La celiaquía es la intolerancia permanente al gluten, conjunto de proteínas presentes en el trigo, avena, cebada y centeno (TACC) y productos derivados de estos cuatro cereales. Pueden padecerla tanto niños como adultos. Actualmente, la incidencia es mayor en mujeres, que en varones. Las proteínas se clasifican en dos grupos, prolaminas y gluteninas. Las prolaminas reciben distintos nombres según el cereal de origen: 
El gluten de los cereales mencionados es la forma más conocida de presentación de las prolaminas tóxicas para los celíacos. La gliadina constituye el mayor problema, es la más utilizada en la industria alimenticia. La avena pareciera no producir daño pero, en su proceso de industrialización, puede encontrarse contaminada granos de trigo, cebada o centeno. La Celiaquía se presenta en personas que tienen predisposición genética a padecerla. Se sabe que aparece con más frecuencia entre miembros de la misma familia. Se estima que en Argentina 1 de cada 100 habitantes puede ser celíaco.  Esta intolerancia produce una lesión característica de la mucosa intestinal provocando una atrofia de las vellosidades del intestino delgado, lo que altera o disminuye la absorción de los nutrientes de los alimentos (proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas). Es este fenómeno el que produce el clásico cuadro de mala absorción.La característica principal que define a esta atrofia vellositaria es que, la mucosa intestinal se normaliza cuando se inicia la dieta sin TACC. También se presenta asociada a enfermedades autoinmunes y genéticas y se puede descubrir en pacientes asintomáticos Se dice que la celiaquía es una condición autoinmune, es decir que el sistema de defensa de los celíacos reconocería como "extraño" o no perteneciente al organismo, al gluten, y produciría anticuerpos o "defensas" contra el mismo. Estos anticuerpos provocarían la lesión del intestino con destrucción o atrofia de su mucosa (capa interior del intestino), produciéndose una alteración en la absorción de los alimentos.  |
En niños: suele presentarse diarrea crónica, vómitos, distensión abdominal, falta de masa muscular, pérdida de peso, retraso del crecimiento, escasa estatura, descalcificación, inapetencia y mal carácter. En adolescentes: dolor abdominal, falta de ánimo, rechazo a la actividad deportiva y retraso en el ciclo menstrual.
En adultos: descalcificación, diarreas, fracturas espontáneas, desnutrición, abortos espontáneos o impotencia. El único tratamiento para esta enfermedad es una dieta estricta y de por vida "Sin T.A.C.C." (Sin trigo, avena, cebada, centeno), por ello la necesidad del análisis y certificación de los productos rotulados como tales con métodos de muy alta eficiencia y confiabilidad. En este sentido, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires adoptó por Resolución como método oficial de análisis de alimentos para celíacos el Inmuno ensayo ELISA, nivel de detección 1 ppm de gliadinas. Este método fue estudiado en el CIDCA, Facultad de Ciencias Exactas de la Universidad Nacional de La Plata
Leche y lácteos: Leche y derivados: yogur natural, natural azucarado y natural edulcorado (tanto normales como desnatados), cuajada, petit suisse natural y natural azucarado, todo tipo de quesos (de marca y con registro de Sanidad) incluidos los quesos fundidos para untar (sólo de queso, sin adición de hierbas y sabores).
Carnes, pescados, huevos y derivados: Carne. Jamón serrano y jamón cocido de calidad "extra o primera" (comprobar etiquetado). Todo tipo de pescados y mariscos frescos: Pescados y mariscos congelados al natural o rebozados en harinas sin gluten. Conservas de pescado: en aceite de oliva, en aceite vegetal (soja o girasol), al natural, ahumadas, salmueras (agua y sal).
Cereales y derivados: Arroz, maíz, mijo y sorgo. Harinas de arroz, maíz, patata, algarroba y almidón de trigo especial para celiacos que llevan incorporado el símbolo internacional sin gluten (espiga barrada dentro de un círculo). Pasta italiana: Productos de bollería y panadería especiales para celiacos elaborados con harinas y cereales permitidos. Salvado de cereales, tapioca pura, cereales de desayuno "sin gluten".
Patatas y legumbres: Patatas frescas, legumbres frescas o secas, al natural.
Verduras y hortalizas: Frescas todas, al menos una ensalada al día. Congeladas sin precocinar siempre y cuando especifiquen los ingredientes. Conservas vegetales al natural, cocidas, deshidratadas y en salmuera o aquellas que incluyan aditivos autorizados. Salsa de tomate natural.
Fruta: Todas, frescas o asadas.
Bebidas: Agua, infusiones, achicoria pura, zumos naturales.
Grasas: Aceites de oliva y semillas (girasol, maíz, soja...). Mantequilla y margarina 100% vegetal, mejor en crudo.
Leche y lácteos: Productos lácteos caseros: flan, arroz con leche y natillas.
Frutas: Confitadas y en almíbar (que añadan azúcar y ácido cítrico), frutas glaseadas (fruta, jarabe de azúcar y glucosa).
Cereales y derivados: Patatas fritas tradicionales, elaboradas únicamente con patata, aceite vegetal y sal. Palomitas.
Carnes y derivados: Carnes semigrasas (pierna de cerdo o cordero, hamburguesa en la que se conozcan todos los ingredientes), hígado, bacon.
Grasas: Nata o crema de leche, manteca, sebo.
Bebidas: Café, descafeinado, bebidas alcohólicas de baja graduación (vino y sidra), según costumbre. Cerveza no. Refrescos: Gaseosa, sifón, bebidas carbónicas de limón, naranja, cola, tónica, bitter.
Otros productos:
Encurtidos: Pepinillos, cebolletas en vinagre…Aceitunas: con/sin hueso y rellenas. - Azúcar, miel, chocolate y cacao puros, mermeladas, confituras que utilicen como espesantes pectina de manzana o cítrico (E-440-autorizado) y goma de garrofín (E-410). - Frutos secos.
Encurtidos: Pepinillos, cebolletas en vinagre…Aceitunas: con/sin hueso y rellenas. - Azúcar, miel, chocolate y cacao puros, mermeladas, confituras que utilicen como espesantes pectina de manzana o cítrico (E-440-autorizado) y goma de garrofín (E-410). - Frutos secos.
El tratamiento de esta enfermedad es exclusivamente dietético y consisten en eliminar los cereales que contienen gluten y los productos elaborados a partir de ellos. Es preciso eliminar cantidades muy pequeñas de gluten en la alimentación.
El uso extendido de emulsionantes, espesantes y otros aditivos derivados de granos que contienen gluten en alimentos procesados comercialmente, puede complicar el cumplimiento estricto de la dieta sin gluten. Cuando se elimina el gluten de la dieta, la persona alcanza un buen estado nutritivo en un periodo de varias semanas o meses y desaparece la sintomatología.
Al inicio de la enfermedad puede aparecer intolerancia transitoria a la lactosa, y a veces también intolerancia temporal frente a la grasa. En estas etapas iniciales debe realizarse un control de lactosa y grasa. Cuando se hayan controlado los síntomas, hay que añadir leche y productos lácteos de manera progresiva a la dieta, y puede aumentarse el nivel de grasa valorando la tolerancia individual. Por otra parte, será necesario conocer de forma correcta el etiquetado de aquellos alimentos que pudieran contener gluten entre sus componentes.
El uso extendido de emulsionantes, espesantes y otros aditivos derivados de granos que contienen gluten en alimentos procesados comercialmente, puede complicar el cumplimiento estricto de la dieta sin gluten. Cuando se elimina el gluten de la dieta, la persona alcanza un buen estado nutritivo en un periodo de varias semanas o meses y desaparece la sintomatología.
Al inicio de la enfermedad puede aparecer intolerancia transitoria a la lactosa, y a veces también intolerancia temporal frente a la grasa. En estas etapas iniciales debe realizarse un control de lactosa y grasa. Cuando se hayan controlado los síntomas, hay que añadir leche y productos lácteos de manera progresiva a la dieta, y puede aumentarse el nivel de grasa valorando la tolerancia individual. Por otra parte, será necesario conocer de forma correcta el etiquetado de aquellos alimentos que pudieran contener gluten entre sus componentes.
Una alimentación variada y equilibrada, para evitar carencias nutricionales.
Fomentar el consumo de alimentos naturales que no contengan gluten (cereales sin gluten: arroz, maíz, mijo y sorgo, verduras y hortalizas, frutas, legumbres, leche y derivados, carnes, pescados y huevos), reservando el consumo de productos manufacturados denominados "sin gluten" para casos o situaciones concretas.
Utilizar sustitutos de pan sin gluten (arroz, maíz, patatas y legumbres) para mantener una ingesta adecuada de hidratos de carbono y calorías
Se permiten hasta 5 huevos a la semana preparados de forma que faciliten la digestión: tortilla francesa, tortillas variadas o revueltos elaborados con poco aceite, huevo escalfado, pasado por agua o a la plancha.
Cuando existe intolerancia transitoria a la lactosa, probar tolerancia ante el yogur y queso, y si persiste recurrir a productos libres de lactosa que existen en el mercado (ver capítulo sobre Intolerancia a la lactosa).
Leer atentamente las etiquetas de los alimentos y evitar aquellos que enumeren cuestionables ingredientes que no puedan verificarse como libres de gluten por el fabricante.
Si uno de los ingredientes mencionados en el apartado de "alimentos a excluir" está expuesto en la etiqueta, la ausencia de gluten debe verificarse con una lista actualizada del producto, o es preciso llamar o escribir a la compañía para solicitar información actualizada sobre el contenido en gluten. Cuando los ingredientes no están descritos en la etiqueta, hay que contactar con el fabricante para conseguir la información completa sobre los ingredientes.
Fomentar el consumo de alimentos naturales que no contengan gluten (cereales sin gluten: arroz, maíz, mijo y sorgo, verduras y hortalizas, frutas, legumbres, leche y derivados, carnes, pescados y huevos), reservando el consumo de productos manufacturados denominados "sin gluten" para casos o situaciones concretas.
Utilizar sustitutos de pan sin gluten (arroz, maíz, patatas y legumbres) para mantener una ingesta adecuada de hidratos de carbono y calorías
Se permiten hasta 5 huevos a la semana preparados de forma que faciliten la digestión: tortilla francesa, tortillas variadas o revueltos elaborados con poco aceite, huevo escalfado, pasado por agua o a la plancha.
Cuando existe intolerancia transitoria a la lactosa, probar tolerancia ante el yogur y queso, y si persiste recurrir a productos libres de lactosa que existen en el mercado (ver capítulo sobre Intolerancia a la lactosa).
Leer atentamente las etiquetas de los alimentos y evitar aquellos que enumeren cuestionables ingredientes que no puedan verificarse como libres de gluten por el fabricante.
Si uno de los ingredientes mencionados en el apartado de "alimentos a excluir" está expuesto en la etiqueta, la ausencia de gluten debe verificarse con una lista actualizada del producto, o es preciso llamar o escribir a la compañía para solicitar información actualizada sobre el contenido en gluten. Cuando los ingredientes no están descritos en la etiqueta, hay que contactar con el fabricante para conseguir la información completa sobre los ingredientes.
Preferir aquellas técnicas culinarias menos grasas: con agua -cocido o hervido, vapor, escalfado-, rehogado, plancha, horno y papillote. Utilizar moderadamente los fritos, rebozados (en huevo y harina de maíz), guisos y estofados (desgrasar en frío, mejora su conservación y su calidad nutricional).
Limitar la grasa de condimentación: aceites, mantequilla, margarina, nata y crema de leche, manteca, mayonesa casera, salsa con huevo-queso-nata u otros ingredientes grasos. Para que la comida resulte más apetitosa se pueden emplear diversos condimentos naturales: albahaca, hinojo, comino, estragón, laurel, tomillo, orégano, perejil, mejorana, pimienta, pimentón, azafrán puro, no sucedáneos de azafrán. El vinagre (de vino y de manzana) y el aceite (oliva y semillas) pueden ser macerados con hierbas aromáticas.
En la elaboración de salsas, los vinos como ingredientes flambeados pueden hacer más sabrosas diversas recetas.
ADEMÁS… (no todo es comer)
Llevar a cabo unos hábitos de vida saludables, dormir diariamente un mínimo de horas, practicar de forma regular ejercicio físico y evitar situaciones habituales de estrés emocional, contribuyen positivamente al mantenimiento de un buen estado de salud. Acudir a reuniones de personas con el mismo problema, ayuda a compartir las propias experiencias y enriquecerse con los conocimientos de los demás.
Tratar de mejorar los conocimientos acerca de la enfermedad: acudir a charlas o sesiones informativas que se propongan dentro de la comunidad a la que se pertenece, en la que ofrezcan nuevos conocimientos o perspectivas acerca de la enfermedad: tratamiento farmacológico, dieta, apoyo psicológico u otros temas de interés.
Las asociaciones de celíacos de cada comunidad (en el caso de que la haya, sino se puede llamar a la estatal) poseen listados de marcas de alimentos procesados (por ejemplo: jamón cocido, salsa de tomate, diversos embutidos, etc.) que se pueden consumir sin peligro pues están exentos de gluten.
Recomendaciones para la familia del Celíaco
Luego de un largo recorrido, por fin sabemos que tiene nuestro hijo, ES CELÍACO. Sentimos alivio al conocer el diagnóstico pero también aparecieron los temores respecto a la futura forma de vida. Surgen diferentes sentimientos: bronca, impotencia, soledad y una pregunta que nos preocupa: ¿Qué hacemos ahora? El primer paso es informarse de qué se trata la celiaquía; nos ayuda a tranquilizarnos y armar una nueva forma de vida familiar.
Visitar periódicamente al médico, realizar todos los estudios correspondientes al niño, a los hermanos y a los padres. Ser celíaco obliga a dejar de comer (y de probar) alimentos que tengan gluten de trigo, cebada, centeno y avena.
Informarse periódicamente sobre los productos alimenticios permitidos (mediante nuestra lista actualizada mensualmente).
Aceptar que es una enfermedad PARA TODA LA VIDA, y que la salud depende del cumplimiento estricto de la dieta. Informar la situación, en primer lugar al niño y a todos los familiares que conviven en la casa. En segundo lugar, a parientes, amigos, maestros, vecinos y todos aquellos que se relacionen con el niño.
Pedir que lo ayuden a realizar estrictamente su dieta. De esto depende su crecimiento y una vida sana. El niño tiene derecho, puede y debe llevar una vida normal y feliz, manteniendo la dieta sin gluten, adaptando su hábito alimenticio a su vida escolar, social y deportiva. Es muy importante que el celíaco, poco a poco, aprenda a cuidarse a sí mismo, dándose la posibilidad de comer, como alternativa, otros alimentos nutritivos libres de gluten que le resulte gratificante;
Cada familia debe acomodar la dieta a su propia rutina, buscar formas para resolver qué hacer en cumpleaños, vacaciones, salidas con amigos, logrando acuerdos entre padres e hijo. Al celíaco no le sirve que le tengan pena, habrá que cuidarse de no consentirlo, ni de tratarlo como discapacitado.
Cada edad traerá nuevos planteos y rebeldías, es importante compartir las dudas con otras personas con más experiencia en la celiaquía de sus hijos, o de sí mismos, y pueden aportar las vivencias que les han resultado favorables. Tener presente que el celíaco que no consume gluten no es un persona enferma, es sólo un celíaco que puede llevar una vida en plenitud.
Visitar periódicamente al médico, realizar todos los estudios correspondientes al niño, a los hermanos y a los padres. Ser celíaco obliga a dejar de comer (y de probar) alimentos que tengan gluten de trigo, cebada, centeno y avena.
Informarse periódicamente sobre los productos alimenticios permitidos (mediante nuestra lista actualizada mensualmente).
Aceptar que es una enfermedad PARA TODA LA VIDA, y que la salud depende del cumplimiento estricto de la dieta. Informar la situación, en primer lugar al niño y a todos los familiares que conviven en la casa. En segundo lugar, a parientes, amigos, maestros, vecinos y todos aquellos que se relacionen con el niño.
Pedir que lo ayuden a realizar estrictamente su dieta. De esto depende su crecimiento y una vida sana. El niño tiene derecho, puede y debe llevar una vida normal y feliz, manteniendo la dieta sin gluten, adaptando su hábito alimenticio a su vida escolar, social y deportiva. Es muy importante que el celíaco, poco a poco, aprenda a cuidarse a sí mismo, dándose la posibilidad de comer, como alternativa, otros alimentos nutritivos libres de gluten que le resulte gratificante;
Cada familia debe acomodar la dieta a su propia rutina, buscar formas para resolver qué hacer en cumpleaños, vacaciones, salidas con amigos, logrando acuerdos entre padres e hijo. Al celíaco no le sirve que le tengan pena, habrá que cuidarse de no consentirlo, ni de tratarlo como discapacitado.
Cada edad traerá nuevos planteos y rebeldías, es importante compartir las dudas con otras personas con más experiencia en la celiaquía de sus hijos, o de sí mismos, y pueden aportar las vivencias que les han resultado favorables. Tener presente que el celíaco que no consume gluten no es un persona enferma, es sólo un celíaco que puede llevar una vida en plenitud.
POLVO LEUDANTE
(levadura) o 1 parte de bicarbonato de sodio (100 gr.) o 1 parte de cremor tártaro (100 gr.) o 1/2 parte de maizena Mezclarlos y tamizarlos bien.
Lo básico: Tres mezclas de harinas para cocinar
Prepara una cantidad considerable de estas mezclas, y almacénalas en recipientes herméticos, a buen resguardo de la luz y la humedad. Vale, la pena, las vas a utilizar a menudo. Dura varios meses.
MEZCLA DE HARINA DE ARROZ, TAPIOCA Y FÉCULA DE MAÍZ
1 kg. de harina de arroz 650 gr. de fécula de maíz 1/2 kg. de tapioca Mezclarlas y tamizarlas bien.
MEZCLA DE DOS HARINAS
1 Kg. de harina de arroz 650 gr. de fécula de maíz Mezclarlas y tamizarlas bien.
MEZCLA DE TRES HARINAS
1/2 Kg de harina de arroz 650 gr. de fécula de mandioca (tubérculo parecido a la patata) 1 Kg. de fécula de maíz Mezclarlas y tamizarlas bien.
DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD CELIACA.
PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS
La enfermedad celíaca (EC) se define como una intolerancia permanente a la fracción proteica del
gluten, que da lugar a una lesión característica de la mucosa del intestino delgado proximal en individuos
genéticamente predispuestos (1). Actualmente la enfermedad celíaca basa su diagnóstico en el hallazgo
alteraciones específicas en la mucosa intestinal (2). Sin embargo, la descripción, por una parte, de
marcadores serológicos (autoanticuerpos) de elevada especificidad y sensibilidad, y por otra, de los genes
del sistema HLA (HLA-DQ2) que se comportan como un marcador de susceptibilidad génica de la
enfermedad (3), nos han permitido identificar las formas no típicas de la enfermedad, así como aumentar el
diagnóstico entre los familiares de celíacos y entre pacientes con enfermedades de reconocida asociación a
la enfermedad celíaca.
DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO
1. MARCADORES INMUNES SEROLÓGICOS
En la actualidad, la utilidad principal de los marcadores inmunes es ayudar a la selección previa de
aquellos pacientes con una alta posibilidad de padecer una enfermedad celiaca, que deberá ser confirmada
mediante biopsia intestinal. Lo que sí debemos conocer es cual es el marcador o marcadores más idóneos,
para asegurar el diagnóstico. A continuación vamos a analizar los distintos marcadores serológicos
disponibles en el laboratorio de Inmunología.
1.1 ACS. ANTIGLIADINA (AGA)
Fueron los primeros en ser utilizados; se describieron en los años 60, aunque su uso se extendió a
finales de los 80.
Los AGA séricos son predominantemente de clase IgA e IgG. Los AGA-IgA tienen una sensibilidad
superior al 80% y una especificidad que ronda el 90% dependiendo de la edad de los pacientes en estudio:
la eficacia es mayor para los pacientes pediátricos, especialmente los menores de 3 años, y menor para los
adultos (4-10). Los AGA-IgG, aunque poseen una elevada sensibilidad, son poco específicos, dando un
porcentaje elevado de falsos positivos.
Para la determinación de AGA se ha utilizado una gran variedad de métodos, siendo los más extendidos los
de enzimoinmunoanálisis (4-8, 10)
Los AGA-IgA pueden ser positivos en otras enfermedades gastrointestinales y otros procesos, incluso
en individuos sanos (sobre todo en ancianos). Sin embargo, lógicamente son negativos en los déficit de IgA
1.2 ACS. ANTI RETICULINA (ARA)
Se determinan por inmunofluorescencia indirecta sobre riñón, estómago e hígado de rata . Dan un
patrón específico de tinción que se denomina R1 (peritubular en el riñón). Son fundamentalmente de tipo
IgA (11) .
La sensibilidad y especificidad de los ARA es más baja que la de otros marcadores. Su utilidad práctica
es muy limitada.
1.3 ACS. ANTIENDOMISIO (EMA)
Van dirigidos frente a la sustancia interfibrilar del músculo liso (endomisio). Se detectan por
inmunofluorescencia indirecta sobre la porción distal del esófago de mono. Son preferentemente de isotipo
IgA, y se relacionan estrechamente con el daño de la mucosa intestinal (12).
La sensibilidad y especificidad de los EMA es superior al 90%, la especificidad es discretamente inferior
en adultos que en niños. Su sensibilidad varía según los grupos de población y la edad. Son menos
sensibles que los AGA en niños menores de dos años y adolescentes, y similar o superior a los AGA en los
otros grupos de edad (7, 8, 10, 13, 14).
Se puede encontrar débil positividad de este marcador en niños con intolerancia a la leche de vaca.
El déficit del IgA es la principal causa de falsos negativos
1.4 ACS. ANTI TRANSGLUTAMINASA TISULAR (ATGt)
La transglutaminasa tisular (TGt) es una enzima de expresión ubicua que se libera tras un daño tisular.
Estudios de inmunoprecipitación identifican a la TGt como el antígeno más importante, aunque no el único,
frente al que van dirigidos los anticuerpos antiendomisio (15).
Recientemente se ha demostrado que la TGt acepta a la gliadina como sustrato, produciendo su
deaminación y creando un nuevo epìtopo que se une eficientemente a DQ2 para ser presentado a los
linfocitos T específicos y provocar la respuesta inmune patogénica (15-16).
En la actualidad se están desarrollando métodos para cuantificar los anticuerpos ATGt e intentar
correlacionarlos con el grado de atrofia vellositaria y con los marcadores inmunes previamente descritos.
Aunque con sensibilidad y especificidad muy altas (similares a los EMA) , no hay una total concordancia
entre los resultados de los ATGt medidos por ELISA y los EMA determinados por IFI (17). Los últimos 2
estudios intentan clarificar si la determinación de ATGt podría servir como prueba de oro para el diagnóstico
inicial de enfermedad celíaca
2. MARCADORES GENÉTICOS. TIPAJE HLA
La sobreexpresión de determinados alelos del sistema HLA en pacientes celíacos fue descrito hace
dos décadas. Un antígeno HLA de clase II, más concretamente el HLA-DQ2, formado por dos cadenas
polipeptídicas a y b codificadas por los genes DQA1*0501 y DQB1*0201 confiere susceptibilidad primaria a
la enfermedad (3). El HLA-DQ2 une preferentemente péptidos transformados por la transglutaminasa y se
los presenta a los Linfocitos T CD4(+) para que se inicie la respuesta inmune perjudicial.
En nuestro medio el 95% de los enfermos celiacos son DQ2 (+) mientras que en la población normal
este antígeno aparece en el 47% (18). La determinación del antígeno HLA-DQ2 es útil como marcador de
formas latentes o potenciales de la enfermedad.
3. INMUNOFENOTIPAJE DE LOS LINFOCITOS INTRAEPITELIALES
Los linfocitos intraepiteliales (LIE) representan un compartimento celular heterogéneo de funciones
desconocidas y ontogenia controvertida. La mayoría de los LIE expresan el complejo CD3 asociado a TCR
?? o ??. También esta descrita otra población de LIE CD3(-) que expresan algunos marcadores de células
NK, por lo que se denominan linfocitos NK-like y que podrían intervenir en procesos inmunes que
favorezcan la tolerancia oral (19). En la enfermedad celíaca está descrita una elevación de los LIE
fundamentalmente a expensas de células T CD3+ TCR??+, que se acompaña de una disminución de
células NK-like (20, 21). Esta alteración persiste sistemáticamente a pesar del estadio clínico de la
enfermedad, del grado de atrofia mucosa y de las condiciones de la dieta. Por lo tanto, nos permite
identificar pacientes con enfermedad celiaca cuando la biopsia se realice en un momento de dieta libre de
gluten y no halla atrofia vellositaria .
El estudio de los marcadores de superficie de los LIE (fenotipaje) se realiza a partir de muestras
obtenidas por biopsia y mediante citometría de flujo.
UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LOS MARCADORES INMUNOLÓGICOS
1. PACIENTES CON ENFERMEDAD CELÍACA: FORMA TÍPICA, ATÍPICA O MONO-SINTOMATICA,
SILENTE, LATENTE Y POTENCIAL
Además de las formas típicas de E. Celiaca, que aparecen en el niño entre el 1
er
-3
er
año de vida y en
el adulto en la 3ª y 4ª década, con predominio en ambos casos de sintomatologia digestiva y afectación
nutricional (22), existen formas pauci o monosintomaticas, también denominadas atípicas cada vez más
diagnosticadas. Estad formas atípicas pueden dar como único síntoma: talla baja (23), infertilidad/abortos
repetidos, retraso de pubertad, manifestaciones articulares (24, 25), anemia refractaria al tto,
osteoporosis, hipertransaminasemia (26) o epilepsia refractaria al tto (27).
En las formas clínicas sintomáticas típicas o atípicas, los anticuerpos (AGA-IgA. EMA y ATGT) son
positivos y presentan generalmente HLA-DQ2 (DQA1* 05, DQB1*02)
Además de estas formas clínicas sintomáticas, la eficacia de los marcadores inmunológicos de EC ha
puesto en evidencia la existencia de formas ocultas de EC que ha dado lugar a la representación gráfica
propuesta por LOGAN en 1991, o Iceberg de la EC :
EC SINTOMÁTICA
EC SILENTE
EC LATENTE
EC POTENCIAL
Las formas sintomáticas ( tanto típicas como atípicas) serían solo la parte visible del Iceberg, y
aparecen unas formas nuevas como son la EC silente, EC latente y EC potencial (1):
EC silente : definida por la ausencia de manifestaciones clínicas a pesar de la existencia de una lesión
vellositaria característica de EC. El motivo que ha indicado la biopsia intestinal es generalmente la presencia
de uno o varios marcadores inmunes de EC detectados en un despistaje familiar o poblacional, o por
padecer una enfermedad de reconocida asociación con la enfermedad celíaca (28). Estos enfermos también
suelen expresar los genes de susceptibilidad HLA-DQ2 3
EC Latente se aplica en aquellos individuos que llevando una dieta con gluten presentan una biopsia
intestinal normal, pero que en otro momento han presentado una atrofia subtotal de vellosidades (ASV) con
las características histológicas propias de la EC . En cuanto a sus características clínicas, estos pacientes
pueden ser sintomáticos o asintomáticos. Es frecuente detectar en anticuerpos positivos aunque su
presencia no es constante. Aunque la biopsia es normal si se fenotipan los linfocitos intraepiteliales, estos
presentan los alteraciones características de la enfermedad celíaca. También estos pacientes son HLA-DQ2
(29-31).
Enfermedad Celiaca Potencial : se aplica a un gripo de pacientes que en ningún momento han presentado
atrofia vellositaria característica, en los que sin embargo se detecta otras alteraciones, principalmente
inmunológicas, propias de los pacientes celiacos, como son: un marcador (EMA) positivo, aumento de
Linfocitos Intraepiteliales y especialmente de la población que expresa TCR g d , o un patrón de Ac
antigliadina a nivel de la mucosa de intestino delgado característico de EC (31).Para el diagnóstico de estos
enfermos también será de ayuda la presencia de HLA-DQ2
2. PACIENTES CON ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA EC.
En los niños afectos de Sindrome de Down se ha encontrado una prevalencia de EC entre el 2.5-6%,
muy superior al de la población general. La sensibilidad de los AGA-IgA en este grupo de pacientes es
superior a los EMA, con una alta especificidad de ambos (32).
Los pacientes Diabetes Mellitus tipo I. Presentan mayor riesgo de padecer EC que la población general
con una prevalencia que oscila entre el 2.5-5%. En estos pacientes los AGA-IgA tienen una alta
sensibilidad diagnóstica, pero una baja especificidad, especialmente al inicio de la enfermedad diabética y
en relación con la disfunción inmunológica que presentan (33).
Los EMA tienen una elevada especificidad aunque también pueden obtenerse resultados falsos
positivos en las fases de debut de la diabetes (34).
Hay que tener en cuenta que la EC puede debutar a cualquier edad de la vida y en cualquier momento
evolutivo de la diabetes; por ello una única determinación negativa de 1 o varios marcadores, no excluye
definitivamente el riesgo de EC. Por ello se recomienda incluir la determinación de marcadores serológicos
de EC en el control clínico / analítico rutinario de los pacientes con DM tipo I (33).
3.- FAMILIARES EN PRIMER GRADO DE PACIENTES CON EC.
La prevalencia de EC en los familiares en primer grado de los pacientes celiacos oscila, según las
series entre un 5%-13%, siendo la prevalencia mayor en los gemelos univitelinos y en los familiares que
comparten los alelos de riesgo (HLA-DQ2). La prevalencia de uno o varios marcadores serológicos positivos
en este grupo no siempre se relaciona con la existencia de una enteropatía, pero sí con la posibilidad de
formas latentes y potenciales (35,36).
MARCADORES INMUNES SEROLÓGICOS EN LA MONITORIZACIÓN DIETÉTICA
Periodo de dieta exenta de gluten (DEG)
Tras el cese del consumo de gluten, se pone en marcha un proceso regenerativo de la mucosa
intestinal y se normaliza la respuesta inmunológica, lo que se traduce en una disminución progresiva de los
marcadores inmunes.
Los AGA-IgG permanecen elevados en suero tras 9-12 meses de dieta estricta. En cuanto a los AGAIgA desaparecen mucho antes, confirmando su especificidad y valor predictivo negativo.. Se negativizan
entre los 3 y 6 meses de DEG. La velocidad de desaparición de estos anticuerpos es variable, no
dependiendo del nivel de respuesta inicial ni de la edad del paciente (5, 8).
Las trasgresiones dietéticas se asocian a una nueva elevación de los niveles de AGA-A y el no
cumplimiento sistemático de la misma, a unos niveles permanentemente elevados (5)
Los EMA tardan más tiempo en normalizarse que los AGA-IgA probablemente porque su elevación
está en relación con la integridad de la mucosa intestinal. Desaparecen antes de los doce meses del
tratamiento dietético. Excepcionalmente pueden encontrarse título positivos tras doce meses de
cumplimiento dietético lo que podría indicar una persistencia del proceso inflamatorio intestinal (7-8).
Los ATGt parecen negativizarse ante que los EMA, se necesitan series más largas de estudio.
Periodo de provocación
Tras introducir el gluten en la dieta, lo primero que se detecta son AGA-IgA de forma precoz (en 15
días), independientemente o no de la aparición de manifestaciones clínicas. En la mayoría de los casos su
presencia en sangre precede a la recaída histológica de la mucosas. Es por tanto el mejor test de
seguimiento (5). 4
En adolescentes que realizan transgresiones tras un periodo prolongado de dieta exenta de gluten, la
normalidad de los AGA-IgA no excluye el diagnóstico de enfermedad celíaca. Tampoco los EMA parecen
ser de ayuda en este grupo de pacientes (37).
En la infancia, durante el periodo de provocación, los EMA se positivizan más tardíamente que los
AGA, en un 50-60% de los casos, tras 3-6 meses de provocación con gluten (8, 14).
PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS
1. PROTOCOLO EN CASO DE SOSPECHA CLÍNICA (figura 1)
En estos casos se determinarán como despistaje inicial :
-Acs. Antigliadina IgA, Anti endomisio IgA y antitransglutaminasa IgA
-Cuantificación de IgA, para detectar aquellos falsos negativos debido a déficit congénito de IgA
Dependiendo de los resultados de estas determinaciones se procederá a seguir el algoritmo diagnóstico
2. PROTOCOLO EN CASO DE FAMILIARES DE PRIMER GRADO O DE ENFERMEDAD ASOCIADA
(figura 2)
a. Enfermedades asociadas
Se seguirá el mismo protocolo de despistaje que para la sospecha clínica, teniendo en cuenta que
conviene hacer controles periódicos de estos pacientes aunque una primera determinación sea
negativa.
b. Familiares de primer grado
En estos casos, al despistaje inicial de autoanticuerpos y cuantificación de IgA, hay que añadir la
determinación de HLA-DQ2 ((DQA1* 05, DQB1*02), ya que aquellos familiares que posean este
marcador de susceptibilidad, aunque los anticuerpos sean negativos, deben controlarse periódicamente
por el elevado riesgo de padecer la enfermedad.
3. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
Tanto para el seguimiento del periodo de dieta libre de gluten como de la fase de provocación, se
utilizarán los niveles séricos de AGA-IgA, EMA y ATGt. Los primeros son los que antes se alteran ante
cualquier modificación de la dieta. Los EMA y ATGt nos van a dar idea del grado de lesión intestinal que
todavía presente el enfermo
Dra. Mª Luisa Vargas Pérez. Sección de Inmunología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz
Y un día los celiacos podrán comer pan
El descubrimiento de tres moléculas que causan el 80% de casos abre la vía a mejorar el diagnóstico y el tratamiento
Científicos de Australia y el Reino Unido han identificado tres componentes del gluten responsabls de cerca del 80% de los casos de enfermedad celíaca. La investigación, presentada ayer en la resvistaScience Translational Medicine, abre la vía a mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la celiaquía.
La empresa de biotecnología australiana Nexpep, creada por los propios investigadores, ha iniciado ensayos clínicos de una terapia experimental contra la celiaquía en pacientes voluntarios con el objetivo de que puedan incorporar productos con gluten a su dieta. Aún no se han presentado resultados de los ensayos para saber si el tratamiento es eficaz.
La enfermedad celíaca se debe a que el sistema inmunitario, estimulado por alimentos comunes como el pan o la pasta, agrede por error el intestino delgado. Se estima que afecta a alrededor del 1% de la población, aunque la gran mayoría de los casos permanece sin diagnosticar.
"Desde que se descubrió que el gluten está en el origen de la celiaquía hace 60 años, el santo grial de la investigación de esta enfermedad ha sido identificar los componentes tóxicos del gluten que la causan", ha declarado por correo electrónico Bob Anderson, investigador del Instituto Walter y Eliza Hall de Victoria (Australia) y director del trabajo.
El hecho de no conocer qué componentes del gluten desencadenan la enfermedad ha limitado hasta ahora el desarrollo de pruebas de diagnóstico sencillas y de tratamientos eficaces.
Para identificar a las moléculas responsables, el equipo de Anderson ha analizado células inmunitarias de 226 personas celíacas adultas. Los voluntarios que han participado en el estudio habían tenido una dieta totalmente libre de gluten durante los tres meses anteriores. Para estimular su sistema inmunitario contra el gluten y desenmascarar a las moléculas culpables, los pacientes accedieron a tomar unos 200 gramos diarios de alimentos con gluten durante tres días. Unos tomaron pan de trigo, otros madalenas de centeno y otros risotto de cebada. Seis días después de empezar a tomar gluten, cuando la reacción inmunitaria estaba en su apogeo, se extrajo sangre de los voluntarios para estudiar sus linfocitos T.
Los investigadores analizaron la reacción de estas células inmunitarias ante 2.700 componentes distintos del gluten. Los cientos de proteínas que forman el gluten y la escasez de células T que reaccionan contra algunas de ellas había limitado en el pasado este tipo de investigación. Pero nuevas técnicas de análisis y de computación permiten hoy día emprender estos estudios a gran escala.
Una vez analizados los datos, los investigadores han descubierto que hay tres péptidos en el gluten que son los responsables principales de la reacción inmunitaria que causa la celiaquía. Los péptidos son moléculas similares a proteínas pero más pequeñas. "Es un estudio de alta calidad técnica", valoró ayer Vicente Varea, especialista en celiaquía del hospital Sant Joan de Déu. "Un excelente trabajo". Queda la duda de si los resultados observados en adultos explican son extrapolables a los niños y si los tests de diagnóstico y los tratamientos que se deriven de esta investigación serán válidos también en la población pediátrica.
Un test de diagnóstico se basaría en el mismo principio en que se diagnostican hoy día las alergias, analizando si una persona tiene una reacción inmunitaria desproporcionada a uno de los tres péptidos del gluten identificados por los investigadores. "Lo importante es que la enfermedad celíaca se podría identificar por la respuesta inmunitaria y no por el daño en el intestino", destaca Bob Anderson. Esto permitiría extender el test de diagnóstico a grupos más amplios de población y de reducir el número de personas que tienen celiaquía y no lo saben. La empresa Nexpep está evaluando la posibilidad de desarrollar un test de este tipo.
El tratamiento también se basaría en el mismo principio que el tratamiento de las alergias. "Esperamos poder inducir tolerancia al gluten con inyecciones repetidas de pequeñas dosis de los péptidos relevantes", explica Anderson. "Hemos completado los primeros ensayos clínicos y estamos esperando los resultados"
La empresa de biotecnología australiana Nexpep, creada por los propios investigadores, ha iniciado ensayos clínicos de una terapia experimental contra la celiaquía en pacientes voluntarios con el objetivo de que puedan incorporar productos con gluten a su dieta. Aún no se han presentado resultados de los ensayos para saber si el tratamiento es eficaz.
La enfermedad celíaca se debe a que el sistema inmunitario, estimulado por alimentos comunes como el pan o la pasta, agrede por error el intestino delgado. Se estima que afecta a alrededor del 1% de la población, aunque la gran mayoría de los casos permanece sin diagnosticar.
"Desde que se descubrió que el gluten está en el origen de la celiaquía hace 60 años, el santo grial de la investigación de esta enfermedad ha sido identificar los componentes tóxicos del gluten que la causan", ha declarado por correo electrónico Bob Anderson, investigador del Instituto Walter y Eliza Hall de Victoria (Australia) y director del trabajo.
El hecho de no conocer qué componentes del gluten desencadenan la enfermedad ha limitado hasta ahora el desarrollo de pruebas de diagnóstico sencillas y de tratamientos eficaces.
Para identificar a las moléculas responsables, el equipo de Anderson ha analizado células inmunitarias de 226 personas celíacas adultas. Los voluntarios que han participado en el estudio habían tenido una dieta totalmente libre de gluten durante los tres meses anteriores. Para estimular su sistema inmunitario contra el gluten y desenmascarar a las moléculas culpables, los pacientes accedieron a tomar unos 200 gramos diarios de alimentos con gluten durante tres días. Unos tomaron pan de trigo, otros madalenas de centeno y otros risotto de cebada. Seis días después de empezar a tomar gluten, cuando la reacción inmunitaria estaba en su apogeo, se extrajo sangre de los voluntarios para estudiar sus linfocitos T.
Los investigadores analizaron la reacción de estas células inmunitarias ante 2.700 componentes distintos del gluten. Los cientos de proteínas que forman el gluten y la escasez de células T que reaccionan contra algunas de ellas había limitado en el pasado este tipo de investigación. Pero nuevas técnicas de análisis y de computación permiten hoy día emprender estos estudios a gran escala.
Una vez analizados los datos, los investigadores han descubierto que hay tres péptidos en el gluten que son los responsables principales de la reacción inmunitaria que causa la celiaquía. Los péptidos son moléculas similares a proteínas pero más pequeñas. "Es un estudio de alta calidad técnica", valoró ayer Vicente Varea, especialista en celiaquía del hospital Sant Joan de Déu. "Un excelente trabajo". Queda la duda de si los resultados observados en adultos explican son extrapolables a los niños y si los tests de diagnóstico y los tratamientos que se deriven de esta investigación serán válidos también en la población pediátrica.
Un test de diagnóstico se basaría en el mismo principio en que se diagnostican hoy día las alergias, analizando si una persona tiene una reacción inmunitaria desproporcionada a uno de los tres péptidos del gluten identificados por los investigadores. "Lo importante es que la enfermedad celíaca se podría identificar por la respuesta inmunitaria y no por el daño en el intestino", destaca Bob Anderson. Esto permitiría extender el test de diagnóstico a grupos más amplios de población y de reducir el número de personas que tienen celiaquía y no lo saben. La empresa Nexpep está evaluando la posibilidad de desarrollar un test de este tipo.
El tratamiento también se basaría en el mismo principio que el tratamiento de las alergias. "Esperamos poder inducir tolerancia al gluten con inyecciones repetidas de pequeñas dosis de los péptidos relevantes", explica Anderson. "Hemos completado los primeros ensayos clínicos y estamos esperando los resultados"
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