El enfoque Modular-Transformacional - Un modelo integrador en Psicoterapia Psicoanalítica
Aplicaciones Clínicas
Diferentes caminos de entrada a la depresión
1) A la depresión por acción de la agresividad.
a) Desgaste, deterioro del objeto externo en tanto valorizado.b) Agresividad actuada contra el objeto externo real.
c) Agresividad dirigida contra el propio sujeto.
a) Culpa debida a la cualidad de los deseos inconscientes.
b) Culpa por la codificación que se hace de los impulsos y deseos.
c) Culpa por identificación.
d) Culpa defensiva.
2) Desde los sentimientos de culpa a la depresión.
3) A la depresión desde los trastornos narcisistas.
4) Desde lo sentimientos de persecución a la depresión.
5) El papel de la identificación en la depresión.
6) Déficits yoicos: conflicto, identificación, simbiosis.
7) La realidad externa traumática y la depresión.
8) Transformaciones entre los distintos circuitos que conducen a la depresión.
9) Utilidad del modelo modular de articulación de componentes.
La aplicación del enfoque "Modular-Transformacional" a la clínica conduce a una reformulación de la psicopatología: en vez de una nosología basada en entidades estancas, separadas las unas de las otras, se describen los cuadros psicopatológicos y sus subtipos como el resultado de la articulación de componentes, cada uno con su historia generativa y, sobre todo, las transformaciones de estos componentes en el proceso de articulación. De esta manera, resulta factible un diagnóstico que:
Recoja la diversidad de dimensiones aportadas por el psicoanálisis a la clínica y permita dar cuenta de la complejidad de rasgos de carácter y psicopatológicos que producen el perfil particular de cada paciente.
Muestre el camino (los pasos sucesivos en el procesamiento psíquico) que conducen a ese cuadro en particular, así como las transformaciones de unas estructuras psicopatológicas en otras.
A modo de ejemplificación, y para mostrar las posibilidades que abre un enfoque "Modular-Transformacional" para la clínica, se examinarán las múltiples vías por las cuales se puedes generar los estados depresivos, lo que permite diferenciar subtipos y encarar formas terapéuticas que les sean específicas. Concepción de los trastornos depresivos que cuestiona las hipótesis sobre su génesis en las que se consideran una o unas pocas condiciones como causa de los mismos.
[Lo que sigue es un resumen de algunos aspectos abordados en el trabajo: Bleichmar (1996) Some Subtypes of depresion and their implications for psychoanalytic therapy, "International Journal of Psychoanalysis", vol. 77, pp. 935-961, así como en el libro "Avances en Psicoterapia Psicoanalitica. Hacia una técnica de intervenciones específicas". ]
[Lo que sigue es un resumen de algunos aspectos abordados en el trabajo: Bleichmar (1996) Some Subtypes of depresion and their implications for psychoanalytic therapy, "International Journal of Psychoanalysis", vol. 77, pp. 935-961, así como en el libro "Avances en Psicoterapia Psicoanalitica. Hacia una técnica de intervenciones específicas". ]
Si la impotencia y la desesperanza para la realización de un deseo significativo al cual el sujeto está intensamente fijado constituye el núcleo común de todo estado depresivo, se puede llegar a ese estado por múltiples caminos, ninguno de los cuales es condición obligada.
El diagrama adjunto (simplificado respecto al publicado en Avances en Psicoterapia Psicoanalítica) intenta dar una primera aproximación para la comprensión de las varias vías que conducen a la depresión, mostrando interrelaciones entre distintas condiciones causales.
El diagrama adjunto (simplificado respecto al publicado en Avances en Psicoterapia Psicoanalítica) intenta dar una primera aproximación para la comprensión de las varias vías que conducen a la depresión, mostrando interrelaciones entre distintas condiciones causales.
Se incluyen varios sectores -trastorno narcisista, agresividad, angustias persecutorias, déficit yoico, realidad traumática, masoquismo, culpa, etc.-, que, a su vez, podrían representarse cada uno de ellos ocupando el centro de un diagrama sectorial en que se mostrase cómo se generan. La
bidireccionalidad de las flechas indican la complejidad de las influencias entre los sectores.
bidireccionalidad de las flechas indican la complejidad de las influencias entre los sectores.
La relación entre agresividad y depresión ha sido largamente estudiada en psicoanálisis, no existiendo, sin embargo, acuerdo acerca de qué papel desempeña la primera en la causación de la segunda ni de la direccionalidad del proceso causal entre ambas. Las posiciones al respecto las podemos enmarcar dentro de las siguientes líneas:
a) La agresividad como una condición universalmente presente en toda depresión, y causa básica de la misma. -M. Klein, como representante más radical dentro de esta línea.b) La agresividad como causa que no se puede dejar fuera de la comprensión de la depresión pero que es parte de un proceso: frustración que produce rabia, seguida por intentos hostiles para obtener la gratificación deseada. Luego, cuando el sujeto es incapaz -por razones externas o internas- para alcanzar las metas anheladas, la agresividad es dirigida en contra de la representación del sujeto, con la consiguiente pérdida de autoestima (Jacobson, 1971, p. 183).c) La agresividad puede no jugar papel alguno en el origen de la depresión, siendo lo central el descenso de la autoestima (Bibring, 1953).d) La agresividad como fenómeno secundario, derivado, pues cuando existe sería la respuesta a la falla del objeto externo que provoca dolor y rabia narcisista (Kohut, 1972, 1977).
Lo que resulta necesario entender es cómo y por qué las distintas formas de agresividad son capaces de provocar desesperanza e impotencia para la realización del deseo. Diferenciaremos, a los fines expositivos, ya que frecuentemente están asociados, los efectos que para el sujeto tiene la agresividad cuando recae sobre la representación del otro o sobre la representación del sujeto, por un lado, de los efectos que posee cuando el deseo agresivo es actuado sobre el otro externo real o cuando se dirige contra el funcionamiento del sujeto, o sea, no simplemente contra la representación del sujeto sino contra sus funciones mentales o corporales.
1a) Desgaste, deterioro del objeto en tanto valorizado
Abraham (1924) planteó que la agresividad destruye al objeto, describiendo la fantasías de ataque oral y anal que determinan que el sujeto sienta que destrozó, arruinó, mató y aniquiló al objeto, por lo cual experimentaría culpa. Con todo, es indispensable una matización: si al objeto se lo pierde es, sobre todo, porque al desgastárselo internamente mediante la crítica corrosiva y la desvalorización -impulsadas por la agresividad- se lo pierde en tanto objeto valorizado. En este sentido, nada más apropiado que la expresión "destrucción del objeto" no porque la persona fantasee con su destrucción física bajo las mil formas del sadismo -puede o no hacerlo-, sino porque la descalificación destruye al objeto como estimulante, lo que es indispensable para sostener el narcisismo del sujeto. Es un proceso similar al que tiene lugar en aquellas personas que atacan continuamente por rivalidad o envidia a todo lo que les rodea: nada les resulta valioso, ni personas, ni instituciones, ni actividades; ningún proyecto queda libre del cuestionamiento, de la denigración. Ataque y destrucción del objeto que conduce a un mundo vacío de objetos valiosos y estimulantes, mundo que es comparado por el sujeto con un mundo imaginario poblado de objetos idealizados que se sienten, en consecuencia, como inalcanzables. En algunos casos, la denigración/destrucción de los objetos llega a ser tan generalizada que nada es apetecible, quedando como único deseo, dolorosamente sentido, el de encontrar algo que saque del aburrimiento y la apatía.
Agresividad en contra del objeto que podemos particularizar aún más: si está dirigida en contra de un objeto que es una "posesión narcisista" o si recae sobre el "objeto de la actividad narcisista". Es la diferencia introducida por Bleichmar, H. (1981) en el estudio sobre el narcisismo en el que se caracterizan a las "posesiones narcisistas" como todo aquello (personas o cosas) con lo que se mantiene una relación tal que el mérito o las fallas del objeto en cuestión recaen sobre la representación del sujeto. Es, por ejemplo, lo que puede significar un hijo para sus padres en el momento en que recibe un premio o, por el contrario, cuando merece una condena social por cierta conducta considerada reprobable: la valía del objeto se suma algebraicamente a la del propio sujeto. Constituyen una "posesión narcisista" la casa, el automóvil, la colección de libros o pinturas o sellos etc. Es una posesión narcisista el amigo que se exhibe ante los demás por ser famoso, rico o exitoso: el sentimiento es de incremento de la autoestima, de fusión con la valoración que merece el otro. Igualmente constituye una posesión narcisista el grupo al que se pertenece -partido, iglesia, movimiento ideológico, etc.- ya que el juicio de valor, negativo o positivo, que se haga sobre el grupo recaerá sobre la persona. Con la posesión narcisista existe una identificación parcial, exclusivamente en una de sus dimensiones, la de su valía; por ello no es necesario que sea una persona, pudiendo ser cualquier cosa u objeto material.
El "objeto de la actividad narcisista", en cambio, es aquel que permite realizar una actividad que otorga valoración narcisista al sujeto. Es el objeto-instrumento para una actividad del sujeto que ha sido narcisísticamente catectizada, objeto sin el cual la actividad o función no puede existir. Ejemplos: el cuerpo del otro que, además de proveer de placer erógeno, posibilita el goce narcisista de sentir que el sujeto posee la potencia de producir el placer de ese otro; o, el otro que escucha y responde, sin el cual el placer narcisista de hablar y de comunicar es inexistente. De igual manera, el paciente y su cuerpo para el cirujano, o el piano y la música para el pianista; el alumno y la enseñanza para el profesor pues le posibilitan a éste que se despliegue una habilidad -conocimiento, capacidad pedagógica, discursiva, etc.- que le otorga valía; el juego y el contrincante para un deportista; el automóvil para un corredor de carreras; el hijo para el padre o la madre, cuando la paternidad y la maternidad son actividades narcisistas que testimoniarían de la valía del sujeto por su capacidad para desempeñarlas. Son objetos de la actividad narcisista cualquier oficio o profesión o actividad -y las personas y objetos que constituyen parte constitutiva de éstas- que permiten que una función dotada de valor narcisista, corporal o intelectual, se realice. El objeto de la actividad narcisista desempeña, en cuanto a las funciones del sujeto, captadas desde el código narcisista, un papel equivalente al que tiene el objeto de la pulsión: permite que alcance su meta. Si el narcisismo es para el ser humano una fuerza motivacional tan importante como lo es la sexualidad de las zonas erógenas, también posee como ésta sus objetos específicos, a los que cada persona queda fijada. La ausencia de los objetos de la actividad narcisista explica el desequilibrio profundo que se produce en algunas personas durante los fines de semana o las vacaciones.
Si se ataca a estos objetos de la actividad narcisista -ej.: personas que denigran su trabajo o profesión a la que pertenecen en cuanto a la falta de importancia que tendría, o por las condiciones en que se desarrollan, o por la escasa recompensa material que otorga-, todos esos ataques terminan por hacer sentir al sujeto impotente para la realización de un deseo narcisista de logro personal que depende de esos objetos. La propia profesión o actividad aparece como no valiosa en contraste con otras que quedan investidas como objetos idealizados inalcanzables, dando lugar a la insatisfacible carga de anhelo mencionada por Freud en "Inhibición, síntoma y angustia". Es la depresión crónica que produce la permanencia en cualquier trabajo al que se descalifique y que pasa a realizarse burocráticamente. Todo ataque o descalificación a los objetos de la actividad narcisista deja un vacío en el sujeto para la puesta en actividad de las funciones que dependiendo de ese objeto contribuyen a sostener no sólo la autoestima sino, también, los diferentes niveles de organización del psiquismo.
1b) Agresividad actuada contra el objeto externo real
Si la persona no sólo ataca la representación de los objetos dentro de él (objeto interno), sino que actúa la agresividad en el mundo externo, destruyendo relaciones familiares y de amistad, relaciones laborales, oportunidades en la vida real, todo ello desemboca en situaciones de deterioro, de impotencia para la realización de deseos de amor, de reconocimiento, de logros en el mundo externo. La depresión es, en estos casos, el resultado de un fracaso en la creación de condiciones que permitan la realización de deseos que son centrales para la persona. Es lo que se observa con aquellas personas que pasan gran parte de su vida atacando lo que en su negación omnipotente consideran que continuamente podrán recuperar, para después, a cierta edad, cuando la realidad impide el mantenimiento de las ilusiones defensivas, sentir todo como irremediablemente perdido.
1c) Agresividad dirigida contra el propio sujeto
La persona está siempre en relación consigo mismo, actuando y observándose, actuando y reaccionando ante su actuación. Así como con una figura externa se puede tener una actitud básica de amor, de aceptación, en cuyo caso todo lo que aquélla hace es considerado con buenos ojos, o, por el contrario, de hostilidad, de igual manera en la relación que la persona tiene consigo mismo la actitud de base puede ser de amor o de odio. En este último caso, ante la menor frustración el sujeto se castiga, siendo la hostilidad consigo mismo la que va creando, en cada situación, el argumento que se usa para ir atacándose. Será esta hostilidad la que guiará, tendenciosamente, las exigencias que se irán planteando al sujeto. Se elevarán los ideales o se denigrará al propio sujeto -a su representación- de modo que la brecha entre ambos se mantenga siempre abierta.
La agresividad bajo la forma de continua autocrítica no sólo deteriora la representación del self sino que también ejerce un impacto negativo en el funcionamiento del self. El sujeto, odiándose, consume sus energías en una guerra interna, ataca e inhibe a su yo -produce déficits yoicos-, coartando cualquier movimiento hacia la realización de sus deseos. La consecuencia: un sujeto empobrecido, incapaz de brindar sustento a su autoestima.
Los sentimientos de culpabilidad están sostenidos por una estructura de la fantasía en que podemos discernir varios componentes. En primer lugar, una doble identidad que el sujeto atribuye al otro y a sí mismo. El otro es visto como un ser sufriente, infeliz, necesitado, mientras que el sujeto se representa como estando en una posición más favorable que el objeto, gozando o disponiendo de aquello que éste carecería. En segundo lugar, el sujeto se representa como infractor de ciertos mandatos superyoicos -no dañarás, no harás sufrir, protegerás, ayudarás, salvarás, harás feliz, no gozarás si el otro no lo hace, etc. Mandatos que le hacen sentir en falta, tanto si provocó el sufrimiento del objeto como si no lo ayuda a salir del mismo aunque él no haya sido el causante. En tercer término, y esto es esencial, el sujeto tiene que identificarse con el sufrimiento del otro, sentir como propio lo que le pasa, proyectar sobre el otro experiencias simbólicamente equivalentes. Sin identificación y amor por el objeto no hay culpa aunque se cumplan las dos condiciones mencionadas antes.
En cuanto al origen de los sentimientos de culpabilidad, si seguimos a Freud, éste fue variando a lo largo de su obra su concepción acerca de cuáles son las condiciones que generan los generan. Como sucede con otros temas, la complejidad del pensamiento freudiano ha dado lugar a corrientes dentro del psicoanálisis que se apoyan en uno u otro de sus desarrollos. En Freud, podríamos reconocer, por lo menos, las siguientes concepciones sobre el origen de la culpa:
a) Culpa debida a la cualidad de los deseos inconscientes
Desde sus primeros trabajos, Freud (Carta 71, 1897; 1909) consideró que el sentimiento de culpabilidad está dado por la existencia de ciertos deseos sexuales y hostiles que entran en contradicción con las representaciones prevalentes en el sujeto La culpa sería, de este modo, la consecuencia natural, lógica, de la cualidad del deseo: dado que lo que se desea es transgresor, resultaría natural, no podría ser de otro modo, que la persona se sienta culpable.
b) Culpa por la codificación que se hace de los impulsos y deseos
Pero junto a esta concepción naturalista de la culpa, Freud plantea una otra causa de la culpabilidad, que no depende ya de la cualidad del deseo o impulso sino de la codificación que el sujeto haga de éstos. En "Introducción del Narcisismo" dice: «Las mismas impresiones y vivencias, los mismos impulsos y mociones de deseo que un hombre tolera o al menos procesa conscientemente, son desaprobados por otro con indignación total o ahogados ya antes que devengan conscientes. Ahora bien, es fácil expresar la diferencia entre esos dos hombres, que contiene la condición de la represión, en términos que la teoría de la libido puede dominar. Podemos decir que uno ha erigido en el interior de sí un ideal por el cual mide su yo actual, mientras que en el otro falta esa formación de ideal» (Freud, 1914a, p. 90). El eje de la explicación no reside ya en la cualidad del impulso o del deseo sino en que el ideal y la instancia crítica evaluadora son diferentes en unos y otros. Cuando pocos años después Freud formula la segunda tópica, esto implicará que de acuerdo a cómo se desarrolle el superyó -no igual en todos los sujetos-, se determinará que se sienta o no culpa.
Aquí hay un cambio radical que tiene implicancias para el tratamiento: ya no se trata, como ocurriría aplicando la primera concepción sobre la causa de la culpabilidad, que cuando el analista descubre que su paciente tiene culpa inconsciente debe buscar exclusivamente los deseos reprimidos sino que, también, y centralmente, se preguntará acerca de las razones por las cuales el superyó codifica como agresivo o dañino algo que otra persona no lo haría. El analista que tenga en cuenta el carácter codificador que el superyó hace de los deseos no le transmitirá al paciente la concepción "por tener esos deseos sientes culpa" sino que le llevará a interrogarse porqué sus deseos son captados desde una perspectiva que le hace sentir transgresor, cuáles fueron las condiciones que contribuyeron a construir un superyó con ciertos ideales tiránicos, una conciencia crítica severa, un sadismo del superyó en contra del yo que busca cualquier coartada para atacar.
c) Culpa por identificación
Freud, en el cap. V de El Yo y el ello (1923) afirma refiriéndose a la culpa inconsciente: «Una particular chance de influir sobre él se tiene cuando ese sentimiento icc de culpa es prestado, vale decir, el resultado de la identificación con otra persona que antaño fue objeto de una investidura erótica» . En este caso no es que la persona por sus deseos o por la codificación que el superyó va haciendo de sus conductas llegue a la conclusión inconsciente de que es malo, sino que se trata de una identidad básica global, la de ser malo, agresivo. La matriz inconsciente de que es malo generará representaciones en su conciencia de que hizo tal o cual otra cosa inadecuada -no cuidó al objeto, le agravió, etc. Por tanto, una representación inconsciente del sujeto como dañino desde la cual por pura deducción a partir de un prejuicio se terminará concluyendo, en cada oportunidad, que se es malo, siendo lo que hace o siente en esa ocasión la excusa que permite afirmar lo que se creía previamente.
Estas tres concepciones de la culpa, que en Freud no se contraponen sino que se suman, sin embargo en distintas escuelas psicoanalíticas pasan a constituirse en las explicaciones que se invocan de manera casi exclusiva. Encontramos así un espectro que va desde el polo que ocuparía la escuela kleiniana, en la cual cuando el analista detecta culpa inconsciente busca el impulso agresivo reprimido o escindido y, en el otro polo, aquellos analistas que creen que la culpabilidad es siempre el resultado de la inculpación por parte de la figura externa, considerando que el conflicto intrapsíquico juega un papel secundario -Kohut, por ejemplo.
d) Culpa defensiva
Fairbairn aportó una sofisticada explicación sobre el sentimiento de culpabilidad que toma en cuenta los procesos internos a través de los cuales se origina: el niño, necesitando desesperadamente sentirse protegido y querido por sus padres, prefiere pensar que él es malo «...tomando sobre sí el peso de la maldad que parece residir en sus objetos. De esta manera busca exculpar a ellos de su maldad; y, en la medida en que tiene éxito en ello, es recompensado por el sentimiento de seguridad que un ambiente de buenos objetos provee de manera tan característica» (Fairbairn, 1943). Esto es realizado a través de un proceso complejo que Fairbairn denomina "defensa moral". El niño, sintiendo que él es el malo y no que sus padres son sádicos, o que no le quieren, puede mantener la ilusión de ejercer un cierto control omnipotente sobre la realidad: "Si me porto bien... si no soy malo...entonces, me querrán, no me castigarán". De esta manera el sentirse culpable se ha convertido en una defensa, en un medio ilusorio de recapturar un sentimiento de control sobre el curso de los acontecimientos, en una estrategia mental inconsciente para encarar situaciones que aparecen como traumáticas para el psiquismo. Por otra lado, la culpa como recurso defensivo para aplacar al objeto, para congraciarse, a través de la autoacusación, con aquél frente al que se está aterrorizado es algo que no sólo funciona a nivel individual sino también colectivo. Ciertas experiencias históricas -los flagelantes de la edad media, por ejemplo- lo testimonian.
Ahora bien, la culpa produce depresión no sólo porque haga sentir indigno al sujeto, o porque no satisfaga una imagen ideal de bondad con la cual el sujeto desea identificarse, o porque genere dolor por el sufrimiento del sujeto, sino, también, porque puede activar conductas masoquistas de sometimiento a objetos patológicos, de autoprivaciones, de autocastigos, que terminan por hacer sentir impotente al sujeto para la realización de su deseo. Es a través del circuito del masoquismo, por las consecuencias que éste origina, que la culpa participa como factor relevante en la producción de depresión.
Pero el masoquismo constituye una condición compleja en que la culpa es sólo uno de los factores que lo determina. En otras palabras, e ilustrando el proceso de articulación de componentes que constituyeel hilo rector de esta exposicion, el sentimiento de culpabilidad, con orígenes muy diversos, podrá o no articularse con el masoquismo. Por lo que resulta necesario es mostrar la génesis de la culpabilidad y del masoquismo, los factores y los caminos por los que surgen una y otro, y las formas de articulación entre ambos, no reduciendo el uno a la otra o viceversa.
3) A la depresión desde los trastornos narcisistas A pesar que la agresividad y la culpa han ocupado un lugar preeminente en la literatura psicoanalítica sobre la depresión, varios autores han cuestionado que sean componentes indispensables para todos los tipos de depresión (Bibring, 1953; Haynal, 1977; Jacobson, 1971; Kohut 1971, 1977, 1979, 1984). Kohut ha insistido en la existencia de depresiones en las cuales la culpa no forma parte del trastorno, siendo, más bien, los sentimientos de frustración en el logro de aspiraciones narcisistas lo que constituiría el núcleo de la depresión. Kohut resumió, metafóricamente, la diferencia entre el sufrimiento por culpa y el narcisista bajo su formulación de que existen, por un lado, el "hombre culpable" y, por el otro, el "hombre trágico", con sentimientos de vacío, de falta de un self cohesivo, de incapacidad de mantener un proyecto y una identidad que le dote de vitalidad. Tolpin (1983), en un detallado caso clínico presenta a un paciente cuyos estados depresivos no son debidos ni a sentimientos de culpa ni a agresividad sino a déficit estructural por falla de los objetos parentales en la formación de un self cohesivo capaz de mantener la autoestima.
Kernberg (1975) diferencia entre las depresiones en las cuales hay más auténticos sentimientos de culpa de las «Depresiones que tienen más la cualidad de rabia impotente, de impotencia-desesperanza en conexión con la ruptura de un una autoimagen idealizada...» (p.20). Lax (1989) afirma que en las «depresiones narcisistas, los sentimientos de vergüenza y humillación son los que predominan, más que los de culpa» ( p. 88).
Lo anterior nos obliga a hacer, por lo menos, alguna precisión sobre la diferencia entre los sentimientos de culpa y de vergüenza. En relación con los sentimientos de vergüenza, Rizzuto (1991), en una amplia revisión del tema en que discute cómo la vergüenza fue considerada en la literatura psicoanalítica, concluye que «...la vergüenza está relacionada con la autoevaluación (yo y superyó) de no ser merecedor de una respuesta afectiva deseada...». Con "respuesta afectiva deseada" se refiere a cómo se anhela que el otro responda ante posibles méritos del sujeto. Esta concepción de Rizutto de ligar la vergüenza al narcisismo y, más específicamente, a la falla en alcanzar las metas fijadas por el ideal del yo, está dentro de la línea desarrollada por otros autores (Broucek, 1991; Lewis, 1987; Morrison, 1989; Sandler y col., 1963; Wachtel, 1987; Wurmser, 1987). Hay una dimensión que es esencial en el sentimiento de vergüenza: la presencia, real o fantaseada, de un otro significativo que sería testigo de las fallas del sujeto. Es diferente sentirse inferior -el superyó critica- que sentir que un otro observa también esa inferioridad. Que en el caso de la vergüenza no se trata de una simple proyección de la propia crítica del superyó sobre el otro lo prueba la falta de vergüenza que todo sujeto posee frente a sus funciones excrementicias cuando se halla en soledad y en cambio el embarazo que le embarga cuando es observado o imagina que puede serlo. Por tanto, la vergüenza, es angustia narcisista en la intersubjetividad, y no mero sentimiento de inferioridad por tensión entre el ideal del yo y una cierta representación del sujeto. Es decir, que la culpa y la vergüenza se diferencian no sólo por el tema -preocupación por la valía del sujeto en la vergüenza versus preocupación por el estado del otro e identificación con el sufrimiento de éste en la culpa- sino, también por la estructura en juego: en la culpa se trata de un puro conflicto intrapsíquico; en la vergüenza interviene o la presencia real del otro o la anticipación fantaseada de la presencia que sería testigo de la poca valía del sujeto.
Kernberg (1975) diferencia entre las depresiones en las cuales hay más auténticos sentimientos de culpa de las «Depresiones que tienen más la cualidad de rabia impotente, de impotencia-desesperanza en conexión con la ruptura de un una autoimagen idealizada...» (p.20). Lax (1989) afirma que en las «depresiones narcisistas, los sentimientos de vergüenza y humillación son los que predominan, más que los de culpa» ( p. 88).
Lo anterior nos obliga a hacer, por lo menos, alguna precisión sobre la diferencia entre los sentimientos de culpa y de vergüenza. En relación con los sentimientos de vergüenza, Rizzuto (1991), en una amplia revisión del tema en que discute cómo la vergüenza fue considerada en la literatura psicoanalítica, concluye que «...la vergüenza está relacionada con la autoevaluación (yo y superyó) de no ser merecedor de una respuesta afectiva deseada...». Con "respuesta afectiva deseada" se refiere a cómo se anhela que el otro responda ante posibles méritos del sujeto. Esta concepción de Rizutto de ligar la vergüenza al narcisismo y, más específicamente, a la falla en alcanzar las metas fijadas por el ideal del yo, está dentro de la línea desarrollada por otros autores (Broucek, 1991; Lewis, 1987; Morrison, 1989; Sandler y col., 1963; Wachtel, 1987; Wurmser, 1987). Hay una dimensión que es esencial en el sentimiento de vergüenza: la presencia, real o fantaseada, de un otro significativo que sería testigo de las fallas del sujeto. Es diferente sentirse inferior -el superyó critica- que sentir que un otro observa también esa inferioridad. Que en el caso de la vergüenza no se trata de una simple proyección de la propia crítica del superyó sobre el otro lo prueba la falta de vergüenza que todo sujeto posee frente a sus funciones excrementicias cuando se halla en soledad y en cambio el embarazo que le embarga cuando es observado o imagina que puede serlo. Por tanto, la vergüenza, es angustia narcisista en la intersubjetividad, y no mero sentimiento de inferioridad por tensión entre el ideal del yo y una cierta representación del sujeto. Es decir, que la culpa y la vergüenza se diferencian no sólo por el tema -preocupación por la valía del sujeto en la vergüenza versus preocupación por el estado del otro e identificación con el sufrimiento de éste en la culpa- sino, también por la estructura en juego: en la culpa se trata de un puro conflicto intrapsíquico; en la vergüenza interviene o la presencia real del otro o la anticipación fantaseada de la presencia que sería testigo de la poca valía del sujeto.
Al sentimiento de culpa podrá agregársele el de vergüenza cuando se fantasea que un otro constata también la acción punible y mira al sujeto con desprecio. En las culturas en que la agresividad es fuertemente condenada una persona podrá sentirse culpable si atacó a alguien y, además, sentir vergüenza al estar en juego su valía mirada por los otros que lo consideran malo.
Observemos, también, que cuando el sujeto siente que dañó al otro podrá sentir culpa si su preocupación es básicamente por el bienestar del otro, culpa persecutoria si teme ser castigado por esa acción, y vergüenza si lo que predomina es el código narcisista en que la consideración de su valía está por encima de cualquier otra consideración, representándose como indigno.
Observemos, también, que cuando el sujeto siente que dañó al otro podrá sentir culpa si su preocupación es básicamente por el bienestar del otro, culpa persecutoria si teme ser castigado por esa acción, y vergüenza si lo que predomina es el código narcisista en que la consideración de su valía está por encima de cualquier otra consideración, representándose como indigno.
Entrando ahora en los trastornos narcisistas, en la literatura psicoanalítica se suelen englobar bajo esa denominación dos tipos de condiciones: por un lado, aquellos casos caracterizados por permanente baja autoestima o por la dificultad para mantener sostenidamente una imagen valorizada del sujeto, lográndolo hacerlo por momentos pero requiriendo de continuos suministros externos o de ofrendas de realización personal ante el superyó, con enorme oscilación en el balance de su autoestima (Gedo, 1979, 1981; Gedo y Gehrie, 1993; Kohut, 1971, 1977; Sacks, 1991; Stolorow y Lachmann, 1980). Por el otro, las personalidades que despliegan su omnipotencia, grandiosidad, denigración del objeto, y que logran mantener esa grandiosidad en base a fuertes mecanismos de escisión (Kernberg, 1975; Rosenfeld, 1964).
El camino que desde uno u otro tipo de trastorno narcisista conduce a la depresión también es diferente. Con respecto al primer grupo, caracterizado por una pobre representación del sujeto, se puede llegar a la depresión de dos formas:
a) Directamente, porque la pobre representación del sujeto hace sentir que se es impotente, incapaz de alcanzar el objeto del deseo, al que se da por perdido; la depresión es crónica, forma parte de la personalidadb) Indirectamente, por las consecuencias que se derivan de las defensas puestas en juego. Por ejemplo, para no exponerse a situaciones que producen temor o vergüenza, la persona se inhibe, renuncia a contactos interpersonales y a experiencias de aprendizaje, con el consiguiente empobrecimiento en el desarrollo de funciones y recursos yoicos. Condición a la que se le debe de agregar la pérdida de oportunidades en la vida real para proveerse de las gratificaciones narcisistas que la tambaleante autoestima requiere -pareja, trabajo, etc. La secuencia trastorno narcisista/ angustias persecutorias/ vergüenza/ evitación fóbica/ déficits yoicos/ pérdidas en la realidad, concluyen en el sentimientos de impotencia y desesperanza para la realización del deseo; por tanto, en depresión. La depresión es, entonces, secundaria a una fobia mutilante del sujeto, fobia que no deriva primariamente de un trastorno en la representación del objeto (amenazante) sino que tiene su causa en que el sujeto es representado como minúsculo frente a aquél.
Con respecto al segundo grupo de trastornos narcisistas -grandiosidad, omnipotencia, denigración del objeto, etc.-, la depresión no es crónica sino que irrumpe cuando colapsa una grandiosidad que había servido para negar la realidad y las limitaciones personales. La depresión es consecuencia de los efectos del narcisismo destructivo sobre las relaciones interpersonales, la inserción en la realidad, o el cuidado de la propia persona.
Las angustias persecutorias -sean el temor al castigo del retiro de amor o a las distintas formas de agresión verbal, corporal, etc.- son capaces de llevar a la depresión por el camino indirecto de las consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban las sublimaciones, el desarrollo cognitivo, las capacidades expresivas emocionales y relacionales, las habilidades instrumentales en la relación con la realidad, el propio sentido de realidad. Las defensas que se activan para disminuir las angustias persecutorias -agresividad, evitación fóbica, rituales obsesivos, masoquismo, y otros trastornos caracterológicos- limitan seriamente las capacidades del sujeto, paralizándole, haciéndole sentir impotente para dominar no sólo la realidad y la relación con los otros significativos sino, también, su propia mente -rumiaciones obsesivas, angustias hipocondríacas, etc. Para proveer una ilustración: el circuito angustias persecutorias Þ evitación fóbica Þ inhibición Þ fracaso en logros narcisistas Þ deterioro de la representación del self Þ depresión, nos da ya una indicación del papel que las angustias persecutorias tienen en la determinación de algunas depresiones.
La identificación, además de intervenir como factor indirecto en la génesis de la depresión al entrar como elemento estructurante para cada uno de los factores por las cuales se puede llegar a la depresión, lo hace también de una manera directa: la identificación con padres depresivos es condición importante en la organización del carácter depresivo. La representación del sujeto como impotente para realizar lo deseado puede tener su origen en la identificación con un otro significativo quien, a su vez, se sintió impotente. Hay personas criadas desde su más temprana infancia bajo mensajes, transmitidos a través de mil formas, inconscientes y conscientes, del tipo "nosotros no podemos" o "jamás lo conseguiremos", lo que va siendo incorporado por el sujeto como una concepción de fondo que impregna todos sus deseos, haciéndoselos vivir anticipadamente como imposibles. Renuncia antes de intentar porque da por descontado el resultado negativo.
Respecto al poder depresógeno que pueden desempeñar padres depresivos, esto no se limita a la bien documentada correlación entre depresión parental y depresión filial, o a las consecuencias de la falta de respuesta adecuada que los padres depresivos tienen para las necesidades emocionales de sus hijos, ni a la atmósfera de tristeza y culpa que generan. A estas condiciones debemos agregar la identificación del niño, como rasgo caracterológico, con la depresión parental. Refiriéndose a esta cuestión, Anna Freud (1965) afirmó: "Lo que sucede es que tales niños alcanzan su sentimiento de unidad con su madre depresiva no mediante logros evolutivos sino mediante el reproducir en ellos el estado de ánimo de la madre"
Pero el papel de la identificación no queda restringida a intervenir en la construcción de la representación del sujeto; también lo hace en cuanto a la representación de la realidad. Las fantasías de los padres sobre la realidad, el hecho que vean a ésta como intrínsecamente frustrante, abrumadora o, por el contrario, como proveedora de placer, establece la forma en que inconscientemente el hijo/a se aproximará a ella, lo que esperará de esa realidad. Los estudios sobre análisis simultáneos de padres y sus hijos realizados en la Hamsted Child Therapy Clinic (Inglaterra), por dos analistas diferentes que no se comunicaban los resultados para no interferir en los respectivos análisis -había un tercero que actuaba relacionando los hallazgos- dan apoyo a la idea de que las fantasías parentales influencian la estructura del mundo emocional del niño pequeño). Así como hay una "culpa prestada" (Freud, 1923), también puede existir un "sentimiento de impotencia y desesperanza prestada", por identificación con padres que así se sienten.
El sentimiento de impotencia puede tener su origen en una condición diferente a la anterior: la persona no se identifica con el otro sino con la imagen que el otro tiene de ella: inoculación, por parte del otro significativo, de una representación del sujeto en la que se ve como incapaz, débil, defectuosa. No es el caso de explayarnos en ejemplificaciones pero basta con pensar en padres que transmitan "Déjamelo a mí, tú no puedes", para ir viendo cómo se genera en el sujeto dependiente una identidad de impotente.
El sentimiento de impotencia para la realización del deseo puede ser la consecuencia de un déficit real -no puramente un trastorno de la representación del sujeto- de recursos yoicos: capacidades cognitivas, expresivas, de captación de los estados emocionales propios y de los demás, instrumentales de organización del tiempo y de los múltiples aspectos de la realidad, de habilidades para iniciar y mantener relaciones interpersonales, etc. El psicoanálisis mostró cómo el conflicto es capaz de perturbar profundamente el funcionamiento yoico. También, a través de su estudio sobre papel de la identificación en la estructuración del psiquismo, dejó el camino abierto para estudiar los déficits yoicos que tienen a la identificación como causa: hay déficits por identificación con padres que lo presentan, pues nadie puede incorporar de los personajes significativos aquello que éstos no poseen.
Además de los conflictos que producen déficits yoicos, o la identificación con figuras parentales con déficits, ciertas simbiosis con un objeto significativo que usurpa funciones yoicas determina que éstas no se desarrollen. El yo, que se desarrolla en base a posibilidades madurativas pero también a las identificaciones y a las interacciones con un otro que permite el ejercicio de funciones, puede quedar mutilado si hay un trastorno en cualquiera de estas tres dimensiones.
No cabe duda que el acontecimiento vivido adquiere siempre su significación merced a la fantasía desde el cual se lo capta y, a su vez, la fantasía no surge exclusivamente por pura generación intrapsíquica sino que hacen su contribución a ella los discursos parentales conscientes e inconscientes; más específicamente, las fantasías inconscientes de los padres. Proceso de continua ida y vuelta, de asimilación de lo externo por lo interno y de acomodación de lo interno a lo externo. Pero aunque la realidad exterior es mediatizada por la interna, existen situaciones en que aquélla resulta apabullante, jugando un papel central para la creación del sentimiento de desesperanza e impotencia. Las situaciones de sometimiento prolongado, sobre todo en las etapas tempranas de la vida -aunque para nada restringidas a éstas- a personas patológicas, sádicas y tiránicas, a enfermedades serias e invalidantes, a condiciones de abandono o desarraigo, a las mil formas del dolor físico o psíquico, se incorporan en el psiquismo como sentimiento de fondo que hace sentir a la persona que nada puede hacer frente a la realidad, vivida así como abrumadora). En consecuencia, cualquier esquema generativo que tratase de dar cuenta de la depresión quedaría carente de algo esencial sino se incluyera el papel que desempeña la historia real del sujeto, entendiéndose por historia real tanto los sucesos que le ha tocado vivir como los aportes externos a la construcción de la fantasía inconsciente, como por ejemplo la historia de las identificaciones con las fantasías inconscientes de los padres.
Aunque se puede llegar a la depresión a través de cualquiera de los circuitos mencionados, de forma independiente, siguiendo las encadenamientos de procesos propios de cada uno es posible que estos circuitos se articulen, que es lo que ilustra el diagrama adjunto, debemos diferenciar dos modalidades diferentes de articulación:
a) Como una serie complementaria, cuyos componentes sobredeterminan a la depresión; es decir, la depresión como el resultado de la participación simultánea de varios factores.b) Como una serie secuencial en la cual un circuito produce consecuencias y movimientos defensivos, los cuales, en un paso ulterior, activan otro circuito o grupo de circuitos, lo que, a su vez, activa a otros, que pueden retroactuar sobre los precedentes. Una sucesión de pasos y circuitos que finalmente conducen a la depresión. Ilustremos esta sucesión de eslabones y transformaciones mencionando algunas pocas posibilidades (la bidereccionalidad de las flechas en el diagrama muestra las múltiples secuencias posibles de la articulación entre circuitos).
Un trastorno narcisista, y dentro de éstos el perteneciente al subtipo en que el elemento central es la pobre representación del self , que de por sí bastaría para podría producir depresión -el sujeto se siente no valioso, inferior-, es dable que conduzca a ésta a través de otros circuitos. Por ejemplo, para intentar contrarrestar el sufrimiento narcisista dado por la pobre representación de sí, y sin que todavía haya depresión, se ponen en marcha deseos agresivos destinados a cuestionar a los otros frente a los cuales el sujeto se siente inferior o que tienen como finalidad intentar dotar al sujeto de un sentimiento de potencia y de valía a través de verse como temido por los demás -"mejor malo y destructivo, es decir poderoso, que débil, inferior". Con lo cual el movimiento psíquico pasa ahora a transcurrir por las vías que la agresividad impulsa, con todas las consecuencias que ésta implica, entre ellas la depresión, como vimos en el apartado agresividad/depresión.
Pero si, a partir del circuito de la agresividad, sea por proyección o por respuesta retaliativa en la realidad por parte del objeto externo agredido, se llegase a activar el circuito de las angustias persecutorias la llegada a la depresión podrá sobrevenir por las consecuencias que ese tipo de angustia acarrea.
O si la agresividad da lugar no a sentir al mundo como peligroso sino a que sea el sujeto quien se represente a sí mismo como peligroso y dañino para con sus objetos, al activarse el circuito de la culpa, con sus consecuencias de renuncia o de autocastigo masoquista, entonces serán éstas las vías privilegiadas por las que se encaminara el proceso psíquico hacia la depresión.
En otros términos, algo que comenzó por el lado de una pobre representación del sujeto, al articularse con la agresividad hace que el camino hacia la depresión ya no sea el que derivaría de la primera sino de las sucesivas articulaciones que la agresividad pudiera ir estableciendo -ninguna obligada- con otros componentes, los que tampoco existen como componentes obligados, universales, en todo sujeto.
Por otra parte, un trastorno narcisista en el subtipo pobre representación del self puede incidir en la producción de déficits yoicos, los que como señalamos antes inician una vía propia hacia el sentimiento de impotencia y desesperanza que se manifiesta como depresión.
Por otra parte, un trastorno narcisista en el subtipo pobre representación del self puede incidir en la producción de déficits yoicos, los que como señalamos antes inician una vía propia hacia el sentimiento de impotencia y desesperanza que se manifiesta como depresión.
Tomemos otro de los sectores del diagrama, el correspondiente a la identificación: cuando ésta tiene lugar con padres en quienes domina el sentimiento de impotencia, ello puede hacer sentir al sujeto que todos son más poderosos que él, llevándole a temer a las figuras externas, a renunciar a competir no por masoquismo moral sino por angustias persecutorias. Se activa entonces el circuito de éstas, las que pueden conducir a la depresión.
No es posible detenerse más en recorrer todos los sectores del modelo modular presentado para los trastornos depresivos ni las múltiples interrelaciones entre todos ellos. Lo que se desea resultar es la ventaja de conceptualizar de este modo las fuerzas que actúan en la génesis y mantenimiento de las depresiones, ya que permiten entender a las mismas en términos de procesos, no de categorías estancas, posibilitando penetrar en la descripción de cómo se pasa de un estado a otro, de las razones dinámicas de esas transformaciones, de los circuitos que se articulan para llegar a las mismas, y para sostenerlas en el presente. El mapa general de las depresiones (diagrama) no debe ser entendido exclusivamente en una dimensión histórico-biográfica, es decir, como circuitos que se fueron encadenando en el pasado, sino también, y esencialmente, como describiendo procesos actuales que mantienen las condiciones generadoras de depresión. Esta resulta de un continuo proceso de construcción: la persona no sólo se representa a sí misma como impotente por causa de una representación del pasado congelada en el psiquismo -ésta es una parte-, sino que las reglas bajo las que funciona su psiquismo le conducen, una y otra vez, a la reproducción del sentimiento de impotencia y desesperanza.
Un modelo general de los cuadros depresivos en términos de articulación de circuitos ayuda a entender los mecanismos que subyacen a lo que de otra manera aparecería simplemente como categorías de una taxonomía en función de las circunstancias o acontecimientos que desencadenarían las depresiones. Si ciertas circunstancias o acontecimientos vitales -muerte de un ser querido, pérdida de empleo, enfermedad, etc.- pueden generar un cuadro depresivo es, precisamente, porque son capaces de activar algunos de los circuitos que en el esquema presentado conducen a la depresión. Igualmente, si la familia o el entorno social más amplio pueden contribuir a la génesis de la depresión es porque actúan a través de los caminos que vamos describiendo. No basta afirmar que la familia o las condiciones de vida son capaces de producir depresión. Resulta necesario afinar la comprensión y descripción pormenorizada de cómo se ejerce esa influencia.
Además, este esquema integrado de los componentes en juego permite ubicar los sectores dentro de los cuales distintos autores han estudiado el fenómeno depresivo. Así, por ejemplo, Abraham primero y luego M. Klein centraron su análisis de la depresión en la relación agresión-culpa-depresión. Dentro de ese sector, hicieron indudables aportes, pero las aplicaciones clínicas de sus descubrimientos corren el riesgo de convertirse en reduccionistas si otros factores no son también tomados en cuenta. Esto no significa que sus investigaciones sean prescindibles, pues gracias a ellas tenemos una parte del mapa global. Tomemos a otro autor, Kohut, quien ha trabajado con riqueza clínica un subsector de depresiones narcisistas, describiendo las vicisitudes de la relación con los objetos-del-self, aunque subestimando el papel que la agresividad, la culpa, la angustia persecutoria y, sobre todo, el conflicto desempeñan en su génesis.
¿Qué muestra esto? Que en autores que son importantes, autores a los que debemos mucho, hay un cierto predominio del pensamiento monocausal: búsqueda de una causa única, fundante, elevada al papel de condición suficiente. Respecto a la necesidad de diferenciar subtipos de depresión, en " Duelo y melancolía" Freud tuvo la cautela de especificar que el mecanismo que describía -la introyección de la agresividad- correspondía a un tipo dentro del amplio campo de los trastornos depresivos, pero que habría otros a tener en consideración: «Estas elucidaciones plantean un interrogantes: si una pérdida del yo sin miramiento por el objeto (una afrenta del yo puramente narcisista) no basta para producir el cuadro de la melancolía, y si un empobrecimiento de la libido yoica, provocado directamente por toxinas, no puede generar ciertas formas de la afección» (p. 250). Dentro de igual orientación, en cuanto a mostrar la multiplicidad de subtipos de depresión, se encuentran los trabajos de Jacobson (1971), o la diferenciación, con consecuencias para la terapia, que Blatt realiza, Este autor ha desarrollado toda una línea de trabajo en que estudia la dependencia afectiva con respecto al objeto externo versus la dependencia frente al superyó como dos subtipos que, si bien puede presentarse como componentes que se mezclan, no es infrecuente que en un sujeto predomine uno de ellos. A aquellas personas para quienes lo que cuenta es satisfacer al superyó, Blatt las denominó "introyectivas" y a las que dependen del objeto externo, "anaclíticas". Lo que Blatt intenta mostrar es que los dos subtipos son sensibles a diferentes acontecimientos, padecen diferentes subtipos de depresión y responden también diferencialmente de acuerdo a la modalidad de psicoterapia que se emplee con ellos. Aquellos para quienes lo que cuenta es su propio superyó y que se guían por el logro de metas de realización personal juzgadas desde parámetros internos, siendo las relaciones interpersonales secundarias en sus vidas, la depresión se produce cuando fallan en conseguir los objetivos buscados fijados por el superyó, sean tanto de perfección moral como de cumplimiento de ambiciones en la realidad externa. En cambio, los sujetos dependientes del objeto externo, que viven de las vicisitudes de las pruebas de amor que éste pueda brindar o privar, será la pérdida del objeto amoroso la condición a la que reaccionarán con enorme sensibilidad. Para enfatizar las diferencias: por un lado el sujeto que no le importa qué es lo que pasa con su familia, que incluso se desentiende de ésta, pero que resulta vulnerable a la constatación de que cometió un error que su superyó perfeccionista considera testimonio de inferioridad. Por el otro, el "anaclítico", en los términos de Blatt, para quien si el objeto de amor le manifiesta su afecto todo está perfecto, independientemente de cualquier otra dimensión de realización personal.
Blatt concluye que los "introyectivos" al depender del superyó no se beneficiarán de la psicoterapia de apoyo: el afecto del terapeuta no representa nada para ellos mientras su superyó no les apruebe. Más aún, el apoyo les humillas y profundiza en la depresión pues les hace sentir que están necesitados de él. Solamente el análisis del conflicto psíquico, del superyó exigente o sádico, es capaz de producir un cambio. En cambio, los sujetos dependientes del objeto externo se rehacen rápidamente en la transferencia, se "curan" de su depresión rápidamente por el amor de transferencia, lo que les permite compensar en el vínculo terapéutico la pérdida del objeto de amor que es la que les condujo a la búsqueda del tratamiento.
Jacobson (1971) enfatizó que lo que distingue a la depresión neurótica de la psicótica y de la que presentan las personalidades borderline no es un problema del contenido temático sino de las características estructurales de sus componentes: el nivel del desarrollo del yo y del superyó, su grado de integración y la mayor o menor tendencia hacia la regresión y fragmentación; la tendencia a que el superyó asuma excesivo control sobre el yo, o a desintegrarse y fusionarse con las representaciones de
objeto o del self; el grado de fusión patológica entre las representaciones del objeto y del self; las pulsiones -agresiva y libidinal- dirigidas a las representaciones del self y del objeto; los mecanismos de defensa implicados. Por otra parte, siguiendo a Freud, afirma reiteradamente su convicción acerca de la importancia de los factores biológicos en las depresiones psicóticas. Kernberg (1975, 1992) adopta, también un enfoque estructural más que sintomático para diferenciar las depresiones que se encuentran en los cuadros borderline, en la psicosis, y en otros trastornos caracterológicos como el masoquismo, otorgando un papel central a la agresividad.
Numerosos medicamentos, tanto recetados, como de los que se compran sin receta pueden ser causantes de depresión en personas susceptibles. Esto es especialmente cierto en personas que tienen algún tipo de tendencia genética a la depresión. Algunos de estos medicamentos tienen la capacidad de alterar la química cerebral. Otros no alteran directamente la química cerebral pero interfieren con la absorción de nutrientes o con la capacidad de las células para utilizarlos, provocando así deficiencias nutricionales que, como detallamos en otra sección, pueden ser causantes de estados depresivos o contribuyentes importantes a los mismos.
Entre los medicamentos que pueden causar depresión se encuentran los antihistamínicos, antihipertensivos, antiinflamatorios, anticonceptivos orales, corticosteroides, diuréticos, algunos medicamentos contra el VIH especialmente el efavirenz (Sustiva), algunos medicamentos usados en quimioterapia tales como vincristina, vinblastina, el metotrexato y la procarbazina, medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, tranquilizantes, anticonvulsivos y sedantes. Si usted ingiere alguno de éstos (o cualquier otro) medicamento y siente algún cambio negativo en su estado de ánimo consulte inmediatamente al médico que se lo recetó . Es particularmente importante que se alimente bien mientras está tomando medicamentos y que ingiera algún suplemento vitamínico ya que algunos medicamentos pueden causar deficiencias de nutrientes. Entre éstos se encuentran los medicamentos contra la artritis, antihipertensivos, diuré ticos, la penicilina, los laxantes, barbitúricos, anticonceptivos orales, adrenocorticoides, los suplementos de potasio, las tetraciclinas y los antidiarreicos.
Aquí tienes una lista de algunos medicamentos que pueden estar relacionados con la fatiga crónica. Quizás en ella puedas identificar el que te tiene prácticamente sin fuerzas y puedas hablar con tu médico para ver si puede encontrar una alternativa.
1. Medicamentos que se toman para regular la presión arterial.Su objetivo es bajar la presión en los vasos sanguíneos. Así el corazón no hace tanto esfuerzo para que la sangre circule por todo el cuerpo. Entre ellos: lisinopril (Prinivil, Zestril); amlodipine (Norvasc); hidroclorotiazida (HCTZ); furosemida (Lasix); y metoprolol (Lopressor, Toprol).
Por qué causan fatiga. Hacen más lenta la acción del corazón y deprimen el sistema nervioso central. Los diuréticos en particular pueden disminuir las vitaminas y los minerales que le dan energía al cuerpo.
Alternativas. Quizás tu médico pueda usar otro medicamento. El diltiazem (Cardizem) es una buena opción. Y trata de incluir más pescado en tu dieta, o tomar un suplemento de omega-3.
Por qué causan fatiga. Hacen más lenta la acción del corazón y deprimen el sistema nervioso central. Los diuréticos en particular pueden disminuir las vitaminas y los minerales que le dan energía al cuerpo.
Alternativas. Quizás tu médico pueda usar otro medicamento. El diltiazem (Cardizem) es una buena opción. Y trata de incluir más pescado en tu dieta, o tomar un suplemento de omega-3.
2. Estatinas y fibratos. Se usan para tratar el colesterol alto. Las estatinas más conocidas son atorvastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) y simvastatina (Zocor). El fibrato más usado es fenofibrate (Tricor).
Por qué causan fatiga. Las estatinas suprimen la producción de ciertas células en los músculos, deteniendo su crecimiento. Según algunos investigadores, también interfieren con la producción de energía a nivel celular. El exceso defibratos puede dañar los riñones y hasta provocar falla renal.
Alternativas. Si tomas estos medicamentos y tienes el colesterol sólo ligeramente elevado, tal vez puedas reducirlo perdiendo peso, llevando una dieta baja en grasas saturadas y haciendo ejercicio regularmente.
Por qué causan fatiga. Las estatinas suprimen la producción de ciertas células en los músculos, deteniendo su crecimiento. Según algunos investigadores, también interfieren con la producción de energía a nivel celular. El exceso defibratos puede dañar los riñones y hasta provocar falla renal.
Alternativas. Si tomas estos medicamentos y tienes el colesterol sólo ligeramente elevado, tal vez puedas reducirlo perdiendo peso, llevando una dieta baja en grasas saturadas y haciendo ejercicio regularmente.
3. Inhibidores de la bomba de protones.
Se usan para tratar el reflujo gastroesofágico (la acidez) y trastornos similares. Entre ellos: esomeprazole (Nexium), lansoprazole (Prevacid), omeprazole (Prilosec) y pantoprazole (Protonix).
Por qué causan fatiga. Si los tomas por tres meses, corres el riesgo de que baje tu nivel de magnesio en la sangre, lo que causa pérdida de apetito, fatiga y debilidad.
Alternativas. La Agencia de Medicamentos y Alimentos (conocida como FDA por siglas en inglés) les recomienda a los médicos chequear tu nivel de magnesio en la sangre. Si debes descontinuar estos medicamentos, hazlo bajo la dirección del médico, nunca por tu cuenta.
Se usan para tratar el reflujo gastroesofágico (la acidez) y trastornos similares. Entre ellos: esomeprazole (Nexium), lansoprazole (Prevacid), omeprazole (Prilosec) y pantoprazole (Protonix).
Por qué causan fatiga. Si los tomas por tres meses, corres el riesgo de que baje tu nivel de magnesio en la sangre, lo que causa pérdida de apetito, fatiga y debilidad.
Alternativas. La Agencia de Medicamentos y Alimentos (conocida como FDA por siglas en inglés) les recomienda a los médicos chequear tu nivel de magnesio en la sangre. Si debes descontinuar estos medicamentos, hazlo bajo la dirección del médico, nunca por tu cuenta.
4. Benzodiacepinas.
Se conocen como tranquilizantes o ansiolíticos, y se usan para tratar problemas como ansiedad, espasmos musculares, etc. Entre ellos: alprazolam (Xanax), clonazepam (Klonopin), diazepam (Valium), lorazepam (Ativan) y temazepam (Restoril).
Por qué causan fatiga. Al disminuir la actividad en partes claves del sistema nervioso, te sedan y te producen fatiga.
Alternativas. Habla con tu médico. Hay otras formas de tratar de manejar la ansiedad si no es muy severa (como el yoga, la meditación, la pscioterapia, incluso hacer más ejercicio) y la terapia física, la acupunctura, el masaje, etc. que podrían ayudar, y aliviar la fatiga.
Se conocen como tranquilizantes o ansiolíticos, y se usan para tratar problemas como ansiedad, espasmos musculares, etc. Entre ellos: alprazolam (Xanax), clonazepam (Klonopin), diazepam (Valium), lorazepam (Ativan) y temazepam (Restoril).
Por qué causan fatiga. Al disminuir la actividad en partes claves del sistema nervioso, te sedan y te producen fatiga.
Alternativas. Habla con tu médico. Hay otras formas de tratar de manejar la ansiedad si no es muy severa (como el yoga, la meditación, la pscioterapia, incluso hacer más ejercicio) y la terapia física, la acupunctura, el masaje, etc. que podrían ayudar, y aliviar la fatiga.
5. Antihistamínicos. Se usan para mejorar o prevenir los síntomas de las alergias. Algunos también sirven para prevenir el mareo, la náusea, los vómitos y la ansiedad.
Por qué causan fatiga. Los antihistamínicos son sedantes, y algunos causan cansancio y somnolencia, y a veces mareo y debilidad. Las personas mayores no deben usar difenhidramine (Benadryl) debido a su poderoso efecto sedativo, que aumenta el riesgo de caídas y fractura de huesos. Tampoco deben usar fexofenadine (Allegra), que aumenta la fatiga y puede dañar los riñones.
Alternativas. Loratadina (Claritin) y cetirizina (Zyrtec) que tienen un menor riesgo de causar fatiga.
Por qué causan fatiga. Los antihistamínicos son sedantes, y algunos causan cansancio y somnolencia, y a veces mareo y debilidad. Las personas mayores no deben usar difenhidramine (Benadryl) debido a su poderoso efecto sedativo, que aumenta el riesgo de caídas y fractura de huesos. Tampoco deben usar fexofenadine (Allegra), que aumenta la fatiga y puede dañar los riñones.
Alternativas. Loratadina (Claritin) y cetirizina (Zyrtec) que tienen un menor riesgo de causar fatiga.
6. Antidepresivos. Se usan para tratar la depresión y también los trastornos o desórdenes alimenticios y los trastornos de conducta, el dolor crónico y algunos trastornos hormonales. Entre los más conocidos: duloxetine (Cymbalta), fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil), sertraline (Zoloft) y venlafaxine (Effexor).
Por qué causan fatiga. El cansancio es un efecto secundario de los antidepresivos. Pero como pueden también agravar la fatiga ocasionada por otras condiciones, es difícil determinar por qué la causan.
Alternativas. Es posible que tu médico pueda ajustar la dosis, o usar un tratamiento sin medicamentos.
Por qué causan fatiga. El cansancio es un efecto secundario de los antidepresivos. Pero como pueden también agravar la fatiga ocasionada por otras condiciones, es difícil determinar por qué la causan.
Alternativas. Es posible que tu médico pueda ajustar la dosis, o usar un tratamiento sin medicamentos.
7. Antipsicóticos. Se usan para tratar la esquizofrenia, el trastorno bipolar y otras condiciones psiquiátricas serias. Entre ellos están: aripiprazole (Abilify), haloperidol (Haldol), olanzapine (Zyprexa), risperidone (Risperda) y ziprasidone (Geodon).
Por qué causan fatiga. Los antipsicóticos son depresores poderosos. Muchos de ellos bajan además los niveles de dopamina, lo que provoca también somnolencia.
Alternativas. Es posible que tu médico pueda reducir la dosis o cambiar a otro medicamento.
Por qué causan fatiga. Los antipsicóticos son depresores poderosos. Muchos de ellos bajan además los niveles de dopamina, lo que provoca también somnolencia.
Alternativas. Es posible que tu médico pueda reducir la dosis o cambiar a otro medicamento.
8. Antibióticos. Se usan para tratar las infecciones causadas por bacterias, o para prevenir las infecciones que pueden complicar a una cirugía o a otros procedimientos médicos. Entre los antibióticos se encuentran: amoxicilina (diferentes marcas), azitromicina (Zithromax), ciprofloxacina (Cipro) y levofloxacina (Levaquin).
Por qué causan fatiga. Se sabe que pueden causar cansancio, pero las causan no están claras.
Alternativas. Muchos profesionales de la medicina opinan que los antibióticos se recetan en exceso. Si tienes una infección, pregúntale a tu médico si realmente necesitas un antibiótico, o si te puedes esperar a ver si tu cuerpo lo combate por si solo. Pero si te lo receta, no lo suspendas antes de consultar con él o ella. Sigue sus instrucciones en cuanto a la dosis, frecuencia y duración del tratamiento.
Por qué causan fatiga. Se sabe que pueden causar cansancio, pero las causan no están claras.
Alternativas. Muchos profesionales de la medicina opinan que los antibióticos se recetan en exceso. Si tienes una infección, pregúntale a tu médico si realmente necesitas un antibiótico, o si te puedes esperar a ver si tu cuerpo lo combate por si solo. Pero si te lo receta, no lo suspendas antes de consultar con él o ella. Sigue sus instrucciones en cuanto a la dosis, frecuencia y duración del tratamiento.
9. Diuréticos. Se usan para tratar la presión arterial alta, el glaucoma, el edema, el fallo cardiaco y otras condiciones.
Por qué causan fatiga. Pueden interferir con el equilibrio de electrolitos (los minerales como el sodio, el potasio, etc.) en el cuerpo. Este desequilibrio puede causar problemas de salud, incluyendo fatiga y debilidad muscular.
Alternativas. Habla con tu médico acerca de reducir tu consumo de sal, hacer más ejercicio y limitar tu consumo de líquidos.
Por qué causan fatiga. Pueden interferir con el equilibrio de electrolitos (los minerales como el sodio, el potasio, etc.) en el cuerpo. Este desequilibrio puede causar problemas de salud, incluyendo fatiga y debilidad muscular.
Alternativas. Habla con tu médico acerca de reducir tu consumo de sal, hacer más ejercicio y limitar tu consumo de líquidos.
Claro que hay algunas cosas que puedes hacer por ti misma(o) y que te ayudan a reducir la fatiga, cualquiera que sea su causa. Por ejemplo, trata de dormir suficiente por las noches, haz ejercicio regularmente, bebe bastante agua y lleva una dieta balanceada y saludable. Tal vez te ayude aprender algunas formas de relajación, como yoga o meditación; evita el consumo de alcohol y drogas, y no fumes. Pero lo más importante es consultar con tu médico si padeces de fatiga crónica para determinar su causa verdadera y ponerle remedio con un tratamiento adecuado.
EL TRASTORNO MANÍACO-DEPRESIVO
David Puchol Esparza
Licenciado en
Los estados de ánimo y las emocionde ánimo y las emociones están en constante evolución y cambio.Para la mayoría de las personas estos y oscilaciones emocionales se enmarcan dentro de unos límites predecibles y ante situaciones más o menos conocidas,lo que les permite ejercer cierto de control sobre las mismas.Sin embargo otras personas se muestran aparentemente ‘incapaces’ de ejercer cierto control y gobierno sobre sus propias emociones.Bien por su duración,por su intensidad,por su frecuencia o por su aparente ‘autonomía’,estos sentimientos ‘escapan’ a su control,interfiriendo de forma significativa en todos los ámbitos de su vida,alcanzando la categoría de patológicos,con consecuencias potencialmente letales para el sujeto.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10),en su décima revisión y en el apartado dedicado a los trastornos mentales y de comportamiento define al trastorno bipolar (trastorno maníaco-depresivo) en los siguientes términos:
David Puchol Esparza
Licenciado en
Los estados de ánimo y las emocionde ánimo y las emociones están en constante evolución y cambio.Para la mayoría de las personas estos y oscilaciones emocionales se enmarcan dentro de unos límites predecibles y ante situaciones más o menos conocidas,lo que les permite ejercer cierto de control sobre las mismas.Sin embargo otras personas se muestran aparentemente ‘incapaces’ de ejercer cierto control y gobierno sobre sus propias emociones.Bien por su duración,por su intensidad,por su frecuencia o por su aparente ‘autonomía’,estos sentimientos ‘escapan’ a su control,interfiriendo de forma significativa en todos los ámbitos de su vida,alcanzando la categoría de patológicos,con consecuencias potencialmente letales para el sujeto.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10),en su décima revisión y en el apartado dedicado a los trastornos mentales y de comportamiento define al trastorno bipolar (trastorno maníaco-depresivo) en los siguientes términos:
dijo:trastorno bipolar (trastorno maníaco-depresivo)
“Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión)....
Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor –afectivos- la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma.....
...Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar más (su duraciómás (su duración media es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada....
...Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico....
...El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida.”
La descripción ofrecida en la propia Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) o en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) no deja de ser,en la mayor parte de lose ser,en la mayor parte de los casos ,una especie de descripción/listado de síntomas-tipo,insuficiente por sí misma si lo que se pretende es captar la complejidad de este tipo de trastornos y que la literatura científica es incapaz de reflejar en su totalidad.
Cada individuo presenta su particular manifestación de la enfermedad.Algunas personas se caracterizan por presentar períodos de manía de baja intensidad,denominados como hipomanías,mientras que otros las sufren con extrema violencia.Otros pueden experimentar estados de ánimo depresivos durante períodos cortos de tiempo,mientras que otros se sumen en largos períodos de abatimiento.Incluso en algunas ocasiones,determinadas personas,pueden experimentar experiencias de carácter psicótico,como delirios o alucinaciones.
Una de las mejores descripciones de lo que debe suponer vivir sufriendo un trastorno maniaco-depresivo,o trastorno bipolar en la terminología psiquiátrica actual,es la ofrecida por el Dr. Kay Redfield Jamison (1993) en su obra ‘Touched With Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament’.El propio Dr. Redfnt’.El propio Dr. Redfield Jamison sufre este trastorno,por lo que conoce,de primera mano,de lo que está hablando:
dijo:“La realidad clínica de la enfermedad maníaco-depresiva es bastante más letal e infinitamente más compleja de lo que la nomenclatura psiquiátrica –trastorno bipolar- es capaz de sugerir. Ciclos de estados de ánimo y energía fluctuantes sirven como telón de fondo a un constante cambio de pensamientos,conductas y sentimientos.La enfermedad ejemplifica los extremos de la experiencia humana. El pensamiento parece oscilar desde una psicosis o locura a patrones de pensamiento inusualmente claros y rápidos,con asociacionacute;pidos,con asociaciones de ideas creativas,hasta desembocar en un embotamiento tan profundo que ningun tipo de actividad mental con sentido es capaz de ocurrir. El comportamiento puede oscilar desde lo frenético, expansivo, bizarro o seductor hasta alcanzar el aislamiento,la inactividad y los impulsos peligrosamente suicidas. Los estados de ánimo oscilan erráticamente entre la euforia,la irritabilidad y la desesperación más absoluta. Las rápidas oscilaciones y combinaciones de los extremos anteriormente citados desembocan en una imagen clínica de intrincada y compleja textura..” -Redfield Jamison,Touched With Fire, páginas 47-48-
Existe una peligrosa tendencia a asociar un carácter ‘romántico’ a este tipo de enfermedad.Es conocido que muchos artistas,músicos y escritores han experimentado estos extremos cambios en sus estados de ánimo.Sin embargo la realidad de este trastorno es muy diferente.Muchas vidas son arruinadas y de hecho,si el enfermo maníaco-depresivo no recibe la atención adecuada,la enfermedad conduce al individuo a poner fin a su propia vida en casi un 20% de los casos.
Hay mucha menos investigación sobre los trastornos maníaco-depresivos que sobre los trastornos depresivos.Además,al ser un cuadro de aparición relativamente infrecuente, los estudios efectuados en la población general ofrecen datos estadísticamente menos fiables y significativos que los realizados sobre otros trastornos.Sin embargo si es posible ofrecer algunos datos que permitan una primera aproximación a esta enfermedad.
Hombres y mujeres –a diferencia de otros trastornos afectivos- presentan aproximadamente el mismo riesgo de padecer la enfermedad,la cual típicamente suele emerger en la adolescencia o en la edad adulta temprana y continua su progresión a lo largo de la vida del sujeto destruyendo -en el mejor de los casos- si no recibe el tratamiento adecuado la vida escolar,laboral,familiar y social del sujeto y conduciendo -en el peor de los casos- a la persona a poner fin a su propia existencia.
En cuanto a su forma de aparición,normalmente el episodio aparece de forma aguda:los síntomas pueden manifestarse en cuestión de días o semanas.La duración de los episodios,es muy variable:desde unos pocos días hasta varios meses,incluso en el mismo paciente.Previamente a la aparición de medicamentos efectivos, la duración media oscilaba entre seis meses y un año,pero en la actualidad suelen ser notablemente más cortos -semanas o pocos meses-.Incluso con medicación,por lo general la duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios maníacos.
A pesar de lo que com& pesar de lo que comúnmente se cree,tanto los niños como los adolescentes son susceptibles de desarrollar este trastorno,teniendo una probabilidad significativamente mayor aquellos cuyos padres ya presentan esta enfermedad.A diferencia de lo que sucede en el caso de los adultos,donde la distinción entre episodios está mejor definida,los niños y los adolescentes tienden a presentar oscilaciones,especialmente rápidas e intensas,entre los estados de ánimo maníacos y depresivos dentro del mismo día con mayor frecuencia que en el caso de los pacientes de mayor edad.Los niños bipolares presentan una mayor tendencia a mostrar comportamientos agresivos y/o destructivos.Los episodios mixtos son especialmente frecuentes entre los adolescentes que presentan el trastorno maníaco-depresivo (Geller & Luby,1997).
Los episodios de manía y de depresión presentan un marcado carácter recurrente a lo largo de la vida del sujeto.Entre episodios,la mayoría de las personas con trastorno bipolar están libres de síntomas,pero al menos un tercio de ellos presentan algunos síntomas residuales.Un pequeño porcentaje de pacientes experimentan síntomas crónicos,independientemente del tndientemente del tratamiento recibido (Hyman & Rudorfer,2000).
Es destacable la tasa de hospitalizaciones características de este tipo de trastornos.Una investigación reciente llevada a cabo en Estados Unidos por la National Depressive and Manic Depressive Association (NDMDA) encontró como resultado que el 88% de los pacientes diagnosticados con ‘trastorno bipolar’ habian sido hospitalizados psiquiátricamente al menos una vez,y el 66% habían sido ingresados dos o más veces (Lish y cols.,1994).Aunque los síntomas pueden remitir de forma significativa al recibir el tratamiento adecuado,los trastornos funcionales en la vida del sujeto son especialmente persistentes y recurrentes (Coryell y cols., 1993).
Los síntomas psiquiátricos característicos del trastorno bipolar son habitualmente clasificados en una serie de categorías básicas que se enumeran a continuación.
El episodio maníaco hace referencia a un anormalente elevado,excitado o irritable estado de ánimo,no relacionado con el abuso de sustancias o atribuible a un trastorno uible a un trastorno médico,cuya duración mínima es de una semana,y que incluye una variedad de desajustes en el comportamiento y en los patrones de pensamiento que provocan un significativo desajuste en los diversos ámbitos de la vida del sujeto.
La propia descripción,alejada de cualquier tipo de jerga técnica,de un paciente que sufre este trastorno permite obtener una idea aproximada de lo que sucede durante esta fase:
dijo:“Las ideas rápidas se convierten en demasiado rápidas y hay demasiadas... ...la confusión reemplaza con rapidez a la claridad ...el pensamiento se bloquea...la memoria se desvanece....el humor desbordante deja de ser divertido....Tus amigos comienzan a asustarse...todo se vuelve en tu contra...te sientes irritable,enfadado,asustado,incontrolable y atrapado.”
En un episodio maníaco típico,algunos de los siguientes síntomas suelen estar presentes,hasta el punto de afectar de manera significativa al funcionamiento normal del sujeto.
dijo:
-Sentimientos desproporcionados e injustificados de bienestar y euforía.
-Delirios de grandiosidad.
-Dificultades concentración.
-Sentimiento de invencibilidad.
-Creencias no realistas sobre las propias capacidades y posibilidades.
-Hiperactividad.
-Incapacidad para relajarse o permanecer inactivo
-Extrema irritabilidad.
-Menor necesidad de descanso por las noches.
-Patrones de pensamiento especialmente rápidos y acelerados.
-Falta de buen juicio.
-Abuso de drogas,particularmente cocaína,alcohol y barbitúricos.
-Sentimientos desproporcionados y excesivos de euforia y bienestar.
-Patrones de comportamiento significativamente diferentes a los habituales .
-Habla rápida y en ocasiones de difícil comprensión.
-Incremento significativo en los niveles de energía y actividad.
-Incremento deseo sexual.
-Autoestima exagerada y grandiosidad.
-Verborreico o más hablador de lo habitual.
-Fuga de ideas o experiencia subjetiva de la aceleración del pensamiento.
-Distraibilidad extrema.
-Agitación psicomotora manifiesta.
-Implicación excesiva en actividades placenteras de riesgo.
-Pensamientos recurrentes sobre la muerte y/o intentos de suicidio
En los episodios denominados hipomaníacos,los síntomas son similares a los surgidos durante la fase maníaca,si bien presentan las siguientes diferencias clave:
-El episodio hipomaníaco no provoca un significativo deterioro en el normal funcionamiento del sujeto en su vida diaria.
-El episodio hipomaníaco no requiere hospitalización.
- El episodio hipomaníaco no incluye la posibilidad de episodios psicóticos como alucinaciones o delirios.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) define la hipomanía en los siguientes términos:
dijo:“Hipomanía es un grado menor de manía en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia pero a su vez no se acompañan de alucinaciones o ideas delirantes.Hay una exaltación leve y persistente del ánimo (durante al menos vaute;nimo (durante al menos varios días seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental.
También es frecuente que el individuo se vuelva más sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminución de la necesidad de sueño, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social.
En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la grosería pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufórica.Puede alterarse la capacidad de atención y concentración, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el interés por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos.”
El siguiente testimonio personal ilustra las diferencias en la realidad percibida por el propio sujeto con respecto al episodio maníaco típico anteriormente expuesto:
dijo:“Al principio,cuando me siento bien,es tremendo....las ideas se suceden con velocidad........toda la timidez desaparece,las palabras y los gestos adecuados de repente aparecen...la gente y las cosas poco interesantes se convierten en fascinantes....La sensualidad es incontrolable,el deseo por seducir y ser seducido es irresistible.....Tu mente se inunda con increíbles sentimientos de confianza,poder,bienestar,omnipotencia,euforia...te sientes con capacidad para hacer cualquier cosa...pero...de algún modo......todo esto comienza a cambiar.”
dijo:En los episodios depresivos típicos,por lo general, el enfermo que las padece sufre un estado de ánimo entristecido y desesperanzado,una sensación de inadecuación y aislamiento profundo junto a una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad y de la energía que provoca una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.
Un testimonio en primera persona sobre el estado de ánimo característico de esta fase ayuda a tener una imagen más ajustada del proceso por el que atraviesa el paciente:
dijo:“Me siento completamente incapaz de hacer cualquier cosa bien.....parece como si mi mente se hubiera ralentizado y sobrecargado hasta unos extremos que la hacen prácticamente inútil...me snte inútil...me siento atrapado por la desesperación y el pesimismo.....los demás me dicen ‘Es sólo algo temporal,pasará y te pondrás bien!”...pero desde luego no tiene ni idea de cómo me siento en realidad......ni siquiera puedo moverme,sentir o pensar y no hay nada que me importe.”
A continuación se presentan algunos de los síntomas más característicos de esta fase depresiva:
dijo:
-Intensos sentimientos de tristeza y abatimiento.
-Autopercepción de inutilidad y poca valía.
-Pérdida de interés por las actividades preferidas por la persona.
-Incapacidad de experimentar sensaciones/emociones positivas.
-Disminución de la líbido/deseo sexual.
-Sentimientos de pesimismo y desesperanza.
-Pérdida de la reactividad emocional a los acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras.
-Cambios significativos en los patrones de sueño,bien por un descenso o un aumento significativo,sin justificación aparente
-Irritabilidad mayor de la habitual.
-Dolor u otras sensaciones corporales negativas no atribuibles a algún trastorno físico.
-Empeoramiento matutino del estado de ánimo depresivo.
-Cambios en los hábitos de alimentación,bien por un aumento o un descenso significativo.
-Dificultades manifiestas de concentración,memoria y en los procesos de toma de decisiones.
-Resentimiento y frustración injustificada.
-Sensaciones de cansancio y agotamiento físico.
-Perspectiva sombría del futuro.
-Sentimientos de inferioridad e inadecuación.
-Descenso significativo de los niveles dicativo de los niveles de energía y vitalidad.
-Pérdida de autoconfianza y autoestima.
-Sentimiento de vacio interior y culpabilidad.
-Ideación suicida recurrente y/o intentos de suicido.
Es importante destacar que en algunas ocasiones los episodios depresivos o maníacos pueden ir acompañados por síntomas de carácter psicótico como por ejemplo:
-Alucinaciones.Escuchar,ver o de alguna manera ‘percibir’ la presencia de determinados estímulos que no se hallan presentes.
-Ideas delirantes.Falsas creencias personales no susceptibles a la razón o a evidencia contradictoria y que no se derivan de condicionantes culturales.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10),sobre este respecto afirma lo siguiente:
dijo:“El grado de aumento de la estimación de sí mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes así como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecución. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misión especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje.
La excitación y la actividad física intensas y mantenidas pueden dar lugar a agresiones o violencias.
El descuido de la alimentación, de la ingesta de líquidos y de la higiene personal pueden dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratación y abandono.”
Quizás los episodios más incapacitantes,desconcertantes e incómodos para el individuo son aquellos que involucran síntomas característicos de la depresión y del episodio maníaco y que se pueden presentar durante el mismo día.Son los denominados episodios mixtos.El paciente se encuentra excitado y ansioso pero al mismo tiempo también se siente irritable y deprimido en lugar de sentirse ‘en la cima del mundo’.Síntomas de manía y depresión están presentes de forma simultánea.
De cara al diagnóstico de un episodio mixto,el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) ofrece los siguientes criterios básicos:
dijo:“A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor -excepto en la duración- casi cada día durante al menos un período de una semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia -p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento- ni a enfermedad médica -p. ej., hipertiroidismo-.”
Los episodios mixtos,en la realidad son más comunes de lo que se creía inicialmente,particularmente entre la gente más joven,siendo observados tasas de ocurrencia que oscilan entre un 5-70% según diversos estudios (McElroy y cols., 1992).Los episodios mixtos,donde la depresión es dominante sobre la manía y la hipomanía está siendo especialmente reconocida e investigada en la actualidad,a diferencia de lo que ocurría en el pasado (Akiskal, 1996).
Nunca se insistirá lo suficiente en la necesidad urgente de un diagnóstico temprano y eficaz de una enfermedad,por definición compleja y de difícil tratamiento,y con potenciales consecuencias letales para el individuo.
Según un estudio reciente,el trastorno bipolar es,en la mayoría de ocasiones,no diagnosticado o diagnosticado erróneamente durante un período de tiempo que,como media,alcanza los 8 años.Los pacientes no suelen buscar ayuda profesional durante una media de más de 10 años desde la aparición de los primeros síntomas y cerca del 60% de los pacientes no son tratados correctamente o tratados de otras dolencias distintas de las causantes de sus problemas.La inmensa mayoría de los pacientes con trastorno bipolar experimentan múltiples períodos de recaídas (Keller y cols.,1993).
El diagnóstico temprano y acertado,junto con la elección y aplicación del tratamiento psicoterapéutico y farmacólogico más adecuado,son la única medida viable y con ciertas garantías de éxito,para evitar algunas de las posibles secuelas que arrastra esta enfermedad.
La siguiente cita,extraída de la obra de Goodwin y Jamison titulada ‘Manic Depressive illness’ ,ofrece una visión bastante ajustada a la realidad del potencial letal característico de este tipo de trasto este tipo de trastornos:
dijo:“Los pacientes con una enfermedad maníaco-depresiva tienen mayores probabilidades de suicidarse que los individuos afectados de cualquier otra enfermedad psiquiatrica o médica.
La tasa de mortalidad es superior a la provocada por la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares y por diversos tipos de cáncer.
Sin embargo,esta tasa de mortalidad es a menudo subestimada e ignorada,una tendencia que puede ser parcialmente atribuible a la creencia ampliamente difundida de que el suicidio es un acto que depende totalmente de la propia voluntad.”
-Goodwin and Jamison, Manic Depressive Illness, p. 227-
Las siguientes cifras,extraídas de estudios recientes al respecto,parecen corroborar la idea expresada anteriormente:
-Sobre un 1% de la población mundial se estima que padece este tipo de trastorno, abarcando desde sus formas más leves hasta las extremas. Estadísticamente hombres y mujeres estan igualmente representados.
-Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con trastorno bipolar tratan de quitarse la vida.Este porcentaje de intentos de suicidio es 30 veces superior al registrado entre la población general.
-El riesgo de suicidio es significativamente mayor en los estadios iniciales del trastorno,en comparación al desarrollo posterior de la enf desarrollo posterior de la enfermedad.
-La tasa de mortalidad entre los pacientes maníaco-depresivos no tratados adecuadamente es superior a la de la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares y a muchos tipos de cáncer.
-Estudios recientes efectuados entre los afectados por el trastornos bipolar indican la ocurrencia de,al menos,un episodio de intento de suicidio en un porcentaje que oscila entre el 25 y el 50% de los casos.
-1 de cada 5 personas afectadas por el trastorno maníaco-depresivo morirán por causa del suicidio.
-El porcentaje de éxito alcanzado en el tratamiento del trastorno maníaco-depresivo,en el alivio de los síntomas básicos,alcanza la cifra del 80%.
-Se estima que entre todas la personas que intentan suicidarse,2/3 de los mismos han experimentado as han experimentado algún tipo de episodio depresivo o maníaco-depresivo.
Es importante destacar que mas del 50% de los pacientes con trastorno bipolar abusan del alcohol u otro tipo de sustancias durante su enfermedad.Existe una evidencia bien conocida de la relación entre el consumo,por ejemplo,de cocaína y la presencia de un trastorno bipolar subyacente.El alcohol y el abuso de sustancias son a menudo circunstancias enmascaradoras de esta realidad y que añaden,si cabe,mayor complejidad al problema (Akiskal,1996).
Por otra parte,entre las consecuencias negativas derivadas de la enfermedad se encuentran aquellas más directamente relacionadas con la vida familiar y social del individuo.El trastorno bipolar añade una cantidad impresionante,a menudo insoportable,de tensión y exigencia en la relaciones interpersonales.Se calcula,de acuerdo con el reciente estudio de la NDMDA,que entre el 57% y el 73% de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar estan divorciados o han pasado por crisis de pareja significativas (Lish y cols.,1994).
Destacar un último aspecto con respecto a las consecuencias que se derivan de un trastorno maníaco depresivo cuando no es convenientemente diagnosticado y tratado.El trastorno bipolar puede ser a menudo enmascarado por otros trastornos psiquiátricos como los trastornos de conducta,la hiperactividad ,el abuso de alcohol,drogas y otras sustancias,síntomas psicóticos,rasgos obsesivos,ataques de pánico, personalidad borderline o trastorno por estrés post-traumático.Condiciones que añaden dificultad en el diagnostico diferencial del mismo y en el posterior diseño de las estrategias de intervención más adecuadas en cada caso (Regier y cols.,1990).
Sin negar la evidente complejidad en el tratamiento de este tipo de trastornos,no me gustaría terminar este artículo sin ofrecer,al menos,un mensaje de esperanza para este tipo de pacientes.La mayor parte de las personas que sufren un trastorno bipolar,incluso en sus manifestaciones más extremas,son susceptibles de lograr sustanciales y significativas mejoras en la estabilización de sus estados de ánimo y en los síntomas derivados,siempre y cuando sean diagnosticados de manera adecuada y reciban el tratamiento profesional especializado.
Las investigaciones más recientes sugieren la combinación de estrategias de carácter psicofarmacólogico (administración de litio junto a algunas drogas antipsicóticas,anticonvulsivas y ansiolíticas) y psicosocial (psicoterapia cognitivo-conductual,psicoeducación y terapia familiar/pareja complementaria),mantenidas durante períodos prolongados de tiempo por el especial carácter recurrente de la enfermedad,como la estrategia terapéutica más eficaz y con mayores probabilidades de éxito para lograr la recuperación del paciente aquejado por el trastorno maníaco-depresivo o trastorno bipolar (Huxley y cols.,2000 ; Sachs y cols.,2000 ; Sachs y Thase,2000).
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