ser altamente genética, pero hay factores ambientales que influyen claramente en el desarrollo de la enfermedad en un niño en particular. La enfermedad bipolar puede "saltarse" generaciones y tomar diferentes formas en diferentes individuos.

          El pequeño grupo de estudios que se han realizado discrepan en el riesgo estimado para un individuo:

• Para la población general, un estimación conservadora del riesgo de un individuo de tener una enfermedad bipolar clara es del 1 . Las enfermedades en el espectro bipolar (más leves) podrían afectar a un 4-6 .
• Cuando uno de los padres tiene enfermedad bipolar, el riesgo para cada niño es del 15-30 .
• Cuando ambos padres tienen una enfermedad bipolar, el riesgo aumenta a un 50-75 .
• El riesgo en hermanos y gemelos es del 15-25 .
• El riesgo en gemelos idénticos es aproximadamente del 70 .
  En cada generación desde la 2ª Guerra Mundial, hay una mayor incidencia y una edad de comienzo más temprana de la enfermedad bipolar y la depresión. Por regla general, los niños con enfermedad bipolar experimentan su primer episodio de la enfermedad diez años antes en comparación con la generación de sus padres. La razón de ésto es desconocida.

          Los árboles genealógicos de muchos niños que desarrollan tempranamente una enfermedad bipolar incluyen individuos que sufrieron abuso de sustancias y/o trastornos del humor (a menudo sin diagnosticar). También entre sus familiares se encuentran individuos expertos, creativos y extremadamente afortunados en negocios, política y en las artes.

Perspectiva histórica

          La enfermedad bipolar ha dejado su marca en la historia. Muchas personas famosas y con muchos logros tenían síntomas de la enfermedad incluyendo:

• Abraham Lincoln
• Winston Churchill
• Theodore Roosevelt
• Goethe
• Balzac
• Handel
• Schumann
• Berlioz
• Tolstoy
• Virginia Woolf
• Hemingway
• Robert Lowell
• Anne Sexton

          Las biografías de Beethoven, Newton y Dickens, en particular, revelan cambios de humor recurrente severos y debilitantes que comenzaron en su infancia.

Línea del tiempo (Timeline)
Diagnóstico del Trastorno Bipolar en niños

          A menudo los niños sanos pasan por momentos en los que tienen dificultades para estar quietos, controlar sus impulsos o afrontar la frustración. El Manual Estadístico y de Diagnóstico IV (DSM-IV) todavía requiere que, para diagnosticar una enfermedad bipolar en niños, se reúnan los criterios diagnósticos para adultos. Hasta el momento no existen criterios separados para el diagnóstico en niños.
Algunos comportamientos del niño, sin embargo, deben ponernos en alerta:

• Ira o rabietas destructivas que continúan después de los cuatro años
• Hablar de querer morir o suicidarse
• Tratar de saltar desde un coche en movimiento

LAS TRANSMISIONES DE LA PRESIDENTA, DENTRO DE SU PELEA CON CLARÍN

Quizas es una de las mas evidente sintomatoligia de bipolaridad no oficial.

 
          Para ilustrar lo difícil que es utilizar el DSM-IV para diagnosticar niños, el manual dice que un episodio hipomaníaco requiere un "claro periodo de humor persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dure al menos cuatro días". Sin embargo, hasta el 70 de niños con esta enfermedad tiene cambios en el humor y la energía varias veces al día.

          Ya que no está previsto que el DSM-IV se revise en un futuro inmediato, a menudo los expertos utilizan algunos criterios DSM-IV al igual que otras medidas. Por ejemplo, un equipo de investigadores de la Universidad de Washington (St. Louis, MO) utiliza una entrevista estructurada para diagnóstico llamada Wash U KIDDIE-SADS, que es más sensible a los períodos cíclicos rápidos observados normalmente en niños con trastorno bipolar.

¿En qué difiere la enfermedad bipolar de otras enfermedades?

          Incluso cuando el comportamiento de un niño es claramente anormal, el diagnóstico correcto sigue siendo un reto. La enfermedad bipolar a menudo se acompaña de síntomas de otras enfermedades psiquiátricas. En algunos niños, el tratamiento adecuado de la enfermedad bipolar mejora los síntomas problemáticos que se creían debidos a otro diagnóstico. En otros niños, la enfermedad bipolar podría explicar sólo una parte de un caso más complejo que incluirían factores neurológicos, de desarrollo, etc.
Los diagnósticos que enmascaran o a veces tienen lugar al mismo tiempo que el trastorno bipolar incluyen:

• Depresión
• Trastorno de la conducta (TC)
• Trastorno oposicional-desafiante (TOD)
• Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
• Trastorno de pánico
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
• Síndrome de Tourette
• Trastorno explosivo intermitente
• Trastorno reactivo del vínculo

En adolescentes, la enfermedad bipolar a menudo se maldiagnostica como:

• Trastorno de personalidad límite
• Trastorno por estrés postraumático
• Esquizofrenia

La necesidad de un diagnóstico temprano y adecuado

          Desgraciadamente, después de que los primeros síntomas aparezcan en niños, a menudo pasan años hasta que el tratamiento comienza, si es que comienza. Mientras tanto, el trastorno empeora y el funcionamiento del niño en casa, en el colegio, en la comunidad empeora progresivamente.
Debemos subrayar la importancia de un diagnóstico temprano y adecuado. Los resultados de una enfermedad bipolar no tratada o tratada inadecuadamente pueden incluir:

Un aumento innecesario de comportamientos y síntomas que lleven a la expulsión del colegio, el internamiento en un centro residencial de tratamiento, la hospitalización en un hospital psiquiátrico o la encarcelación en el sistema juvenil de justicia.

• El desarrollo de trastornos de la personalidad tales como narcisista, antisocial y de personalidad límite.
• Un empeoramiento de la enfermedad bipolar debido a la medicación incorrecta.
• Abuso de drogas, accidentes y suicidio.

          Es importante recordar que un diagnóstico no es un hecho científico claro. Es una opinión informada basada en el comportamiento del niño durante un tiempo, lo que sabemos de la historia familiar del niño, la respuesta del niño a las medicaciones, su desarrollo, el estado actual del a conocimiento científico y la formación y experiencia del médico que hace el diagnóstico. Estos factores (y el diagnóstico) pueden cambiar cuando hay más información disponible. Profesionales competentes pueden no estar de acuerdo en qué diagnóstico se ajusta mejor al individuo. Sin embargo, el diagnóstico es importante, ya que guía las decisiones de tratamiento y permite a la familia poner un nombre al problema que afecta a su niño. El diagnóstico puede dar respuestas a algunas preguntas pero abre otras que son incontestables en el momento actual del conocimiento científico.

¿Cómo puedo ayudar a mi hijo?

          Los padres preocupados por la conducta de su hijo, especialmente actos, amenazas o ideas suicidas, deben llevar inmediatamente a su hijo para que le evalue un profesional experto en los síntomas y el tratamiento temprano de la enfermedad bipolar.

          Por ahora no hay analíticas de sangre o escáner cerebral que puedan establecer el diagnóstico de la enfermedad bipolar.

          Los padres que sospechan que su hijo tiene un enfermedad bipolar (o cualquier enfermedad psiquiátrica) deben tomar notas diarias acerca del humor de su hijo, su conducta, los patrones de sueño, acontecimientos inusuales y afirmaciones del niño que preocupen a sus padres. Compartan estas notas con el médico que le evalúa y con el médico que finalmente trate a su hijo. Algunos padres mandan una copia de sus notas por fax o e-mail al doctor antes de cada cita.
Ya que los niños con enfermedad bipolar pueden ser encantandores y carismáticos durante una consulta, pueden, inicialmente, parecer que están bien de cara a un profesional. Por ello, una buena evaluación dura por lo menos dos citas e incluye una detallada historia familiar.

Encontrar al doctor adecuado

          Si es posible, debe ser un psiquiatra infantil titulado el que diagnostique y trate a su hijo. Un psiquiatra infantil es un doctor que ha completado dos a cuatro años de residencia en psiquiatría del adulto y dos años adicionales de programa fellowship en psiquiatría infantil y adolescente. Desgraciadamente, hay una gran escasez de psiquiatras infantiles y pocos tienen la experiencia extensiva en el tratamiento del trastorno bipolar de comienzo temprano.

          Los hospitales universitarios afiliados con facultades de medicina acreditadas son, a menudo, buenos lugares para comenzar a buscar un psiquiatra infantil con experiencia. Puede también preguntar al pediatra de su hijo como referencia. Consulte el Directorio CABF de Miembros Profesionales para ver los nombres de doctores en su area geográfica.

          Si su comunidad no tiene un psiquiatra infantil con experiencia en trastornos del humor, entonces busque un psiquiatra de adultos que tenga: 1) experiencia amplia en trastornos del humor y 2) experiencia en tratar niños y adolescentes.
Otros especialistas que podrían ayudarle, al menos con una evaluación inicial, incluyen neuropediatras. Los neurólogos tienen experiencia con medicaciones anticonvulsivas a menudo utilizadas para el tratamiento de trastornos bipolares juveniles. Los pediatras que consultan con psicofarmacólogos pueden también ofrecer un cuidado competente si un psiquiatra infantil no está disponible.
Algunas familias llevan sus hijos a médicos conocidos nacionalmente en hospitales universitarios para el diagnóstico y estabilización. Estos expertos después devuelven al paciente a los profesionales locales para el manejo médico del tratamiento la psicoterápico del niño. Los profesionales locales consultan con el experto cuando lo necesitan.

Los padres experimentados recomiendan que busque un médico que:

• Tenga conocimientos acerca de los trastornos del humor, tenga una amplia experiencia en psicofarmacología y esté puesto al día en la investigación de este campo.
  Sepa que no tiene todas las respuestas y agradezca información descubierta por los padres.
• Explique los temas médicos claramente, escuche bien, y responda a las llamadas pronto.
• Se ofrezca para trabajar estrechamente con los padres y valore su resultado.
• Tenga una buena relación con el niño.
• Comprenda lo traumático que es una hospitalización para el niño y los padres, y se mantenga en contacto con la familia durante este periodo.
• Abogue por el niño ante las compañías proveedoras de seguro médico (managed care companies) cuando sea necesario.
• Abogue por el niño ante el colegio o la escuela para asegurarse de que el niño reciba los servicios apropiados para sus necesidades educacionales.

Tratamiento

          A pesar de que no hay cura para la enfermedad bipolar, en la mayoría de los casos el tratamiento puede estabilizar el humor y permitir el manejo y control de los síntomas.

          Un buen plan de tratamiento incluye medicación, monitorización estrecha de los síntomas, educación acerca de la enfermedad, consejo o psicoterapia para el paciente y la familia, reducción del estrés, buena nutrición, ejercicio y sueño regular y participación en una red de apoyo.

          La respuesta a la medicación y al tratamiento varía. Hay factores que contribuyen a un mejor resultado:

• Acceso a cuidado médico competente
• Diagnóstico y tratamiento temprano
• Adherencia a la medicación y al plan de tratamiento
• Un ambiente, tanto en el colegio como en casa, flexible y poco estresante
• Una red de apoyo formada por familiares y amigos

Hay factores que complican el tratamiento:

• Falta de acceso a cuidado médico competente
• Lagunas temporales entre el inicio de la enfermedad y el tratamiento
• No tomar medicación prescrita
• Ambiente, tanto en el colegio como en casa, inflexible y estresante
• La comorbilidad de otros diagnósticos
• El uso de sustancias tales como drogas ilegales o alcohol

          La buena noticia es que con un tratamiento apropiado y apoyo en casa y en el colegio, muchos niños con la enfermedad bipolar consiguen una reducción significativa de la gravedad, frecuencia y duración de los episodios de la enfermedad. Con educación acerca de su enfermedad (al igual que se ofrece a niños con epilepsia, diabetes y otros), aprenden a manejar y monitorizar sus síntomas mientras crecen.

El papel de los padres en el tratamiento

          Al igual que en otras enfermedades crónicas tales como diabetes, epilepsia y asma, los niños y adolescentes con trastorno bipolar y sus familias necesitan trabajar estrechamente con su médico y otros profesionales sanitarios. Tener a la familia al completo involucrada en el plan de tratamiento del niño, puede reducir la frecuencia, duración y gravedad de los episodios. También puede ayudar a mejorar la habilidad del niño para funcionar con éxito en casa, en el colegio y en la comunidad.

          Padres: aprendan todo lo que puedan de la enfermedad bipolar. Lean, participen en grupos de apoyo y formen una red de apoyo con otros padres. Hay muchas preguntas todavía sin responder acerca del trastorno bipolar incipiente, pero una intervención y tratamiento tempranos pueden ofrecer estabilidad del humor y restaurar el bienestar. Ustedes pueden manejar las recaídas mejor con una intervención temprana en la primera reaparición de los síntomas.

Medicación

          Se han llevado a cabo unos pocos estudios controlados acerca del uso de medicaciones psiquiátricas en niños. El U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado sólo unas cuantas medicaciones para uso pediátrico. Los psiquiatras deben adaptar lo que saben respecto al tratamiento de adultos a niños y adolescentes.

          Las medicaciones utilizadas para tratar adultos a menudo ayudan a estabilizar el humor en niños. La mayoría de los médicos comienzan a medicar inmediatamente tras el diagnóstico si los padres están de acuerdo. Si el padre o la madre no están de acuerdo, puede ser útil esperar un periodo de tiempo prudente para observar y clasificar los síntomas, aportándolos en una gráfica. Sin embargo, el tratamiento no debería ser postpuesto a largo plazo debido al riesgo de suicidio o fracaso escolar.

          Un niño sintomático no debería nunca estar sin supervisión. Si el desacuerdo entre los padres hace imposible el tratamiento, como puede ocurrir en familias en trámites de divorcio, podría ser necesaria una orden judicial en relación al tratamiento.

          Otros tratamientos, tales como la psicoterapia, podrían no ser efectivos hasta que no haya una estabilización del humor. De hecho, los estimulantes y antidepresivos instaurados sin un estabilizador del humor (a menudo el resultado de un mal diagnóstico) puede causar estragos en un niño bipolar, induciendo potencialmente a la manía, a ciclos más frecuentes y a un aumento en las explosiones de agresividad.

          Ninguna medicación funciona en todos los niños. La familia debería esperar un proceso de prueba-y-error que dure semanas, meses, o más, ya que los médicos prueban varias medicaciones solas y en combinación antes de encontrar el mejor tratamiento para su hijo. Es importante no desanimarse durante la fase inicial del tratamiento. A veces son necesarios dos o más estabilizadores del humor, además de medicaciones adicionales para tratar síntomas residuales, con el fin de conseguir una estabilidad mantenida.

          Para los padres es duro aceptar que su hijo tiene una enfermedad crónica que requiere tratamiento con varias medicaciones. Es importante recordar que la enfermedad bipolar no tratada tiene un porcentaje fatal de 18 o más (de suicidio), igual o mayor a muchas de las enfermedad físicas más serias. La enfermedad no tratada lleva consigo el riesgo de la adicción a drogas o alcohol, fracaso en relaciones, fracaso escolar, y dificultad en encontrar y mantener un trabajo. Los riesgos de no tratar la enfermedad son sustanciales y deben medirse frente a los riesgos desconocidos por el uso de medicación, cuya seguridad y eficacia se han constatado en adultos, pero todavía no en niños.

          Lo que sigue es una breve visión de las medicaciones utilizadas para tratar el trastorno bipolar. Hay más información acerca de medicaciones específicas disponible en la base de datos de medicaciones (Drug Database).
Esta breve visión no intenta reemplazar la evaluación y tratamiento de ningún niño por un médico. Asegúrese de consultar con un médico que conozca a su hijo antes de comenzar, parar o cambiar cualquier medicación.

Estabilizadores del humor

Litio (Eskalith, Lithobid, carbonato de litio) - Una sal que se forma naturalmente en la Tierra; el litio se ha utilizado con éxito durante décadas para calmar la manía y prevenir ciclos de humor. El litio tiene un efecto antisuicidio probado. Se ha estimado que un 70-80 de los pacientes adultos con trastorno bipolar responden positivamente al tratamiento con litio. Algunos niños van bien con el litio, pero otros van mejor con otros estabilizadores del humor. El litio se utiliza a veces en combinación con otro estabilizador del humor.

• Divalproex de sodio o ácido valproico (Depakote) - Los médicos, a menudo, prescriben este antiepiléptico para niños que tienen ciclos rápidos entre manía y depresión.
• Carbamazepina (Tegretol) - Los médicos prescriben este antiepiléptico porque tiene propiedades antimaníacas y antiagresivas. Es útil en el tratamiento de ataques de ira frecuentes.
• Gabapentina (Neurontin) - Éste es un nuevo antiepiléptico que parece tener menos efectos secundarios que otros estabilizadores del humor. Sin embargo, los médicos no saben lo efectiva que es esta medicación, y algunos padres informan de la activación de los síntomas de manía en niños.
• Lamotrigina (Lamictal) - Este nuevo antiepiléptico puede ser efectivo en el control del ciclo rápido. Parece funcionar bien en la fase depresiva, y en la maníaca del trastorno bipolar. Cualquier aparición de rash/sarpullido de piel deber informarse inmediatamente al médico, ya que un efecto secundario raro pero severo (el Síndrome de Stevens-Johnson) puede ocurrir (por esta razón el Lamictal no se utilizan en niños menos de 16 años).
• Topiramate (Topamax) - Este nuevo antiepiléptico puede controlar el ciclo rápido y los estados bipolares mixtos en pacientes que no han respondido bien al divalproex de sodio o la carbamazepina. A diferencia de otros estabilizadores del humor, no tiene la ganancia de peso como efecto secundario, pero su eficacia en niños no se ha confirmado.
• Tiagabina (Gabitrol) - Este nuevo antiepiléptico tiene la aprobación de la FDA para el uso en adolescentes y se está utilizando ahora también en niños.

Otras medicaciones

          Los médicos pueden prescribir medicación antipsicótica (Risperdal, Zyprexa, Seroquel) durante las fases maníacas, particularmente cuando los niños experimentan delirios o alucinaciones y cuando es necesario un control rápido de la manía. Algunos de estos antipsicóticos nuevos son muy efectivos para controlar la irritabilidad y agresión. La ganancia de peso es, a menudo, un efecto secundario de la medicación antipsicótica.

          Los bloqueadores de los canales del calcio (verapamil, nimodipine, isradipine) han recibido recientemente especial atención ya que actúan como estabilizadores potenciales del humor para el tratamiento de manía aguda, ciclos ultrarrápidos y depresión recurrente.

          La medicación ansiolítica (Klonopin, Xanax, Buspar y Ativan) reduce la ansiedad disminuyendo la actividad de los sistemas de activación del cerebro. Reduce la agitación e hiperactividad y ayuda a fomentar un sueño normal. Los médicos utilizan normalmente estas medicaciones añadidas a los estabilizadores del humor y antipsicóticos en la manía aguda.

Tratamientos alternativos y complementarios

          Busque informes sobre tratamientos alternativos y complementarios en esta página web, tales como fototerapia, terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal y suplementos nutricionales, tales como aceite Omega-3 (aceite de pescado) y Hierba de San Juan (St. John's Wort). (Algunos informes indican que el la hierba de San Juan puede disparar la manía; no debería administrarse a niños).

Psicoterapia

          Además de visitar a un psiquiatra infantil, el plan de tratamiento para un niño con enfermedad bipolar normalmente incluye sesiones de terapia regulares con un trabajador social clínico licenciado, un psicólogo licenciado o un psiquiatra que ofrece psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal y grupos de apoyo multifamiliar son parte esencial del tratamiento para niños y adolescentes con trastorno bipolar. Un grupo de apoyo para el niño o adolescente con este trastorno puede ser beneficioso, a pesar de que existen pocos.
Educación Parental Terapéutica-"Therapeutic Parenting"TM
Los padres de niños con enfermedad bipolar han descubierto numerosas técnicas que la CABF refiere como educación terapéutica. Estas técnicas ayudan a calmar a sus hijos cuando están sintomáticos y pueden ayudar a prevenir y contener recaídas. Tales técnicas incluyen:

• Practicar y enseñar a su hijo técnicas de relajación
• Utilizar sujeción firme para contener las rabietas
• Priorizar batallas y pasar por alto los temas menos importantes
• Reducir el estrés en casa, incluyendo el aprendizaje y buen uso de las habilidades para escuchar y comunicarse
• Utilizar música y sonido, luz, agua, y masaje para atender al niño cuando se despierta, se duerme y como relajación
• Abogando por la reducción de estrés y otras adaptaciones necesarias en el colegio
• Ayudar al niño a anticipar y evitar, o prepararse para situaciones de estrés, controlando estrategias de afrontamiento con anticipación
• Animar la creatividad del niño a través de actividades que expresen y canalizen sus talentos y dones.
• Ofrecer una estructura rutinaria y con gran libertad dentro de unos límites claros.
• Quitar objetos de la casa (o guardarlos en lugar seguro) que el niño pueda utilizar para hacerse daño o hacer daño a otros durante sus explosiones de rabia, especialmente armas; mantener los medicamentos en un armario o caja cerradas con llave.

¿Cuáles son las necesidades educacionales para un niño con trastorno bipolar?

          Un diagnóstico de la enfermedad bipolar significa que el niño tiene su salud significativamente afectada (igual que en la diabetes, epilepsia o leucemia) y que requiere control médico continuado. El niño necesita y tiene derecho a adaptaciones en el colegio para beneficiarse de su educación. La enfermedad bipolar y las medicaciones utilizadas para tratarla pueden afectar en la asistencia del niño al colegio, la atención y concentración, sensibilidad a la luz, ruido y estrés, motivación, y energía necesaria para el aprendizaje. El rendimiento del niño puede variar mucho en diferentes momentos del día, la estación y el año académico.
El personal de educación especial, los padres y profesionales deberían formar un equipo para determinar las necesidades educacionales del niño. Se hará una evaluación en el colegio, incluyendo tests psicoeducacionales (algunas familias querrán además tests privados más extensos). Las necesidades educacionales de un niño con enfermedad bipolar varían dependiendo de la frecuencia, gravedad y duración de los episodios de la enfermedad. Estos factores son difíciles de predecir en un caso concreto. Las transiciones a nuevos profesores y nuevas escuelas, la vuelta al colegio después de vacaciones o las ausencias, y el cambio a nuevas medicaciones son épocas donde generalmente hay aumento de los síntomas en niños con enfermedad bipolar. Los efectos secundarios de la medicación que pueden ser problemáticos en la escuela incluyen aumento de la sed y de la necesidad de orinar, somnolencia excesiva o agitación, e interferencia en la concentración. La ganancia de peso, fatiga y tendencia a recalentarse y deshidratarse fácilmente afecta a la participación del niño en las clases de gimnasia y otras clases.
Estos factores y cualquier otro que afecte a la educación del niño deben identificarse. Debe redactarse un plan (llamado Plan Educacional Individualizado, IEP) para adaptarse a las necesidades del niño. El IEP debería incluir adaptaciones para periodos en los que el niño está relativamente bien (cuando tan sólo sea suficiente un nivel de servicios menos intenso), y adaptaciones disponibles para el niño en caso de recaída. Las adaptaciones específicas deberían estar respaldadas por una carta o llamada telefónica del médico del niño al director de educación especial en la escuela. Algunos padres ven necesario contratar a un abogado para obtener los servicios y adaptaciones que la ley federal exige en escuelas públicas para niños con problemas de salud similares.

Algunos ejemplos de adaptaciones útiles para niños y adolescentes con la enfermedad bipolar incluyen:

• Servicios y tests preescolares de educación especial
• Tamaño de clase pequeño (con niños de inteligencia similar) o clase independiente con otros compañeros emocionalmente delicados (sin "trastorno de conducta") para parte o todo el día
• Ayudante de educación especial para ayudar al niño en clase, asignado a ayudar a un niño o a varios
• Libro de notas de intercambio entre la casa y el colegio para favorecer la comunicación
• Tarea reducida o excluída y plazos más largos en los trabajos cuando la energía está baja
• Entrada en el colegio un poco más tarde si está fatigado a la mañana
• Libros grabados (en cinta) como alternativa a la propia lectura cuando la concentración es baja
• Designación de un "lugar seguro" en el colegio donde el niño pueda refugiarse cuando se encuentre agobiado
• Designación de un miembro del personal a quien el niño pueda acudir cuando lo necesite
• Acceso ilimitado al baño
• Acceso ilimitado a beber agua
• Terapia artística y musical
• Más tiempo para hacer exámenes
• Uso de calculadora para matemáticas
• Lote de libros extra en casa
• Uso de teclado o dictado para trabajos escritos
• Sesiones regulares con un trabajador social o psicólogo escolar
• Grupos de habilidades sociales y grupos de apoyo de compañeros
• Formación anual para profesores (patrocinada por la escuela), por parte de los profesionales que tratan al niño
• Arte, música u otras áreas enriquecidas para refuerzo particular
• Curriculum que defienda la creatividad y reduzca el aburrimiento (para niños altamente creativos)
• Tutoría durante ausencias largas
• Metas establecidas cada semana con recompensas por logro
• Servicios de verano, tales como campamentos o escuelas de verano de educación especial
• Participación en un programa para tratamiento en hospital de día durante períodos de enfermedad aguda que pueden controlarse sin hospitalización
• Participación en una escuela terapéutica de día durante recaídas extensas o para ofrecer un periodo de apoyo extra después de la hospitalización y antes de volver al colegio de manera regular
• Participación en un centro de tratamiento residencial durante periodos de enfermedad largos, si no está disponible una escuela terapéutica de día cerca de su casa, o no está preparada para las necesidades del niño

Un punto de inflexión

          Darse cuenta de que su hijo tiene una enfermedad bipolar puede ser traumático. El diagnóstico normalmente sigue a meses o años de inestabilidad el humor del niño, dificultades en el colegio, y malas relaciones con la familia y los amigos. Sin embargo, el diagnóstico puede y debería ser un punto de inflexión para todos los involucrados. Una vez que la enfermedad ha sido identificada, debe dirigirse toda la energía al tratamiento, la educación y el desarrollo de estrategias de afrontamiento.

Embarazo, posparto y lactancia

Dr. V. Navarro; Servicio de Psiquiatría;  Hospital Clínic de Barcelona

           El embarazo, el posparto y la lactancia materna, son tres situaciones de elevado riesgo desde un punto de vista psiquiátrico. Tres razones justifican dicha afirmación: 

1. Durante el embarazo, la medicación puede producir efectos secundarios sobre el feto (especialmente malformaciones congénitas).
2. El posparto es un período de elevado riesgo de recaídas en el trastorno bipolar.
3. Durante la lactancia, la medicación puede producir efectos secundarios sobre el recién nacido.

            A pesar de ello, como norma general, no está contraindicado que una paciente bipolar se quede embarazada. No obstante, el momento de la gestación siempre debería decidirse de forma consensuada con el psiquiatra de referencia.

1. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIÓN SOBRE EL FETO

           Las malformaciones congénitas representan el principal riesgo de la toma de medicación psiquiátrica durante la gestación. Las malformaciones congénitas son casi siempre debidas a daños sufridos por el feto durante el primer trimestre de la gestación, motivo por el cual, será en este trimestre cuando la toma de medicación se deberá reducir lo máximo posible o incluso suspenderse.

1.a. Neurolépticos.

           Diversos neurolépticos como el Haloperidol, el Eskazine, el Sinogán, la Etumina o el Largactil, han sido utilizados ampliamente en pacientes embarazadas. Todos ellos, y en especial los dos primeros, se consideran fármacos de muy bajo riesgo de producir malformaciones congénitas. Por el momento, disponemos de muy escasa experiencia en el uso del Leponex y los nuevos neurolépticos (Risperdal y Zyprexa) en las embarazadas.

1.b. Antidepresivos.

           Excepto en el caso de los antidepresivos conocidos como IMAOs (Nardelzine, Manerix y Parnate), no existen datos que permitan sugerir incremento del riesgo de malformaciones congénitas debido a la toma de antidepresivos por una paciente embarazada. La reciente comercialización de algunos antidepresivos (Rexer, Menfazona, Ruliván, Dutonín, Norebox), motiva que con algunos de ellos tengamos todavía muy poca experiencia en embarazadas, por lo que no son fármacos de elección en este tipo de pacientes.

1.c. Estabilizadores del humor (eutimizantes).

           Si se prescriben eutimizantes durante la gestación, las pacientes deben ser informadas del riesgo existente, aunque bajo, de malformaciones congénitas en el feto. En el caso del Tegretol y del Depakine, puede producirse una malformación del sistema nervioso (espina bífida) que ocasiona severos trastornos del movimiento en las extremidades inferiores y dificultades para controlar el esfínter anal y de la orina. El Plenur puede producir malformaciones en el corazón. La incidencia de malformaciones con Tegretol es del 1%, con Depakine del 3-5%, y con Plenur, según recientes estudios, de sólo el 0.1%. Las citadas malformaciones congénitas pueden diagnosticarse mediante ecografía entre las semanas 16ª y 19º de gestación.

           En el caso de que se prescriba tratamiento eutimizante con Plenur durante el período de gestación, cabe tener en cuenta que durante el segundo y tercer trimestre pueden requerirse dosis mayores a las habituales para conseguir correctos niveles plasmáticos.

1.d. Ansiolíticos e hipnóticos (benzodiazepinas).

           Las benzodiazepinas (Trankimazín, Valium, Orfidal, Tranxilium, etc.) son los fármacos habitualmente prescritos para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. Todas ellas tienen un bajo riesgo de producir malformaciones congénitas. La malformación congénita más frecuente derivada del uso de benzodiazepinas es el labio leporino (fisura en el paladar), con una incidencia del 0.7%. Dada su elevada utilidad en la clínica, no deben ser totalmente excluidas como opción farmacológica durante el embarazo.

1.e. Terapia electroconvulsiva.

           En el trastorno bipolar, la terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura al tratamiento farmacológico, tanto en lo referente a episodios depresivos como en lo referente a episodios maníacos. Durante la gestación, dado que no produce efectos secundarios sobre el feto, la terapia electroconvulsiva puede ser el tratamiento de primera elección en una descompensación maníaca o depresiva.

1.f. Pautas a seguir.

- Programar en la medida de lo posible la fecha de gestación. En caso de tener relaciones sexuales, hasta que no se haya decidido intentar quedarse embarazada, utilizar métodos anticonceptivos fiables. En general, las medicaciones psiquiátricas y los anticonceptivos orales pueden usarse sin pérdida de eficacia significativa ni del uno ni del otro (el Tegretol puede ser una excepción).

- Cuando entre paciente y médico se decida la idoneidad de quedarse embarazada, el médico deberá sugerir el tratamiento a seguir, informando a la paciente de los riesgos de cada una de las opciones. La gravedad, frecuencia y número total de los episodios sufridos, la duración del actual período de eutimia (estado de ánimo estable), y el riesgo de los tratamientos prescritos de producir malformaciones congénitas, serán los factores que harán decidir al psiquiatra si procede o no modificar o suspender el tratamiento.

2. POSPARTO (puerperio)

           El puerperio es un período de alta vulnerabilidad frente a las recaídas, tanto en lo referente a fases depresivas como en lo referente a fases maníacas. Por este motivo, a las pacientes afectas de un trastorno bipolar que no habían realizado tratamiento con eutimizantes durante el embarazo, se les recomienda reiniciar el tratamiento eutimizante el día posterior al parto.

3. LACTANCIA MATERNA

           Durante el período posparto, el objetivo preferente será que la madre presente un adecuado estado de salud, que le permita dedicarse de forma satisfactoria al cuidado de su hijo. En consecuencia, se considerara prioritario mantener el tratamiento psicofarmarcológico.

           Por el momento, se desconocen los efectos secundarios sobre el recién nacido derivados de la toma de medicación psiquiátrica por parte de la madre lactante. Este hecho justifica que la mayor parte de los psiquiatras aconsejen suprimir la lactancia materna en las puérperas que reciben tratamiento psicofarmacológico.  

Administración del trastorno bipolar durante el embarazo y el período postparto.

          El trastorno bipolar afecta el 0.5-1.5 de los individuos en los Estados Unidos. La típica edad para el inicio es al final de la adolescencia o en el inicio de la etapa adulta, situando a las mujeres en riesgo para tener estos episodios a lo largo de su vida reproductiva. Las pautas generales para el tratamiento del trastorno bipolar están disponibles por la Asociación Psiquiátrica Americana, pero se presentan ediciones adicionales cuando estas pautas se aplican en el tratamiento de las mujeres en la etapa periparto. Los autores resumen el conocimiento respecto a la dirección del trastorno bipolar durante embarazo y el período postparto, centrándose en la manía, la hipomanía, y los componentes psicopáticos de la enfermedad.

          Un equipo de expertos repasó los artículos que tratan la administración del trastorno bipolar y las consecuencias del uso de los estabilizadores del estado del ánimo durante el embarazo.

          Puesto que el tratamiento se puede desarrollar con más con eficacia si se planea el embarazo, los especialistas deben discutir el tema del embarazo y su administración con cada paciente con el trastorno bipolar que tenga posibilidades de maternidad, sin importar los futuros planes reproductivos. Las investigaciones adicionales deben tratar los riesgos de las alteraciones del sueño en las mujeres embarazadas y tras el parto que sufren el trastorno bipolar, así como las consecuencias estructurales y comportamentales en los descendientes cuando se utilizan los estabilizadores del estado del ánimo durante el embarazo. Los estudios longitudinales y de muestras pueden promover estos esfuerzos. Dado el índice del trastorno bipolar en la población en general, los esfuerzos de las investigaciones necesitarán ser amplios e incluir centros de colaboración múltiple.

Tabla I Alteraciones neuroquímicas y endocrinas asociadas a la fisiopatología del trastorno afectivo bipolar Neurotransmisores  Eje  endocrino      Sistemas de segundos  mensajeros Dopamina Noradrenalina Serotonina GABA Acetilcolina Hipotálamo-hipófisis-tiroides Hipotálamo-hipófisis-adrenal Hipotálamo-hipófisis-gonadal Adenilil ciclasa                                                        Fosfolipasa C Canales iónicos (Ca2+) Figura 1. Estructuras involucradas en la modulación afectiva Tabla IICorrelato clínico de alteraciones neuto-anatómicas selectivas Estructura Humor  Personalidad  Corteza prefrontal dorsolateral Depresión  No descrito  Corteza orbitofrontal Manía  Desinhibición Irritabilidad Corteza cingulada anterior No descrito  Apatía  Caudado Depresión Manía (ventral)  Desinhibición Irritabilidad  Tálamo Manía Apatía Irritabilidad

NeuroSPECT: Hallazgos neuro-funcionales en bipolaridad. Autor Año Hallazgos Técnica Fase Depresiva Fase Maniaca O`Connell et al. 1989 - Hiperperfusión en corteza temporal y ganglios basales IMP-SPECT Delvenne et al. 1990 Hipoperfusión Relativa de henisferio Izquierdo vs. derecho - Xe133-SPECT Rubin et al. 1995 Reducción de gradiente antero/posterior Reducción de perfusión Cortical frontal inferior Reducción de gradiente antero/posterior Perfusión aumentada en lóbulo frontal inferior y temporal basal izdo. Xe133-SPECT Ito et al. 1996 Reducción de perfusión en: lóbulo temporal superior izdo, frontal superior o medio y cingulado anterior derecho - HMPAO-SPECT Bonne et al. 1996 Reducción de perfusión en giro temporal superior corteza occipital y corteza parietal derecha - HMPAO-SPECT Tutus et al. 1998 No se reportan hallazgos significativos - HMPAO-SPECT

Comparación de valores de perfusión cortical grupo de inicio precoz vs. grupo de inicio tardío expresado en términos de DS máxima. Área Área de Brodmann Inicio Precoz Inicio Tardío P Value Area Ejecutiva Lóbulo Frontal Anterior 8I 8D 2.56 2.57 1.99 2.22 0.15 0.4 9I 9D 3.41 2.85 2.83 2.7 0.1 0.7 10I 10D 2.69 3.13 2.83 3.00 0.7 0.7 Lóbulo Frontal Interno 24I 24D -1.61 -1.20 -2.32 -1.70 0.030.9 32I 32D 1.36 0.25 0.86 1.29 0.1 0.04 Area Afectiva        25I 25D -0.47 -0.90 -1.18 -1.44 0.09 0.03 11I 11D 2.15 2.22 1.38 1.19 0.07 0.005 Lóbulo Temporal 21I 21D 0.74 1.05 0.40 1.76 0.3 0.07 22I 22D 1.11 1.43 0.27 1.66 0.020.5 38I 38D 0.94 0.77 0.21 0.74 0.010.9 Lóbulo Parietal Posterior 7I 7D 3.11 3.01 2.72 3.45 0.2 0.2 Tabla V.Comparación de valores de perfusión sub-cortical grupo de inicio precoz vs. grupo de inicio tardío expresado en términos de DS máxima Región de Interés (ROI) Promedio de DS Máxima Grupo de Inicio Precoz Promedio de DS Máxima Grupo de inicio Tardío P Value Caudado Izquierdo 4.04 3.62 0.41 Caudado Derecho 4.10 3.75 0.33 N. Lentiforme Izquierdo 4.09 4.49 0.16 N. Lentiforme Derecho 4.49 4.34 0.84 Tálamo Izquierdo 4.48 4.17 0.41 Tálamo Derecho 4.58 4.30 0.38   Figura 2.  NeuroSPECT Tc99m HMPAO normal.  Proyecciones Imagen 3D distribucion cortical normal HMPAO: anterior, lateral derecha, parasagital derecha, posterior, lateral izquierda y parasagital izquierda (de izq. a der. y fila superior seguida de fila inferior). Escala de colores en Desviaciones Standard sobre y bajo promedio normal. Color plateado = > 2 Desv. Stand. Sobre promedio normal. Color azul  = > - 2Desv Stand  bajo promedio normal. Figura 3. Trastorno Bipolar, inicio precoz. Se observa aumento marcado de perfusion frontal bilateral y parietal posterior.  Se observa hipoperfusión orbito-frontal bilateral, temporal anterior y mesial bilateral.   Figura 4.Trastorno Bipolar inicio precoz. Aumento de perfusion frontal en areas 9 y 10 de Brodmann, corteza ejecutiva. Tambien, en area 40 y 22 de Brodmann Se observa hipoperfusión en areas 11, 12, 38, 24, 25 y 32 de Brodmann (color azul). Figura 5.  Trastorno Bipolar. Ganglios Basales. Se observa aumento de perfusion en aspectos ventrales y lateral izquierdo de cabeza del nucleo caudado izquierdo y en núcleo lentiforme izquierdo. Figura 6. Correlaciones anatomo-funcionales en pacientes bipolares de inicio precoz. Figura 7. Correlaciones anatomo-funcionales en pacientes bipolares de inicio tardío. El análisis estadístico comparativo de captación máxima en diferentes áreas de Brodmann demuestra una hiper-perfusión en regiones ejecutivas frontales (Brodmann 8,9,10) y en área parietal posterior (Brodmann 7). El análisis visual demuestra una hipo-perfusión en área afectiva (Brodmann 24 y 25), regiones frontales internas y regiones temporales. Al compararlo con el grupo de inicio precoz se demuestran diferencias estadísticamente significativas en áreas 24 I, 32D, 11D, 25D, 22I, y 38I (Referirse a tabla IV). Estas diferencias indican una perfusión más alterada en el grupo de inicio tardío.