Feocromocitomas; Paraganglionoma

Es un raro tumor del tejido de la glándula suprarrenal que provoca la secreción de demasiada epinefrina y norepinefrina, hormonas que controlan la frecuencia cardíaca, el metabolismo y la presión arterial.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Un feocromocitoma puede presentarse como un tumor único o como más de una neoplasia y, por lo general, se desarrolla en la médula (centro o núcleo) de una o ambas glándulas suprarrenales. En raras ocasiones, este tipo de tumor se presenta por fuera de estas glándulas, usualmente en alguna otra parte del abdomen.

Muy pocos feocromocitomas son cancerosos.

Los tumores pueden presentarse a cualquier edad, pero son más comunes desde comienzos hasta la mitad de la adultez.

Síntomas

• Dolor abdominal
• Dolor torácico
• Irritabilidad
• Nerviosismo
• Palidez
• Palpitaciones
• Frecuencia cardíaca rápida
• Dolor de cabeza intenso
• Sudoración
• Pérdida de peso

Otros síntomas que se pueden presentar con esta enfermedad son:

• Temblor en las manos
• Hipertensión arterial
• Dificultad para dormir

Los ataques de síntomas pueden ocurrir a intervalos impredecibles y generalmente duran de 15 a 20 minutos. Los ataques se pueden incrementar en frecuencia, duración y gravedad a medida que el tumor crece.

Signos y exámenes

El médico llevará a cabo un examen físico. Usted puede tener hipertensión arterial, frecuencia cardíaca rápida y fiebre durante un ataque de síntomas. Sus signos vitales pueden estar normales otras veces.

Los exámenes comprenden:

• Tomografía computarizada del abdomen
• Biopsia suprarrenal
• Examen de catecolaminas en sangre
• Examen de glucosa
• Examen de metanefrina plasmática
• Gammagrafía con MIBG
• Resonancia magnética del abdomen
• Catecolaminas en orina

Tratamiento

El tratamiento consiste en la extirpación del tumor con cirugía. Antes de la intervención, es importante estabilizar la presión arterial y el pulso con medicamentos, y es posible que se requiera la hospitalización con vigilancia cuidadosa de los signos vitales.

Después de la cirugía, es necesario hacer un control continuo de todos los signos vitales en una unidad de cuidados intensivos. Cuando el tumor no se pueda extirpar quirúrgicamente, se necesitan medicamentos para manejarlo. Esto generalmente requiere una combinación de medicamentos para controlar los efectos del exceso de hormonas. La radioterapia y la quimioterapia no han sido efectivas para curar este tipo de tumor.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de los pacientes con tumores benignos que han sido extirpados por medio de cirugía todavía están vivos después de cinco años. Los tumores reaparecen en menos del 10% de estos pacientes. Los niveles de las hormonas norepinefrina y epinefrina retornan a la normalidad luego de la cirugía.

Complicaciones

Es posible que en el 25% de los pacientes la hipertensión arterial no se alivie después de la cirugía, sin embargo, los tratamientos estándar generalmente pueden controlarla. El tumor puede retornar en aproximadamente el 10% de las personas.

Situaciones que requieren asistencia médica

Consulte con el médico si:

• Tiene síntomas de feocromocitoma.
• Tuvo un feocromocitoma y los síntomas reaparecen.

Información general sobre el feocromocitoma y el paraganglioma

Los feocromocitomas y los paragangliomas extra suprarrenales son tumores poco frecuentes que surgen del tejido de la cresta neural que se convierte en paraganglios simpáticos y parasimpáticos en todo el cuerpo. Los paraganglios simpáticos incluyen los siguientes elementos:

• La médula suprarrenal.
• El órgano de Zuckerkandl cerca de la bifurcación aórtica.
• Otros paraganglios a lo largo de la distribución del sistema nervioso simpático.

Los paraganglios parasimpáticos incluyen los siguientes elementos:

• El cuerpo carotídeo.
• Otros paraganglios a lo largo de las ramas cervicales y torácicas de los nervios vago y glosofaríngeo.

La clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud utiliza el término feocromocitomaexclusivamente para los tumores que surgen de la médula suprarrenal y el término paraganglioma extra suprarrenal para tumores similares que surgen de otros sitios.[1]
La incidencia de feocromocitoma es de 2 a 8 por millón de personas por año.[2,3] El feocromocitoma está presente en 0,1 a 1% de los pacientes hipertensos,[4-6] y está presente en aproximadamente 5% de los pacientes con masas suprarrenales descubiertas accidentalmente.[7] La incidencia máxima ocurre entre la tercera y quinta décadas de la vida; la edad promedio en el momento del diagnóstico es de 24,9 años en los casos hereditarios y de 43,9 años en los casos esporádicos.[8] La incidencia es igual en hombres y mujeres,[9] y no hay ningún factor de riesgo ambientales, alimentario o relacionados con el modo de vida que se hayan vinculado con la presentación de un feocromocitoma.
De todos los feocromocitomas y paragangliomas extra suprarrenales, 25% se presentan en el entorno de un síndrome hereditario.[8-10] Los siguientes síndromes genéticos graves se identifican como portadores de un aumento del riesgo de padecer de un feocromocitoma:

• Neoplasia endocrina múltiple tipos 2A y 2B (MEN 2A y MEN2B).
• Enfermedad de von Hippel-Lindau.
• Neurofibromatosis tipo 1.
• Gen de la subunidad SDHD. Muchos casos de paraganglioma familiar obedecen a mutaciones del gen de la subunidad SDHD del succinato de deshidrogenasa (succinato: oxidoreductasa de ubiquinona) —anteriormente denominado síndrome feocromocitoma-paraganglioma familiar tipo 1).[11]
• SDHAF2 (a veces denominado como SDH5) (anteriormente denominado síndrome feocromocitoma-paraganglioma tipo 2 familiar).[12]
• SDHC (anteriormente denominado síndrome feocromocitoma-paraganglioma familiar tipo 3).[13]
• SDHB (anteriormente denominado síndrome feocromocitoma-paraganglioma familiar tipo 4).[14]
• SDHA[15]

Los feocromocitomas y paragangliomas extra suprarrenales también se presentan en los dos síndromes siguientes que son muy poco frecuentes:

• Tríada de Carney de paraganglioma extra suprarrenal, tumor de estroma gastrointestinal (TEGI),[16] y condroma pulmonar.
• Díada de Carney-Stratakis de paraganglioma y TEGI.[17]

Todavía quedan por descubrir más causas genéticas del feocromocitoma y paraganglioma. Por ejemplo, se observó que el truncamiento de las mutaciones de la línea germinal del gen que codifica la transmembranaTMEM127 en el cromosoma 2q11 mostró estar presente en aproximadamente 30% de los pacientes afectados por la enfermedad familiar y en alrededor de 3% de los pacientes de feocromocitomas aparentemente esporádicos sin causa genética conocida.[18] El TMEM127 es un regulador negativo de las proteínas efectoras de la diana de la rapamicina en los mamíferos (mTOR).
Los pacientes de feocromocitomas y paragangliomas simpáticos extra suprarrenales pueden presentar síntomas de exceso de producción de catecolamina como los siguientes:

• Hipertensión.
• Cefalea.
• Sudoración.
• Palpitaciones fuertes.
• Temblor.
• Palidez facial.

Estos síntomas son frecuentemente paroxísticos, aunque se presenta hipertensión sostenida entre episodios paroxísticos en 50 a 60% de los pacientes de feocromocitoma.[19] Los síntomas de exceso de catecolaminas pueden ser espontáneos o inducidos por una variedad de acontecimientos, incluso los siguientes:

• Actividad física extenuante.
• Trauma.
• Trabajo de parto y parto.
• Inducción de la anestesia.
• Cirugía u otros procedimientos invasores como la instrumentación directa del tumor (por ejemplo, aspiración con aguja fina).
• Alimentos ricos en tiramina (por ejemplo, vino rojo, chocolate y queso).
• Micción (por ejemplo, tumor en la pared de la vejiga —que es poco frecuente— común).

Los episodios de hipertensión pueden variar en frecuencia, gravedad y duración y, con frecuencia, son extremadamente difíciles de controlar médicamente. Las crisis de hipertensión pueden conducir a arritmias cardíacas, infartos del miocardio y hasta muerte.
Los paragangliomas parasimpáticos extra suprarrenales no segregan catecolaminas y, habitualmente, se presentan como una masa en el cuello con síntomas relacionados con compresión o se descubren de forma accidental durante un estudio de imaginología realizado por cualquier otra razón. Además, aproximadamente la mitad de los pacientes de feocromocitoma son asintomáticos porque sus neoplasias se descubren en estado presintomático por un estudio de imaginología abdominal realizado por otras razones (es decir, incidentalomas suprarrenales) o por pruebas genéticas de familiares en riesgo.[20-23]
El diagnóstico de feocromocitoma se establece mediante pruebas bioquímicas a fin de documentar el exceso de secreción de catecolamina. Hay polémica acerca de cuál es la mejor prueba simple para realizar el diagnóstico. La medición de metanefrinas fraccionada sin plasma (por ejemplo, metanefrina y nometanefrina) posee una sensibilidad alta (97–99%), pero una especificidad relativamente baja (85%).
Una muestra de orina de 24 horas en busca de catecolaminas (por ejemplo epinefrina, norepinefrina y dopamina) y metanefrinas fraccionadas (por ejemplo, metanefrina y no metanefrina) cuenta con una sensibilidad relativamente baja (77–90%), pero una especificidad alta (98%). Las probabilidades preanálisis también son importantes. La especificidad de las metanefrinas fraccionada sin plasma es de 82% en los pacientes sometidos a una prueba por feocromocitoma esporádico en comparación con 96% en pacientes sometidos a prueba de feocromocitoma hereditario.[24,25]
La medición de metanefrinas fraccionadas sin plasma parecen ser una prueba de caso ideal para pacientes con un riesgo inicial más alto de feocromocitoma. Ejemplo de estos pacientes podrían ser los siguientes:

• Pacientes en los que se descubre accidentalmente una masa suprarrenal.
• Pacientes con antecedentes familiares de feocromocitoma.
• Pacientes con predisposición hereditaria conocida para un feocromocitoma.

La prueba se relaciona con una tasa de positivos falsos relativamente alta en pacientes con un umbral más bajo de riesgo de feocromocitoma.
Generalmente, es razonable usar la medición de medidas de metanefrinas fraccionadas sin plasma para la detección inicial de un caso, seguida de una medición de metanefrinas fraccionadas y catecolaminas en la orina de 24 horas para su confirmación. La interpretación de los resultados de las pruebas puede ser difícil debido a los resultados positivos falsos. Los resultados positivos falsos pueden obedecer a cualquiera de los siguientes factores:[19,24]

• Medicinas comunes (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos).
• Tensión física o emocional.
• Rangos de referencia inapropiadamente bajos con base en datos normales de laboratorio en lugar de conjuntos de datos clínicos.[26]

Una concentración ligeramente elevada de catecolaminas o metanefrina habitualmente es el resultado de la interferencia que causan los medicamentos u otros factores en el ensayo. Los pacientes de feocromocitomas asintomáticos casi siempre presentan aumentos de catecolaminas o metanefrinas dos o tres veces más altos que los límites superiores de los rangos de referencias.[19] Las pruebas provocativas (por ejemplo, mediante el uso del glucagón) pueden ser peligrosas, no añaden ningún valor a otros métodos actuales de análisis y no se recomiendan.[27]
Una vez que se confirma el diagnóstico bioquímico de un tumor que segrega catecolamina, se deben llevar a cabo estudios de localización.
La imaginología por tomografía computarizada (TC) o las imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis (por lo menos hasta el nivel de la bifurcación aórtica) son los métodos que se usan con mayor frecuencia para la localización.[28] Ambos tienen sensibilidades similares (90–100%) y especificidades (70–80%).[28]
Las imágenes por TC proporcionan un excelente detalle anatómico. Las IRM proporcionan un buen detalle anatómico.
Pueden ser necesarias pruebas de imaginología funcional adicionales si la TC o la IRM fracasan en la localización del tumor. Para los pacientes en riesgo de enfermedad multifocal, maligna o recidivante también puede ser útil la centellografía con ¹²³I metaiodobenzilguanidina (MIBG) acompañada por imaginología por TC, que proporciona información anatómica y funcional con buena sensibilidad (80–90%) y especificidad (95–100%).[28]
Se puede usar ¹³¹I-MIBG de la misma forma, pero la calidad de la imagen no es tan alta como con ¹²³I-MIBG.[29] Otras opciones de pruebas de imágenes funcionales incluyen la centellografía de ¹¹¹ en octreotida y la tomografía por emisión de positrones con ¹⁸F-fluorodeoxiglucosa, y ambas se pueden acompañar con imaginología por TC para un mejor detalle anatómico. La localización de un tumor que segrega catecolamina no es frecuente que fracase si se usan los métodos de imaginología disponibles.
Se propuso que todos los pacientes diagnosticados con un feocromocitoma o un paraganglioma deben considerar someterse a pruebas genéticas debido a que la incidencia de un síndrome hereditario en casos aparentemente esporádicos es tan alta que llega hasta 25%.[8,9,30] La identificación temprana de un síndrome hereditario permite la detección también temprana de otros tumores relacionados y la identificación de familiares en riesgo. Además, algunos pacientes con un síndrome hereditario tienen más probabilidades de presentar enfermedad multifocal, maligna o recidivante. El conocimiento de la mutación genética específica permite aumentar la vigilancia durante la localización preoperatoria o la vigilancia posoperatoria de tales pacientes.
Ciertos subgrupos de pacientes de riesgo muy bajo de padecer de un síndrome hereditario (por ejemplo, <2% en pacientes diagnosticados con feocromocitoma aparentemente esporádico después de los 50 años de edad).[8] Por lo tanto, los análisis genéticos de todos los pacientes diagnosticados con feocromocitoma o paraganglioma pueden no ser prácticos o eficaces en función de los costos desde el punto de vista poblacional. En la actualidad, se recomienda que cada paciente diagnosticado con un feocromocitoma o un paraganglioma extra suprarrenal se debe someter primero a una evaluación del riesgo de síndrome hereditario realizada por un consejero genético certificado.
Se recomienda realizar pruebas genéticas en las siguientes situaciones:

• Pacientes con antecedentes personales o familiares de características clínicas que indican un síndrome de feocromocitoma-paraganglioma hereditario.
• Pacientes con tumores bilaterales o multifocales.
• Pacientes con paragangliomas simpáticos o paragangliomas extra suprarrenales malignos.
• Pacientes diagnosticados antes de los 40 años de edad.

En pacientes con feocromocitoma unilateral y sin antecedentes personales o familiares que indiquen enfermedad hereditaria, se puede considerar el análisis genético si los pacientes tienen entre 40 y 50 años de edad, pero no se recomienda el análisis genético si los pacientes tienen más de 50 años de edad. Si se identifica una mutación, se les debe ofrecer realizar análisis genéticos pronósticos a los familiares asintomáticos en riesgo.
El tratamiento definitivo del feocromocitoma regional o localizado, incluso de la enfermedad recidivante localizada, consiste en un bloqueo adrenérgico α y β seguido de cirugía. Para los pacientes con enfermedad no resecable o metastásica, el tratamiento puede incluir una combinación de los siguientes procedimientos:

• Bloqueo de catecolamina.
• Cirugía.
• Quimioterapia.
• Ablación por radiofrecuencia.
• Crioablación.
• Radioterapia.

Feocromocitoma regional

Opciones de tratamiento
Ensayos clínicos en curso


Opciones de tratamientoLa resección quirúrgica es el tratamiento definitivo para un feocromocitoma o paraganglioma extra suprarrenal regionalmente avanzado (por ejemplo, por diseminación directa del tumor hacia órganos adyacentes o debido al compromiso de ganglios linfáticos regionales). Los datos que pueden guiar el tratamiento son limitados debido a que la enfermedad regional se diagnostica a muy pocos pacientes que presentan un feocromocitoma.[1] Sin embargo, la resección quirúrgico intensiva para extraer toda la enfermedad puede eliminar los síntomas del paciente.[2] El tratamiento quirúrgico de estos pacientes puede exigir una resección en bloque total o parcial de la totalidad o de partes de los órganos adyacentes (por ejemplo, riñones, hígado, vena cava inferior) junto con una disección amplia de ganglios linfáticos. Los pacientes sometidos a resección completa de un feocromocitoma regional necesitan una vigilancia de por vida para detectar una recidiva de la enfermedad.
Ensayos clínicos en cursoConsultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés regional pheochromocytomay paraganglioma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios.

Feocromocitoma metastásico

Opciones de tratamiento
Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)
Opciones de tratamientoLos sitios de metástasis más comunes del feocromocitoma o el paraganglioma extra suprarrenal son los ganglios linfáticos, los huesos, los pulmones y el hígado. Los pacientes con una neoplasias maligna o con sospecha de la misma se deberán someter a tomografía computarizada o imaginología por resonancia magnética, así como a una prueba de imágenes funcional (por ejemplo, con ¹²³I-metaiodobenzilguanidina [MIBG]) a fin de determinar el grado y la localización de la enfermedad. Con frecuencia, los pacientes muestran muchos síntomas debido al exceso de secreción de catecolaminas. La fenoxibenzamina es eficaz y, en caso necesario, se puede añadir metirosina, que es un fármaco que bloquea la síntesis de catecolamina.
Si toda la enfermedad que se puede identificar es resecable, incluyendo un número limitado de metástasis a distancia, la cirugía puede proporcionar una paliación duradera de los síntomas y, ocasionalmente, una remisión a largo plazo. Si la enfermedad no es resecable, la citorreducción quirúrgica no mejorará la supervivencia; sin embargo, se recomienda en ocasiones para paliar los síntomas.
La quimioterapia no ha demostrado mejorar la supervivencia de pacientes con feocromocitoma metastásico; sin embargo se puede intentar aplicar quimioterapia para paliar los síntomas. El mejor régimen de quimioterapia establecido es la combinación de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina (protocolo de Averbuch).[1] Los resultados de este régimen en 18 pacientes luego de 22 años de seguimiento demostraron una tasa de respuesta completa de 11%, una tasa de respuesta parcial de 44%, una tasa de respuesta bioquímica de 72% y una mediana de supervivencia de 3,3 años.[2][Grado de comprobación: 3iiiDiv Se utilizaron varios otros regímenes quimioterapéuticos en cantidades pequeñas de pacientes, pero los resultados generales fueron decepcionantes.[3,4]
Están surgiendo terapias dirigidas específicas y novedosas como posibles estrategias de tratamiento para el feocromocitoma metastásico. Se informó que los resultados iniciales fueron decepcionantes con el inhibidor everolimús de la diana de la rapamicina en los mamíferos (mTOR),[5] pero los resultado de un número muy pequeño de casos tratados con el inhibidor de la tirosina cinasa sunitinib fueron más prometedores.[6,7]
Se ha utilizado radioterapia con ¹³¹I-MIBG para el tratamiento de la metástasis ávida de MIBG.[8,9] En un estudio de fase II de radioterapia de dosis alta de ¹³¹I-MIBG para 49 pacientes, 8% tuvieron una respuesta completa, 14% tuvieron una respuesta parcial y el cálculo de la supervivencia a 5 años fue de 64%.[10][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Aproximadamente 60% de los sitios con feocromocitomas o paraganglioma metastásicos son ávidos de MIBG;[10] se puede considerar el tratamiento fundamentado en protocolos con otras sustancias experimentales radiomarcadas, como la somatostatina radiomarcada, para las metástasis que no absorben MIBG.
Otras modalidades de tratamiento paliativo incluyen la radioterapia de haz externo (por ejemplo, como paliativo de metástasis óseas) y la embolización, la ablación por radiofrecuencia o la crioablación (por ejemplo, para paliar metástasis hepáticas macrocíticas o metástasis ósea aisladas).

Feocromocitoma recidivante

Opciones de tratamiento
Ensayos clínicos en curso


Opciones de tratamientoLuego de la resección de un feocromocitoma localizado que se presume que representa un tumor benigno y con documentación de pruebas bioquímica posoperatorios normales, la enfermedad recidivante se presenta en 6,5% a 16,5% de los pacientes y 50% de los pacientes con recidiva de la enfermedad presentan enfermedad metastásica.[1-3] Se carece de suficientes datos como para determinar las tasas de recidiva luego de una resección quirúrgica completa de una enfermedad regional o metastásica.
El tratamiento de la enfermedad recidivante incluye un control médico apropiado (es decir, bloqueo adrenérgico α) seguido de una resección quirúrgica completa siempre que sea posible. En caso de enfermedad no resecable, la paliación de síntomas, incluso los relacionados con el exceso de catecolamina y el efecto de la masa local, debe ser el enfoque de tratamiento principal. Entre las opciones para los pacientes con enfermedad metastásica regional o localizada que no se consideran aptos para una resección quirúrgica, se incluyen la quimioterapia, las terapias dirigidas, las dosis altas de radioterapia con ¹³¹I-metaiodobenzilguanidina, las terapias de ablación y la radioterapia. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobreFeocromocitoma metastásico.)
Los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma hereditarios tienen riesgo de presentar enfermedad recidivante en forma de tumores primarios adicionales. Es esencial la evaluación de seguimiento y tratamiento de los tumores primarios adicionales en dichos pacientes. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Feocromocitoma localizado.)
Ensayos clínicos en cursoConsultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés recurrent pheochromocytomay paraganglioma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios.